医院医嘱制度.docx

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医院医嘱制度

文档序号：

XXYY-ZWK-001

文档编号：

ZWK-20XX-001

XXX医院

医嘱制度

编制科室：

知丁

日期：

年月日

医嘱制度

1.目的

对医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。

2.范围

医务人员下达、审核及执行医嘱时。

3.定义

无

4.内容

4.1人员资质：

医嘱必须由经医务科批准。

获得本院处方权的执业医生在其授权范围内下达，禁止应用他人的权限开具医嘱。

4.2医嘱分类：

医嘱分为长期医嘱、临时医嘱和口头医嘱。

4.2.1长期医嘱

4.2.1.1定义：

长期医嘱是有效期大于24小时，医生开出停用医嘱后才失效。

4.2.1.2内容：

包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病危病重、饮食、陪护人员、药物使用、隔离等。

4.2.1.3取消长期备用医嘱（PRN）。

4.2.2临时医嘱

4.2.2.1定义：

临时医嘱是只执行一次的医嘱，24小时以内有效。

4.2.2.2药物临时医嘱分类：

分为Once、ST医嘱、补药、S（术前、术中）医嘱。

4.2.2.2.1Once医嘱指非紧急用药，24小时内执行的医嘱。

4.2.2.2.2ST医嘱指的是患者需要紧急用药，在30分钟内执行的医嘱。

4.2.3口头医嘱及电话医嘱

4.2.3.1口头医嘱：

只有在抢救、手术等紧急情况下，医师、麻醉师可以下达口头医嘱，其他情况不允许使用口头医嘱。

4.2.3.2任何情况下不准执行电话医嘱。

4.3医嘱下达：

4.3.1下达时限：

4.3.1.1新入院患者、转入患者：

医嘱应在患者到达病房后2小时内下达。

4.3.1.2急危重症患者：

在半小时内下达。

4.3.1.3术后患者：

应立即停止术前医嘱，重开术后医嘱。

4.3.1.4住院患者：

4.3.1.4.1查房医嘱：

每天例行查房的医嘱要求在11:

00以前开出，如病情变化时可以随时开出医嘱。

4.3.1.4.2手术医嘱：

择期手术术前1天11:

00前下达手术医嘱；急诊手术医嘱随时下达。

4.3.1.5出院患者：

患者出院前一天12:

00前开具“明日出院”及出院带药医嘱（除自动出院外），17:

00前停止所有长期药物医嘱。

4.3.2记录位置：

4.3.2.1长期医嘱及临时医嘱：

均要记录在病历中固定的记录单（如医嘱单、麻醉记录单）上，其中医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单。

4.3.2.2口头医嘱：

应临时计入口头医嘱记录本，然后补入病例相应的记录单中。

4.3.2.3门诊医嘱：

门诊患者的医嘱要记录在门诊病例中。

4.3.3书写要求：

4.3.3.1医嘱单是医疗诉讼中的重要证据，也是医疗护理过程中进行信息沟通的重要文件，任何人不准私自藏匿、销毁、涂改。

4.3.3.2医嘱必须书写完整、层次分明，内容清楚、格式规范。

一项医嘱内容较多，在一行内写不完整可以跨行，但同一行内只允许有一条医嘱。

4.3.3.3医师下达医嘱，应在病程记录中注明相应的临床适应症或理由。

4.3.3.4书写、执行和取消医嘱必须注明时间，时间使用24小时制，要具体到分钟。

同一时间下达的多项手写医嘱可仅在首尾项签名。

4.3.3.5新入院患者医嘱顺序：

4.3.3.5.1长期医嘱顺序：

护理常规、护理级别、病危或病重、饮食种类、诊疗项目、药物等。

4.3.3.5.2临时医嘱顺序：

血、尿、大便三大常规、肝功能等诊断性医嘱，然后再写用药、处置等治疗性医嘱。

临时医嘱必须注明执行时间。

4.3.3.6药物医嘱：

4.3.3.6.1内容：

应包括药物的通用名称、用量（液体药物应包括剂量及容量）、用法、速度。

4.3.3.6.2顺序：

一组静脉给药包含多种药物时，先写溶剂的药名，后按主次顺序排写药物名称，静脉输液超过一组应分组列出配方。

4.3.3.6.3速度：

4.3.3.6.3.1静脉滴注药物的一般输液速度默认为70滴/分钟（3.5mL/min），婴幼儿酌减为20-40滴/分。

其他滴速医师要注明每分钟的滴数或mL数。

4.3.3.6.3.2输液泵、微量泵、营养泵泵入的药物医嘱时，必须注明每分钟或每小时mL数，泵速调整时在医嘱嘱托中注明。

4.3.3.6.3.3静脉注射用药必须标注每分钟mL数。

4.3.3.6.3.4输血速度：

静脉注射起始速度宜慢。

具体可根据患者年龄、病情和输血耐受程度适当调整输注速度。

4.3.3.6.3.4.1红细胞输注：

前15分钟内每分钟20滴左右，15分钟后若无不良反应发生，且患者能耐受，可调整滴速为每分钟60滴左右（儿童为40滴）。

4.3.3.6.3.4.2血小板、血浆、冷沉淀输注：

前15分钟内50滴/分钟左右，15分钟后若无不良反应发生，且患者能耐受，则调整为75滴/分钟左右。

如果患者有循环超负荷风险，应调低输注速度至15滴/分钟左右。

4.3.3.6.3.4.31个单位的全血或成分血应在4小时内输完。

4.3.3.6.4应用时限：

有时限要求的药物医嘱，如时间依赖性抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药等药物必须按小时给药，如Q6h、Q8h、Q12h。

4.3.3.7病危病重医嘱：

病危病重患者的医嘱、护理级别应与病情相适应。

4.3.3.7.1病重医嘱：

患者已出现1个脏器功能异常，或者具有多个可能出现脏器功能异常的高危因素的患者（如高龄、3个以上不同器官疾病、多发外伤病情为明确及处理的等情况），需要较严密的生命体征监护和药物治疗时，应下达病重医嘱。

4.3.3.7.2病危医嘱：

患者已出现1个及以上的脏器功能衰竭，需要大力度的脏器支持治疗（如呼吸机辅助呼吸、主动脉球囊反搏、起搏器、大剂量升压药、紧急手术等），或者具有向两个以上脏器功能衰竭趋势发展的患者，随时可能出现心跳呼吸骤停时，应下达病危通知。

4.3.3.8呼吸机医嘱：

应用呼吸机的患者应在长期医嘱单中书写呼吸机辅助通气医嘱，注明呼吸模式、频率、吸呼比、潮气量或气道限压、呼吸末正压等参数。

如上述参数调整时，需停止目前呼吸机医嘱，再次书写详细呼吸机医嘱。

4.3.3.9血液净化医嘱：

血液净化患者需下达血液净化医嘱，包括治疗模式、血管通路、血流量、跨膜压、透析液等内容，记录于血液净化记录单中。

4.3.3.10约束具医嘱：

参见（保护性约束管理制度）。

4.3.3.11隔离医嘱：

对于需要采取特殊预防措施（空气传播隔离、飞沫传播隔离、接触传播隔离等）的患者，医师应开具隔离医嘱，符合取消隔离条件时开具停止隔离医嘱。

4.3.3.12“自理”药品医嘱：

自理药品按医院《住院患者自理药品管理办法》执行。

4.3.3.13“自备”药品医嘱：

纳入我院《基本用药供应目录》的药品不允许作为患者自备药品，自备药品按医院《住院患者自备药品管理办法》执行。

4.3.3.14临床人体试验药物医嘱：

应在医嘱中注明“试验用药”。

4.3.3.15皮试医嘱：

凡需做药物过敏试验的药物，应在临时医嘱单上书写药敏医嘱，护士执行医嘱后，在医嘱系统中录入结果，用“+”表示过敏，“—”表示不过敏，例如青霉素皮试阳性则表示为：

青霉素皮试（+）。

4.3.3.16紧急医嘱：

紧急医嘱包括急诊手术医嘱、检查检验医嘱、ST医嘱。

4.3.3.16.1医师下达的急诊检查、检验医嘱时，要在医嘱中注明“急查”。

4.3.3.16.2医师开出需紧急执行的医嘱（ST医嘱）时，必须向当班护士做特别交代。

4.3.3.16.3紧急医嘱要求在30分钟内执行。

4.3.3.17按体重或体表面积给药医嘱：

对于儿童应按体重给药，对于体弱的老年人以及肝功能、肾功能、心功能不全等特殊患者应结合病情评估及体重决定用药剂量。

对说明书中要求按照体表面积或体重给药的，如细胞毒性药品，应按照患者体表面积或体重给药。

4.4医嘱审核：

4.4.1医师审核：

医师下达医嘱时，先使用合理用药软件筛查，然后要进行审核，确认无错误、遗漏、重复，然后提交。

4.4.2护士审核：

应逐条核对无误后方可保存。

4.4.3药师审核：

医师接到医嘱后，由具备资质的药学人员进行再次审核。

4.4.3.1资质：

由经药剂科、医务科批准、获得本院调剂权且具有药师以上专业技术职务任职资格的人员可从事医嘱审核。

4.4.3.2审核：

药师对用药医嘱进行适宜性审核，适宜性审核同处方审核。

4.4.4如药师不能审核或不能及时审核时，适宜性审核，也可以由经过培训并有权限许可的相关人员审查，例如护士、麻醉医师，放疗医师等。

4.4.5重点审核：

对高警讯药品、特殊及限制级别抗生素医嘱实行重点审核，如有违反规定及时向临床医师通知，建议临床医师及时停药。

临床医师在收到通知时要及时报告上级医师，考虑停药或者向药学部说明理由。

没有停药又没有合理说明者应由药学部及时报告医务科。

4.4.6审核结果处理：

4.4.6.1错误医嘱：

对于审核中发现的明显违反诊疗常规的错误医嘱，药学人员、护士有责任及时通知医师进行更改医嘱。

错误要按医院的《异常事件管理制度》上报。

4.4.6.2疑问医嘱：

必须查清确认后方可执行。

4.5医嘱执行：

4.5.1执行环节：

4.5.1.1执行单打印：

医嘱审核、保存完毕，护士打印分类医嘱执行单，按医嘱执行单执行医嘱。

4.5.1.2医嘱执行顺序：

4.5.1.2.1长期医嘱：

按照药物每日使用次数由多到少的顺序使用，对于相同频次的医嘱按下达医嘱的顺序执行。

长期1日1次的医嘱原则上应安排在11:

00执行（特殊情况需注明执行时间）。

4.5.1.2.2口头医嘱：

护士在执行口头医嘱时在《口头医嘱记录本》中记录医嘱者姓名、医嘱内容并复读医嘱内容，经下达医嘱医师确认无误后执行，并记录执行时间、签名。

在抢救或手术结束后10分钟内下达口头医嘱的医师应在《口头医嘱记录本》上签名，并记录签名时间，抢救结束6小时内在临时医嘱单上补录医嘱，并注明“补下”及执行医嘱的时间。

在特别紧急缺人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到患者抢救时，可先口头复述一遍，医师确认后按要求执行口头医嘱，在抢救或手术结束后30分钟内补记医嘱内容。

4.5.1.2.3摆药：

4.5.1.2.3.1当日下达的长期医嘱在执行区间的当日执行，不在执行区间的次日执行（首次执行的时间为9:

00以前）。

4.5.1.2.3.2医嘱摆药顺序及执行时间应符合医嘱及药物性能要求。

4.5.1.3医嘱单打印：

长期医嘱单及临时医嘱单出院或转科前统一打印。

4.5.1.4医嘱签名：

除口头医嘱记录本需要手写签名外，其他医嘱签名统一为电子签名。

4.5.2执行要求：

4.5.1.2原则：

护士根据医师的医嘱对患者执行医师医嘱，护士不得擅自给患者进行处理。

但在抢救患者生命的情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理规范对患者进行紧急处置，并及时报告医师。

4.5.2.2无法执行医嘱：

因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时，如患者拒绝执行、患者离开医院等，护士要及时向主管医师报告，并在护理记录单中记录，必须要向接班护士交班。

医师要在病历中记录。

4.5.3特殊情况下医嘱程序。

4.5.3.1费用不足时医嘱管理：

4.5.3.1.1患者病情需要处理（危急重症抢救、危急值处理等），而电脑程序显示患者住院费不足且患者无法及时缴费时，可由医生向医院总值班请示后开通绿色通道。

4.5.3.1.2缴费：

科室应及时催缴费用。

4.5.3.2在网络瘫痪时，应按照医院网络瘫痪应急预案执行。

4.6医嘱取消、停止：

4.6.1未执行医嘱：

如果临时医嘱开出后发现需要更改，护士未执行的情况下，医师可在医嘱系统中选择“撤销”。

系统自动记录撤消者及时间，打印医嘱时打印电子签名和时间。

4.6.2已执行医嘱：

已经执行过的临时医嘱不能再取消，也不准自行销毁原有医嘱。

长期医嘱已生效，但没有执行需要取消则按照长期医嘱的停止进行操作。

4.6.3成组医嘱：

由两种以上的药物组成的一组医嘱，如果需要停止或取消其中一种药物时，则需要停止或取消整组，然后重新开出整组医嘱，不允许取消或停止其中的某一药物。

4.6.4长期医嘱停止时，应在电子医嘱系统中停止，并在医嘱中注明停止时间，要具体到分钟，然后自动生成医师、护士电子签名。

知丁