医院管理制度医院评审管理制度.docx

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医院管理制度医院评审管理制度

医院评审管理制度

●医院机构评审组织管理职责

●医院分级原则与分级标准

●医院设立基本标准和评审标准

医院评审工作流程

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医院机构评审组织管理职责

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ZZGL-02-001

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1-1

一、医疗机构评审的组织

卫生行政部门要按照《医疗机构管理条例》和《医疗机构评审委员会章程》的规定，组建一个具有代表性和权威性的从事医疗机构评审的专业性组织——医疗机构评审委员会，下设若干专业委员会（组），医院专业委员会（组）隶属于同级医疗机构评审委员会。

医疗机构委员会分为部、省（自治区、直辖市）、设区的市（地区）和县（区、市）四级。

医疗机构评审委员会下设办公室，负责评审的日常工作。

三级特等医院的评审由卫生部组织与领导，同级医疗机构评审委员会负责具体实施。

三级医院的评审由省级卫生行政部门组织与领导，同级医疗机构评审委员会负责具体实施。

二级医院评审的组织、领导与实施由省级卫生行政部门规定。

一级医院、卫生院的评审由县级卫生行政部门组织与领导，同级医疗机构评审委员会负责具体实施。

卫生行政部门认为必要时，可请下级、上级或辖区外的医疗机构评审委员会实施对辖区内特定医疗机构的评审工作。

上级卫生行政部门应对下级卫生行政部门的评审工作进行监督、检查指导。

二、医疗机构评审委员会的主要职责

1.接受卫生行政部门的委托对医院实施评审；

2.拟订评审计划，定期向同级卫生行政部门和上级医疗机构评审委员会汇报评审计划执行情况和工作情况；

3.指导下级医疗机构评审委员会的工作，开展人员培训活动；

4.组织医疗机构学习评审文件，使其掌握医疗机构评审办法和评审标准；

5.开展有关医疗机构管理、评审的专业咨询和技术指导。

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医院分级原则与分级标准

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ZZGL-02-002

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1-1

一、医院分级原则

为了优化配置并有效地利用卫生资源，按医院的功能、任务将其分为不同级别（设置医院的最低床位数为20张），建立和完善分级医疗体系，发挥医疗体系的整体功能。

二、医院分级标准

1.一级综合医院

一级综合医院是向一个社区（人口一般在10万以下）提供基本医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗机构。

依据当地《医疗机构设置规划》设置。

乡（镇）卫生院是直接向一定人口（一般在10万以下）的农村社区提供基本医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗机构；是我国农村实施初级卫生保健，实现人人享有卫生保健全球目标的基层卫生组织。

依据当地《医疗机构设置规划》设置。

乡（镇）卫生院按其功能和任务，可分为中心卫生院和一般卫生院。

2.二级综合医院

二级综合医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数10万左右）提供以医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的地区性医疗机构。

依据当地《医疗机构设置规划》设置。

3.三级综合医院

三级综合医院是向含有多个地区的区域（人口一般在100万以上）提供以高水平专科医院服务为主，兼顾预防、保健和康复服务并承担相应的高等医学院校教学和科研任务的区域性医疗机构；是省或全国的医疗、预防、教学和科研相结合的技术中心，是国家高层次的医疗机构。

依据当地《医疗机构设置规划》设置。

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医院设立基本标准和评审标准

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ZZGL-02-003

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5-1

一、基本标准

基本标准是对医院提出的最基本要求，凡医院开业，不论规模大小、水平高低都必须达到的最低标准。

基本标准内容共包括七项，即：

床位、科学设置、人员配备、房屋、设备、管理制度和医护操作规程以及注册资金。

（各级综合医院基本标准比较见附表1）。

二、评审标准

医院评审标准是评价医院水平、质量和划分医院等次的客观依据。

评审标准在第一个评审周期称之为分等标准。

评审标准内容

一、二、三级医院根据其功能、任务的不同，其评审标准也有所区别，各级医院评审标准内容如附表2所示。

三、判定标准

各级医院经过评审，按照医院评审标准确定为甲、乙、合格三等，三级医院增设特等，共三级十等。

1.依据《医疗机构评审办法》，医院、乡（镇）卫生院评审包括周期性评审和不定期重点检查。

（1）医院、乡（镇）卫生院评审结论判定标准实行千分制。

周期性评审分数占总分的85%，即850分；不定期重点检查分数占总分的15%，即150分。

（2）周期性评审的分数为千分制，其评审初步得分数应再乘以85%，即为周期性评审的最后得分数。

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医院设立基本标准和评审标准

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ZZGL-02-003

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5-2

2.依据医院、乡（镇）卫生院所得分数（周期性评审和不定期重点检查的总分）判定等次。

（1）甲等：

总分达到900分以上，且在周期性评审中，各一级指标（即医院功能与任务、科室设置、医院管理、医疗管理与技术水平……人员配备指标除外）得分达到该项指标分值的80%以上。

（2）乙等：

总分达到750分至899分。

（3）合格：

总分达到600分至749分。

（4）不合格：

总分在600分以下（不含600分）。

3.依据《医疗机构评审办法》的规定，评审所涉及的有关文件、文书、材料应当真实，严禁弄虚作假。

（1）如在评审过程中，有弄虚作假行为的应当取消本次评审资格。

（2）在评审中发现医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷，应对评审结论实行单项否决。

（3）违反血液管理有关规定，私自组织血源，采集血液、单采血浆用于临床，应对评审结论实行单项否决。

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医院设立基本标准和评审标准

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ZZGL-02-003

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5-3

附表1

各级综合医院基本标准比较

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医院设立基本标准和评审标准

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ZZGL-02-003

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5-4

附表2

综合医院评审标准及分值

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医院设立基本标准和评审标准

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ZZGL-02-003

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5-5

（续）

乡（镇）卫生院（中心卫生院和一般卫生院）评审标准项目有：

功能与任务占70分，科室设置占35分，人员配置占45分，卫生院管理占165分，医疗、预防保健管理与技术水平占510分，思想政治工作与医德医风建设占65分，各项统计指标（共29项）占110分。

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医院评审工作流程

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ZZGL-02-004

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4-1

一、周期与计划

1.医疗机构评审包括周期性评审和不定期重点检查。

医院评审周期为3年。

2.为确保医院评审工作秩序，医疗机构评审委员会应按年度制订评审计划，报同级卫生行政部门批准后实施。

评审计划主要包括：

（1）参加评审的医疗机构名册。

（2）对名册内各医疗机构评审时间的初步安排。

（3）名册内各医疗机构提交评审申请的时间和受理期限。

（4）年度评审重点和组织实施方案。

（5）卫生行政部门规定的其他内容。

3.评审委员会根据评审计划，在规定的期限内，将提交《医疗机构评审申请书》时间和预计评审时间通知被评审的医院。

二、申报与受理

1.申报

医院应当在规定的期限内，向相应的医疗机构评审委员会办公室提交《医疗机构评审申请书》，并报其主管卫生行政部门备案。

2.受理

（1）评审委员会受理《医疗机构评审申请书》及申报材料后，按照省级以上卫生行政部门规定的期限，向申请医院发放《受理通知书》，《受理通知书》应明确规定评审时间和日程安排。

（2）医院在收到《受理通知书》后可以在规定的期限内，向评审委员会（组）提出提前或推迟评审的书面申请，评审委员会（组）在接到该申请后，应在规定的期限内提出处理意见，报同级卫生行政部门作出决定，

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医院评审工作流程

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ZZGL-02-004

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4-2

并再次书面通知申请医院确定《医疗机构评审申请书》提交和评审时间。

规定的期限由省（自治区、直辖市）级以上的卫生行政部门确定。

（3）医疗机构评审委员会应指定下设的相应医院专业委员会（组）在规定的时间内完成评审。

（4）评审委员与被评审医院有利害关系，可能影响评审公正性的，应当回避。

医院也有权要求其回避。

评审委员的回避由评审委员会决定。

三、考查与结论

1.周期性评审以《医疗机构基本标准》和《综合医院评审标准》为依据，实施对申报材料的审核和对医院的现场检查考核。

2.现场检查考核采取听汇报、与管理人员讨论、现场考察、病案与文件检查、理论与技术操作考核、接待病人及群众来访、技术项目评估等方式。

评审所涉及的有关文件、文书、材料应当真实，严禁弄虚作假。

如在评审过程中有弄虚作假行为的应取消本次评审资格。

在评审中发现医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷，应对评审结论实行单项否决。

3.不定期重点检查是在同一评审周期内对评审医院进行有重点的日常抽查，其结果作为评审结论的一部分，其检查的分值应占评审总分的15%。

4.医院评审专业委员会（组）可下设若干个检查组，每项指标的评分由相应检查组成员商定，并报医院专业委员会（组）审定。

5.医院评审专业委员会（组）应在现场评审结束后，按照省级以上卫生部门规定的期限向医疗机构评审委员会办公室提交评审工作报告。

评审工作报告内容包括：

（1）评审工作概况；

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医院评审工作流程

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ZZGL-02-004

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4-3

（2）《医疗机构基本标准》的符合情况；

（3）医院评审标准各项指标的得分；

（4）被评审医院的总分；

（5）被评审医院存在的主要问题及改进意见；

（6）应当说明的其他问题；

（7）省级卫生行政部门规定的其他内容；

（8）医院评审专业委员会（组）主任签字。

6.医院评审专业委员会（组）提交的评审工作报告由医疗机构评审委员会讨论并签署意见，呈报相应的卫生行政部门审批。

7.医疗机构评审委员会认为必要时，可要求医院评审专业委员会对某些项目进行重新审议或评审。

具体程序由省级以上卫生行政部门规定。

8.评审工作有关的各种原始材料由医疗机构评审委员会存档，保存期至少4年。

9.卫生行政部门在收到医疗机构评审委员会评审工作报告后，应当在省级以上卫生行政部门规定的时间内作出评审结论，并书面通知评审委员会、有关的卫生行政部门和被评审的医院，同时报送上级卫生行政部门备案。

医疗机构评审委员会接到卫生行政部门的书面通知后，应报送上级医疗机构评审委员会备案。

10.被评审的医院对评审结论有异议的，可在接到评审结论后一个月内，向上一级卫生行政部门提出复核评审的书面申请，并提交有关材料和充分的理由。

受理复核评审的卫生行政部门可以委托适当的医疗机构评审委员会实施。

复核评审结论由受理的卫生行政部门作出，复核评审结论为最终结论。

11.卫生行政部门应对在评审中不符合《医疗机构基本标准》以及根据

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ZZGL-02-004

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4-4

《综合医院评审标准》评审不合格的医院提出限期整改意见，并在改正期限后进行重新评审。

12.上级卫生行政部门应对下级卫生行政部门的评审结论进行抽查复审。

如发现原结论与实际情况不符，上级卫生行政部门有权变更下级卫生行政部门的评审结论。

13.省级评审委员会根据三级甲等医院的申请，负责向卫生部评审委员会推荐具有国家级先进水平的三级甲等医院参加三级特等医院的评审，并同时报省级卫生行政部门。

14.医院评审的基本结论是“合格”与“不合格”。

一、二、三级医院均设甲、乙、合格，三级增设“特等”。

医院每个级别内的等次及评分标准已在医院评审标准描述。

15.在评审证书有效期间，如发现医疗机构在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷或经查实确在接受评审过程中弄虚作假，发证机关有权撤销原评审结论，并收回原证书和标识。

16.申请评审的医院，需缴纳一定的评审费，评审费用于医院评审活动的正常支出，评审委员会对医院的不定期重点检查不另行收费。