胫骨后外侧pilon骨折.ppt

胫骨后外侧pilon骨折.ppt

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胫骨pilon骨折手术治疗并发症的防治进展,高速纵向压力造成胫骨下关节面粉碎性骨折及胫骨远端粉碎性骨折，骨折片向四周爆裂，就是胫骨Pilon骨折，又称胫骨远端爆裂骨折,临床表现,由于纵向暴力，骨折片向四周爆裂，局部皮肤受到较大的张力，形成水疱，甚至皮肤破裂，骨片刺破皮肤而成为开放性骨折，并可伴有腓骨骨折，肢体短缩,胫骨pilon骨折的治疗原则,非手术治疗失败率高达50%。

如今的观点认为，除骨折无明显移位的型骨折外，对于、型骨折均应积极行手术治疗。

手术的具体步骤：

（1）腓骨的精确复位和内固定，恢复腓骨长度，从而增加胫骨远端松质骨固定后的稳定性；

（2）胫骨干骺端关节面解剖的重建，重点复位内踝、前外侧骨块和后唇骨块；（3）对骨折压缩区的骨缺损用自体或异体骨移植；（4）以解剖钢板重建胫骨远端骨连接，避免内翻畸形,胫骨pilon骨折的治疗原则,随着骨折治疗BO理念的发展，目前已形成胫骨pilon骨折手术治疗的“生物学原则”，即强调细致的软组织暴露、骨折块的有限剥离、间接复位技术、稳定固定后的早活动和晚负重等。

治疗目标可归纳为“3P”，即保护（preserve）骨和软组织活力、进行（per-form）关节面的解剖复位、提供（provide）满足踝关节早期活动的固定,胫骨pilon骨折的手术时机,手术时机对于预防胫骨pilon骨折的并发症发生十分重要。

正确掌握手术时机可以降低切开复位内固定术后软组织并发症的危险性。

手术时机不当可能导致医源性软组织损伤-皮肤窦道形成、切口边缘坏死、切口开裂、感染等并发症。

对闭合性胫骨pilon骨折伤后何时手术，目前有不同的看法，主要集中在是等待软组织肿胀消退后手术，还是急诊手术。

Watson等的研究表明，胫骨pilon骨折后，小腿远端局部软组织皮肤的氧供迅速减少，这个过程将持续6h-10d。

严重软组织损伤的胫骨pilon骨折，急诊立即切开复位内固定的诸多临床资料显示，术后软组织并发症的发生率很高，有些甚至高达100%，这与手术造成的软组织进一步损伤有关。

Wyrsch等报告76%的胫骨pilon骨折在伤后3-5d进行切开复位内固定，术后感染发生率为28%，伤口裂开发生率为33%，截肢率为16%。

因此，手术时机应根据患者软组织条件、受伤时间及患者全身情况综合考虑，软组织条件是否改善可从患肢肿胀的程度、皮肤“皱纹”征的出现及张力性水泡消退等症状进行判断。

一般认为，高能量胫骨pilon骨折的最终手术时机为伤后7-14d。

对于开放性胫骨pilon骨折，一般主张在全身状况许可的情况下争取在6-8h内进行急诊手术处理。

若不及时处理，皮肤将易发生张力性水泡、血供变差、抗感染能力下降，术后易并发伤口裂开、皮肤坏死和感染等并发症。

手术通常分阶段进行处理：

首先，进行彻底的清创，保证软组织情况不再进一步恶化；其次，在稳定软组织的前提下对腓骨骨折进行有效的内固定；再次，对胫骨pilon骨折进行有限内固定联合外固定支架，维持肢体的长度，防止软组织挛缩；最后，闭合伤口或负压封闭引流（vacuumsealingdrainage，VSD）覆盖伤口创面，待局部肿胀消退、软组织条件许可后期行胫骨pilon骨折切开复位内固定,胫骨pilon骨折手术治疗并发症的防治,早期的并发症包括切口闭合困难或裂开、皮肤坏死、浅表或深部感染等；晚期并发症主要为骨折畸形愈合、骨折延迟愈合或不愈合、关节僵硬和创伤性关节炎等。

切口闭合困难或裂开：

1.选择良好的手术时机2.腓骨外侧切口和胫前内侧切口两者间的距离7cm3.术中的轻柔操作4.选用体积小、薄且服贴的解剖板,皮肤坏死：

相关因素：

（1）手术时机选择不当；

（2）术中粗暴操作；（3）双切口联合使用时，切口之间的距离过短对策：

若出现局部皮肤坏死，应尽早清除坏死组织，尽早地进行皮瓣移植以覆盖创面，防止局部皮肤坏死情况的进一步加重和伤口感染的发生。

浅表或深部感染据统计，胫骨pilon骨折术后伤口感染率大约14%，远高于择期骨科手术1%的感染率.缩短手术时间、保护软组织、开放骨折彻底清创是避免感染的关键所在。

感染的发生与创伤导致的软组织和骨的损伤程度、手术时机及手术操作技巧等有关。

骨折畸形愈合：

骨折畸形愈合多由于骨折复位不佳、干骺端的骨缺损、内固定不牢固及早期不恰当的功能锻炼所致。

术中骨折的精确复位、充分的植骨、有效的内固定、早期正确的功能锻炼、避免过早地下地负重等可降低畸形愈合的发生率。

骨折延迟愈合或不愈合：

骨折愈合在于骨折端充分的血运，由于胫骨下段血运差，骨折延迟愈合或不愈合很常见。

高能量的胫骨pilon骨折，常伴有干骺端的骨缺损，且由于局部软组织条件差，血供破坏，晚期易发生骨折延迟愈合及不愈合。

手术中软组织剥离过多，骨折端之间的分离与不稳定也是造成骨折延迟愈合及不愈合的主要原因。

关节僵硬可继发于关节周围软组织的损伤，主要是因为关节固定时间过长造成的关节内纤维组织形成、肌肉收缩继瘢痕形成所致。

在可靠的内固定基础上，减少踝关节外固定的时间，加上术后早期的功能锻炼，能有效减少关节僵硬的发生率。

创伤性关节炎常继发于创伤所致关节软骨破坏或坏死、关节软骨下骨缺血性坏死、关节面不连续等，术后残留的关节面塌陷、对和不良、植骨不充分，以及关节固定时间过长也是重要的原因。

对于创伤性关节炎的发生，陈兴民等认为主要原因在于解剖未复位致使关节面对合不良，引起关节面软骨损伤.,小结胫骨pilon骨折的特征决定了临床治疗的困难性和特殊性。

高能量损伤及软组织受累是临床效果差和发生并发症的重要原因。

术前应根据每例患者的损伤情况制订个性化的治疗方案，通过充分的术前准备，严格选择恰当的手术时机和正确的骨折固定方式，术中精细操作，掌握手术技巧，才能达到满意的复位和可靠的固定，有效避免各种并发症，取得良好的治疗效果。