消化内科临床路径.docx
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消化内科临床路径
轻症急性胰腺炎临床路径
（2009年版）
一、轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为轻症急性胰腺炎（ICD-10：
K85.001/K85.101
/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会
编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦
大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天
津科学技术出版社）
1.临床表现：
急性、持续性腹痛（偶无腹痛）。
2.实验室检查：
血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍。
3.辅助检查：
影像学提示胰腺有或无形态学改变。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会
编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦
大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天
津科学技术出版社）
1.内科治疗：
（1）监护、禁食、胃肠减压；
（2）维持水电解质平衡、营养支持治疗；
（3）药物治疗:
抑酸治疗、抑制胰腺分泌药物、胰酶
抑制剂；无感染征象的患者不建议使用抗菌药物；必要时谨慎使用镇静和镇痛药物。
2.内镜治疗：
对于胆源性胰腺炎，有条件的医疗机构可
采用内镜治疗。
（四）标准住院日为7-10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：
K85.001/K85.101/K85.201
/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901轻症急性胰腺炎疾病编码。
2.排除急性重症胰腺炎及有严重并发症的患者（合并
心、肺、肾等脏器功能损害，合并胰腺脓肿、胰腺囊肿等）。
3.排除其他急腹症：
急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、胆
石症和急性胆囊炎、肠系膜血管栓塞、心绞痛或心肌梗死者。
4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要
特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；
（2）肝肾功能、甘油三酯、电解质、血糖、血淀粉酶、
脂肪酶、C-反应蛋白（CRP）、凝血功能；
（3）血气分析；
（4）心电图、腹部超声、腹部及胸部X线片。
2.根据患者病情可选择检查项目：
3.1）血型及RH因子，肿瘤标记物筛查（CA19-9、AFP、
CEA），自身免疫标志物测定（ANA、ENA、IgG）；
4.2）腹部CT、核磁共振胰胆管造影（MRC）P、内镜下逆
行性胰胆管造影（ERCP）、超声内镜（EUS）。
（七）选择用药。
1.抑酸药（质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂）。
2.生长抑素及其类似物。
3.抗菌药物：
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫
医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药
物的选择与使用时间。
（八）出院标准。
1.腹痛、腹胀缓解，开始进食。
2.血淀粉酶稳定下降，或进食后无明显升高。
（九）变异及原因分析。
1.患者由轻症急性胰腺炎转为重症急性胰腺炎，退出本
路径。
2.内镜治疗：
对于怀疑或已证实的急性胆源性胰腺炎，
在治疗中病情恶化者，可行胆管引流术或内镜下括约肌切开
术，转入相应路径。
3.血淀粉酶持续高水平，或进食后明显升高，CRP持续
高水平，导致住院时间延长。
二、轻症急性胰腺炎临床路径表单
适用对象：
第一诊断为轻症急性胰腺炎（ICD-10：
K85.001/K85.101/K85.201/K85.301
/K85.801/K85.802/K85.901）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日7-10天
时间
住院第1天
住院第2-3天
住院第4天
主要诊疗工作
□询问病史和体格检查
□完成病历书写
□观察患者腹部症状和体征
□明确急性胰腺炎的诊断
□与其他急腹症鉴别
□完善常规检查
□上级医师查房
□明确下一步诊疗计划
□观察患者腹部症状和体征
□完成上级医师查房记录
□观察患者腹部症状和体征
□上级医师查房及诊疗评估
□完成查房记录
□对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教
□注意患者排便情况
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□消化内科护理常规
□一级护理
□禁食
□生命体征监测
□记24小时液体出入量
□补液治疗
□抑酸治疗
□抑制胰腺分泌药物或胰酶抑制剂
□如有感染征象给予抗菌药物治疗
临时医嘱：
□血、尿、大便常规+隐血
□肝肾功能、甘油三酯、电解质、
血糖、CRP、血淀粉酶、脂肪酶、
凝血功能、血气分析
□心电图、腹部超声、胸腹部X片
□可选择检查：
血型及RH因子、肿
瘤标记物筛查、自身免疫标志物
测定，腹部CT、MRC、PERCP、EUS
长期医嘱：
□消化内科护理常规
□一级护理
□禁食
□记24小时液体出入量
□补液治疗
□抑酸治疗
□抑制胰腺分泌药物或
胰酶抑制剂
□如有感染征象给予抗
菌药物治疗
临时医嘱：
□根据病情复查：
血常
规、BUN、Cr、血钙、
血气分析、血淀粉酶、
脂肪酶
□若B超提示胰周积
液，且病情无缓解行
腹部增强CT扫描
长期医嘱：
□消化内科护理常规
□二级护理
□记24小时液体出入量
□禁食不禁水
□补液治疗
□抑酸治疗
□抑制胰腺分泌药物或
胰酶抑制剂
□急性胆源性胰腺炎给
予抗菌药物治疗
临时医嘱：
□根据病情变化及检查
异常结果复查
主要护理工作
□协助患者及家属办理入院手续
□进行入院宣教和健康宣教（疾病
相关知识）
□静脉抽血
□基本生活和心理护理
□记录24小时液体出入
量及排便次数
□静脉抽血
□基本生活和心理护理
□监督患者用药
□对患者进行饮食宣教
□静脉抽血
病情变异记录
□无□有，原因：
1．
2．
□无□有，原因：
1．
2．
□无□有，原因：
1．
2．
护士签名
医师签名
时间
住院第5-7天
住院第8-10天
（出院日）
主要诊疗工作
□观察患者腹部症状和体征，注意
患者排便情况
□上级医师查房及诊疗评估
□完成查房记录
□监测血淀粉酶下降至基本正常，
腹痛缓解可酌情给予清流食
□对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教
□观察进食后患者病情的变化
□观察患者腹部症状和体征，注意患者排便情况
□上级医师查房及诊疗评估，确定患者可以出院
□监测血淀粉酶下降至基本正常，腹痛缓解可酌
情给予清流食
□对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教
□观察进食后患者病情的变化
□完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明
书和病历首页的填写
□通知出院
□向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊
时间
□如患者不能出院，在病程记录中说明原因和继
续治疗的方案
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□消化内科护理常规
□二级护理
□记24小时液体出入量
□低脂低蛋白流质饮食
□酌情补液治疗
□抑酸治疗
□急性胆源性胰腺炎给予抗菌药
物治疗
临时医嘱：
□根据病情变化及检查异常结果
复查：
血淀粉酶、脂肪酶、电解
质
出院医嘱：
□出院带药（根据具体情况）
□门诊随诊
□一个月后复查腹部超声
主要护理工作
□基本生活和心理护理□监督患者用药□对患者进行饮食宣教□静脉抽血
□基本生活和心理护理□对患者进行饮食宣教□对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教□帮助患者办理出院手续、交费等事宜□饮食指导□出院指导
病情变异记录
□无□有，原因：
1．
2．
□无□有，原因：
1．
2．
护士签名
医师签名
溃疡性结肠炎（中度）临床路径
（2011年版）
一、溃疡性结肠炎（中度）临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为溃疡性结肠炎（UC）（ICD-10：
K51.-01），临
床严重程度为中度，临床病程为慢性复发型。
（二）诊断依据。
根据《对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见》（中
华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组）、《美国胃肠病协会
对于糖皮质激素、免疫调节剂和英夫利西单抗在炎症性肠病治疗中作用的报告》（Gastroenterology2006Mar;130（3）:
935–9）。
1.临床表现：
有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴
腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。
病程多在4–6周
以上。
可有关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现。
2.结肠镜检查：
病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性
分布，表现为：
（1）黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、易
脆、出血及脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状；
（2）病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；
（3）慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假
息肉及桥形黏膜等。
3.钡剂灌肠检查主要改变为：
（1）黏膜粗乱和/或颗粒样改变；
（2）肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充
盈缺损；
（3）肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。
4.黏膜病理学检查：
有活动期和缓解期的不同表现。
（1）活动期：
1）固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、
嗜酸性粒细胞浸润；
2）隐窝有急性炎细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性
粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固
有膜；
3）隐窝上皮增生，杯状细胞减少；
4）可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。
（2）缓解期：
1）中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少；
2）隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；
3）腺上皮与黏膜肌层间隙增宽；
4）潘氏细胞化生。
5.手术切除标本病理检查：
可见肉眼及组织学上溃疡性
结肠炎的上述特点。
在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结
核等感染性结肠炎及结肠克罗恩病、缺血性结肠炎、放射性
结肠炎等疾病的基础上，可按下列标准诊断：
（1）具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步
检查。
（2）具备1项同时，具备2或3项中之任何一项，可
拟诊为本病。
（3）如再加上4或5项中病理检查的特征性表现，可
以确诊。
（4）初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，
暂不诊断溃疡性结肠炎，须随访3–6个月，观察发作情况。
（5）结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎不能
与溃疡性结肠炎等同，应观察病情变化，认真寻找病因。
临床严重程度的判断：
（1）轻度：
腹泻＜4次/日，便血轻或无，无发热、脉
搏加快或贫血，血沉正常；
（2）中度：
介于轻度和重度之间；
（3）重度：
腹泻＞6次/日，伴明显粘液血便，体温＞
37.5℃，脉搏＞90次/min，血红蛋白＜100g/L，血沉＞
30mm/h。
（三）治疗方案的选择。
根据《对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见》（中
华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组）和《美国胃肠病协
会对于糖皮质激素、免疫调节剂和英夫利西单抗在炎症性肠病治疗中
作用的报告》（Gastroenterology2006Mar;130（3）:
935-9）。
中度溃疡性结肠炎活动期：
1.水杨酸类制剂：
可选用柳氮磺胺吡啶（SASP）制剂，
每日4g，分次口服；或用相当剂量的5-氨基水杨酸（5-ASA）
制剂。
对于直肠或直乙病变为主的患者，可局部给予上述药
物栓剂纳肛或灌肠治疗。
2.糖皮质激素：
对上述剂量水杨酸类制剂治疗反应不佳
者应予糖皮质激素，0.75–1mg/kg/天。
对于直肠或直乙病
变为主的患者，可局部给予糖皮质激素类药物灌肠治疗。
（四）标准住院日为17–18日。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：
K51.-01溃疡性结肠炎疾
病编码。
2.符合需要住院的指征：
临床严重程度为中度，即介于
轻度与重度之间。
轻度：
腹泻＜4次/日，便血轻或无，无发
热、脉搏加快或贫血，血沉正常；重度：
腹泻＞6次/日，伴
明显粘液血便，体温＞37.5℃，脉搏＞90次/min，血红蛋白
＜100g/L，血沉＞30mm/h。
3.临床病程符合慢性复发型。
4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要
特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以
进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；
（2）粪便培养、粪便找寄生虫；
（3）肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查（乙
肝五项、HCV抗体、HIV抗体、血型）、血沉、C反应蛋白;
（4）胸片、心电图、立位腹平片、腹部B超；
（5）结肠镜检查并活检。
2.不愿接受结肠镜检查或存在结肠镜检查禁忌症的患
者，可选择结肠气钡双重造影检查。
3.根据患者情况可选择的检查项目：
（1）粪便找阿米巴，粪便难辨梭菌毒素检测；
（2）粪便找结核菌、粪便找霉菌；
（3）自身免疫系统疾病筛查（ANA、ANCA、ASCA）；
（4）病毒检测（如CMV、EB、TORCH等）；
（5）肿瘤标志物；
（6）胃镜、小肠镜或小肠造影检查（必要时）。
（七）治疗方案与药物选择。
1.水杨酸制剂：
（1）柳氮磺胺吡啶（SASP）：
4g/日，分4次服用。
对
磺胺类药物过敏者禁用，可选择5–ASA类药物。
（2）5–氨基水杨酸类药物（5–ASA）：
3–4g/日，分3
–4次服用。
2.糖皮质激素：
根据结肠镜检查病变范围不同，可采用
不同的剂型。
（1）直肠型、直乙型：
可给予糖皮质激素保留灌肠。
通
常用氢化可的松琥珀酸钠50–100mg，保留灌肠，1–2次/日。
（2）左半结肠、广泛型、全结肠型：
对水杨酸类药物
反应不好时，可予糖皮质激素，强的松0.75–1mg/kg/日，
口服。
注意观察皮质激素的副作用并对症处理；防治脏器功
能损伤，包括抑酸、补钙等。
3.抗生素（根据病情，不能除外感染时使用）。
4.肠道益生菌制剂。
5.促肠粘膜修复药物。
（八）出院标准。
少渣饮食情况下，便次、便血情况较入院有较好改善，
体温基本正常。
（九）变异及原因分析。
经糖皮质激素治疗1周后，如症状无明显改善，便血无
减少或发热者则需退出该路径。
适用对象：
第一诊断为溃疡性结肠炎（ICD-10：
K51.-01）中度慢性复发型
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
17–18日
日期
住院第1天
住院第2天
主要诊疗工作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□开化验单
□初步拟定诊断
□对症支持治疗
□上级医师查房
□完成入院常规检查
□观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况
□继续对症支持治疗
□申请必要的相关科室会诊
□完成上级医师查房记录等病历书写
□向患者及家属交待病情及其注意事项
重点医嘱
长期医嘱：
□内科护理常规
□一/二级护理
□少渣饮食
□记大便次数及便量
□维持原治疗方案/酌情调整
□其他医嘱
临时医嘱：
□血常规、尿常规、大便常规＋潜血
□粪便培养、粪便找寄生虫、粪便找阿
米巴、粪便找结核菌、粪找真菌
□肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋
白、凝血功能、血型、乙肝五项、HCV
抗体、HIV抗体
□ANCA、ASCA（有条件）
□粪便难辨梭菌毒素（有条件）
□胸片、心电图、立位腹平片、腹部B超
□其他医嘱
长期医嘱：
□患者既往基础用药
□发热患者不能除外感染时给予口服或静脉
抗生素治疗
□肠道益生菌制剂
□其他医嘱
临时医嘱：
□大便常规＋潜血
□粪便培养、粪便找寄生虫
□其他医嘱
主要护理工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□宣教
□观察患者病情变化
□监测患者生命体征
□教会患者准确记录出入量
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士签名
医师签名
日期
住院第3–4天
住院第5–7天
主要诊疗工作
□上级医师查房
□观察体温、大便次数、量、性状、饮
食情况
□继续对症支持治疗
□完成必要的相关科室会诊
□完成病程记录
□向患者及家属签署结肠镜检查同意书
□上级医师查房
□观察肠道清洁情况
□继续对症支持治疗
□完成结肠镜检查
□完成结肠镜检查当日病程纪录
□观察患者结肠镜检查后体温、症状、大便次数、
性状和腹部体征
重点医嘱
长期医嘱：
□患者既往基础用药□抗生素治疗□肠道益生菌制剂□其他医嘱临时医嘱：
□大便常规＋潜血□粪便培养、粪便找寄生虫□对症支持□便次无增多者，拟次日结肠镜检查□肠道准备□其他医嘱
长期医嘱：
□患者既往基础用药
□抗生素治疗
□肠道益生菌制剂
□其他医嘱临时医嘱：
□对症支持
□结肠镜检查
□其他医嘱
主要护理工作
□观察患者病情变化□观察患者肠道准备情况□做好结肠镜检查前的宣教□告知患者清洁肠道的重要性
□观察患者病情变化
□观察患者结肠镜检查后症状、大便次数、便量
和性状
□注意监测结肠镜检查后的生命体征
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士签名
医师签名
日期
住院第8–9天
住院第10–16天
主要诊疗工作
□上级医师查房
□观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况
□根据临床、实验室检查结果、结肠镜结果和既往资料，进行鉴别诊断和确定诊断
□根据其他检查结果判断是否合并其他疾病
□注意观察药物治疗的副作用，并对症处理
□完成病程记录
□上级医师查房
□观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况
□根据临床、实验室检查结果判断治疗效果
□注意观察药物治疗的副作用，并对症处理
□完成病程记录
重点医嘱
长期医嘱（结肠镜检查后酌情调整治疗）：
□直肠型、直乙型：
◆柳氮磺胺吡啶1gQid或美沙拉嗪1g
Qid口服
◆柳氮磺胺吡啶栓剂0.5g置肛或美沙
拉嗪灌肠液4g，灌肠，分1–2次/日；
或氢化可的松琥珀酸钠50–100mg，
灌肠，1–2次/日
□左半结肠型、广泛型、全结肠型：
◆柳氮磺胺吡啶1gQid或美沙拉嗪1g
Qid口服
◆既往服用水杨酸类药物效果不佳者，
加用强的松0.75–1.0mg/kg/d
□抗生素治疗
□肠道益生菌制剂
□其他医嘱
临时医嘱：
□复查血常规、尿常规
□复查大便常规＋潜血
□对症支持
□其他医嘱
长期医嘱：
□直肠型、直乙型：
◆柳氮磺胺吡啶1gQid或美沙拉嗪1gQid
口服
◆柳氮磺胺吡啶栓剂0.5g置肛或美沙拉嗪
灌肠液4g，灌肠，分1–2次/日；或氢
化可的松琥珀酸钠50–100mg，灌肠，1
–2次/日
□左半结肠型、广泛型、全结肠型：
◆柳氮磺胺吡啶1gQid或美沙拉嗪1gQid
◆既往服用水杨酸类药物效果不佳者，加用
强的松0.75–1.0mg/kg/d
□停用抗生素治疗
□肠道益生菌制剂
□其他医嘱
临时医嘱：
□复查血常规、肝肾功能、ESR、CRP
□复查大便常规＋潜血
□对症支持
□其他医嘱
主要护理工作
□观察患者病情变化
□向患者讲解有关口服用药的注意事项
□观察患者病情变化
□向患者讲解有关口服用药的注意事项
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师签名
日期
住院第17–18天
（出院日）
主
□上级医师查房，进行评估，确定有无并发症情况，明确是否出院
要
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等
诊
□向患者交代出院后的注意事项，如：
饮食、药物用量与用法、返院复诊的时间、地点，
疗
发生紧急情况时的处理等
工
作
出院医嘱：
□出院带药
□定期门诊随访
重
□监测血常规、大便常规＋潜血、肝肾功能、尿常规
点
医
嘱
主要
□指导患者办理出院手续
护理
□做好出院后的用药及生活指导
工作
病情
□无□有，原因：
变异
1.
记录
2.
护士
签名
医师
签名
十二指肠溃疡出血临床路径
（2011年版）
一、十二指肠溃疡出血临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为十二指肠溃疡出血（ICD-10：
K26.001/K26.
401）。
（二）诊断依据。
根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗
共识意见（AnnInternMed,2010,152
（2）:
101-113.胃肠病
学杂志译文，2010，15（6）：
348–52）、急性非静脉曲张性
上消化道出血诊治指南（草案）（2009年杭州）（《中华消化
内镜杂志》2009,26（9）：
449–52）。
1.慢性、周期性、规律性上腹疼痛。
2.有呕血和/或黑便。
3.胃镜检查确诊为十二指肠溃疡出血且仅需药物治疗者。
（三）治疗方案的选择。
根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗
共识意见（AnnInternMed,2010,152
（2）:
101–113.胃肠病
学杂志译文，2010，15（6）：
348-52）、急性非静脉曲张性
上消化道出血诊治指南（草案）（2009年杭州）（《中华消化
内镜杂志》2009,26（9）：
449–52）。
1.维持生命体征平稳。
2.选择各种止血药物及抗溃疡药物治疗。
3.本临床路径治疗方案不包括内镜止血、介入或手术止血等治疗措施。
（四）标准住院日为7–8天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：
K26.001/K26.401十二
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