三级中医医院评审标准实施细则.docx

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三级中医医院评审标准实施细则

三级中医医院评审标准实施细则

二级中医医院评审标准实施细则（2018年版）总体说明：

一、原则上本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医医院，民营中医医院参照执行。

二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。

三、经省级中医药主管部门审核同意，其他医疗机构能满足相关服务需求，未开展手术服务的城市中心区的二级中医医院可不查综合服务功能部分的“手术治疗管理”和“麻醉治疗管理”，其他二级中医医院为必查。

得分按照1000分相应进行折算。

四、对于医院不存在相应情况的个别指标，指标得分在对应部分进行折算。

如医院无毒性中药饮片和按麻醉药品管理的中药饮片，则指标5.3.4的“2分”扣除，第五章“中药药事管理”部分总分为78分，最后得分再按照80分进行折算。

五、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。

六、二级医院只设有党支部的，第三部分党的建设中第一章加强党的领导按照承担的责任进行检查。

第一部分中医药服务功能（600分）第一章发挥中医药特色优势的措施（30分）评审指标评审方法评审细则分值1.1医院坚持以中医为主的发展方向.明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。

（5分）1.1.1医院坚持以中医为主的发展方向，依据医院功能与任务，确定医院发展战略。

查阅相关资料，实地考查。

医院未确定发展战略，不得分；

医院发展战略不清晰或未体现以中医为主的发展方向，扣1分。

21.1.2医院有重在提高中医临床疗效的中长期发展规划，并落实到位。

查阅相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。

医院未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中医为主方向，不得分；

规划未落实，每项扣1.5分；

部分落实，酌情扣分（最少扣0.5分）；

未提供相应有效证据的原始资料，每项扣1分。

31.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。

（10分）1.2.1医院落实政府扶持中医药发展的保障政策；

执行医保、物价对中医药的倾斜政策；

中医财政经费专款专用，落实到位。

查阅评审周期相关资料，并实地考查。

未落实，每发现一处扣0.5分。

1１1.2.2医院建立新形势下符合中医学术规律、有利于发挥中医特色优势、方便群众就医的中医诊疗模式，提高中医临床疗效和中医医院服务水平，更好地满足人民群众对中医药服务的需求。

不符合，不得分。

1１1.2.3医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。

医院未制定年度工作计划，或工作计划中无具体措施，不得分；

工作计划未落实，扣1分；

未提供工作记录、相关会议记录等实施过程的原始资料，扣1分。

221.2.4有发展中医重点专（学）科和加强中医药人才培养的具体措施及明确的资金投入。

查阅评审周期相关资料，抽查3项措施落实情况。

无具体措施，每项扣1分；

无资金投入，每项扣1分；

措施未落实，每项扣1分；

部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.2分）。

221.2.5医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。

查阅评审周期相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。

未定期开展调研分析，或无针对性措施，不得分；

每少一次调研分析，扣0.5分；

措施未落实，每项扣1分；

部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。

221.2.6医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。

查阅评审周期相关资料，访谈相关人员2名。

未定期进行考核、分析，不得分；

分析不具体，扣1分；

结果未应用，或无改进效果，扣0.5分；

人员不知晓，每人扣0.2分。

221.3医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。

（8分）1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励及考核制度。

查阅相关资料，并访谈有关人员3名。

未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励及考核制度，不得分；

制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣1分；

已制定，未实施，扣1分；

部分实施，扣0.5分；

人员不知晓，每人扣0.3分。

22★1.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。

查阅评审周期相关资料，随机抽查科室人员3名。

科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，不得分；

指标不具体，或未实施，扣3分；

部分实施，扣1分；

人员不知晓，每人扣0.3分。

441.3.3医院实行绩效工资管理，将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。

查阅评审周期相关资料，随机抽查2个科室3个月绩效分配明细，并访谈相关人员3名。

未实行绩效工资管理，不得分；

考核结果未体现在科室分配方案中，每个科扣1分；

部分体现，每个科室扣0.5分；

人员不知晓，每人扣0.2分。

221.4积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

（7分）1.4.1将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。

查阅评审周期的相关资料。

未纳入院长目标责任制，扣1分；

未纳入医院年度工作计划，扣1分；

无确定的对口支援单位，扣1分；

无鼓励措施，扣0.5分；

措施未落实，扣0.5分。

121.4.2承担政府培养基层医疗卫生机构卫生技术人员的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

查阅评审周期相关资料。

未承担政府指令性任务，或无相关制度、培训方案，或无具体措施，不得分；

方案不具体，或保障措施未落实，每项扣0.5分；

缺少有效证据的原始资料，扣0.5分。

221.4.3医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构中医药业务指导。

查阅相关资料，访谈基层部门负责人。

无专门部门或专人负责，扣0.5分；

相关人员不熟悉基层指导工作，扣0.5分。

211.4.4开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。

查阅评审周期相关资料，并访谈有关人员。

未开展中医对口支援工作，不得分；

未开展中医适宜技术推广工作，扣1分；

未开展人员交流工作，扣1分；

工作不到位，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。

22第二章队伍建设（85分）评价指标评价方法评分细则分值2.1中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。

（45分）★2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。

查阅评审周期人事档案及相关证明材料。

每低于标准1个百分点，扣0.5分。

72.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。

查阅评审周期人事档案及相关证明材料。

中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，但招聘非中医类别执业医师，不得分；

不能提供招聘人员明细，扣1分。

32.1.3中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。

查阅评审周期人事档案及相关证明材料。

每低于标准1个百分点，扣1分。

52.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。

每低于标准1个百分点，扣1分。

52.1.5每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例≥60%，同时应符合《科室建设与管理指南》的相关要求。

不符合要求，每个科室扣1分。

72.1.6院级领导中中医药专业技术人员的比例≥60%。

每低于标准10个百分点，扣1分。

22.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。

院长应经过省级以上中医药政策和管理知识的系统培训。

科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。

查阅评审周期人事档案及相关培训证明材料。

院长不符合要求，扣2分；

其他每人不不符合要求，扣1分；

部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。

42.1.8医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例≥60%。

查阅评审周期人事档案及相关证明材料。

每低于标准5个百分点，扣1分。

42.1.9临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例≥60%。

每低于标准1个百分点，扣1分。

42.1.10临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。

临床科室科主任应符合《临床科室建设与管理指南》的相关要求。

临床科室负责人不符合要求，每个科室扣1分；

科主任不符合《临床科室建设与管理指南》要求，每个科室扣1分。

42.2制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。

（15分）2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。

查阅相关资料，并抽查1项措施的落实情况。

无人员队伍建设规划，或医院中长期规划中无相关内容，不得分；

措施未落实；

或效果不显著（如无省级、区级名中医，或专（学）科带头人在行业内影响力不够，或专（学）科带头人、中青年专（学）科骨干等各级人才队伍梯队结构不合理现象未得到改善等），扣2分；

部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。

32.2.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实。

查阅评审周期工作计划，并抽查1项措施的落实情况。

年度工作计划中无相关措施，不得分；

措施未落实，扣2分；

部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）；

未提供相关会议记录、工作记录、总结等有效的原始资料，扣2分。

52.2.3医院有重点专（学）科带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。

查阅相关资料，并访谈相关人员2名。

无选拔与激励机制，不得分；

无项目管理、经费管理、日常管理等管理措施，扣2分；

未提供相关会议记录、工作记录、总结等有效的原始资料，扣1分。

32.2.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。

查阅评审周期相关资料，并抽查1项具体措施的落实情况。

未制定师承教育计划和具体措施，不得分；

未开展师承管理，扣3分；

计划或措施未落实，每项扣2分；

无相关督导检查记录、总结等有效原始资料等，扣2分；

部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。

42.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。

（25分）2.3.1根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。

查阅评审周期相关资料，随机抽查3名医师考核资料。

未定期考核，不得分；

无负责部门，扣3分；

定期考核工作方案未落实，扣2分；

职业道德考核、工作业绩考核中无中医药相关要求，每项扣1分；

业务水平测评不以中医内容为主，扣2分；

考核资料不符合，每人扣1分。

42.3.2支持本单位符合条件人员参加中医住院医师规范化培训。

查阅评审周期相关资料，并抽查2名医师的培训档案。

未支持本单位人员参加中医住院医师规范化培训，不得分；

有政策，执行不到位，每人扣1分。

32.3.3开展中医药专业技术人员的中医基础理论、基本知识与基本技能培训，对本科常见病、多发病中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。

未开展培训，不得分；

未提供培训原始资料，扣2分；

考核人员未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每人每项扣1分。

42.3.4中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。

查阅评审周期相关资料，随机抽查1个项目和3个科室人员继续教育达标情况。

中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例每低于标准5个百分点，每个科室扣0.5分。

42.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核，临床科室非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训考核比例达到100%。

查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师3人。

未开展培训，不得分；

未考核，扣4分；

考核比例不达标，每低于5个百分点扣1分；

现场考核不符合要求，每人扣1.5分；

部分符合，酌情扣分（每人每项最少扣0.5分）。

52.3.6建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。

抽查2名中医药专业技术人员的个人技术考评档案。

未建立个人技术考评档案，或考评无中医药内容，每人扣2分。

5第三章临床科室建设（165分）评价指标评价方法评分细则分值3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。

（8分）3.1.1临床科室至少有内科、外科等5个以上一级临床科室；

医技科室≥3个（药剂科、医学检验科、医学影像科）。

查阅相关资料，并实地考查。

每少1个科室，不得分。

3★3.1.2医院和临床科室命名符合中医药管理局《关于规范中医医院与临床科室名称的通知》（国中医药发〔2008〕12号）等有关规定，科室名称不得有中医、西医、中西医结合字样。

治未病科原则上以“治未病科”（“治未病中心”）作为科室名称（由于历史沿革产生的“中医预防保健科”命名可保留；

因整合健康管理资源产生的“健康管理中心（治未病）”等命名可采用），不得以“国医堂”、“名医工作室”、“保健中心”、“体检部”、“预防保健科”作为治未病科名称。

查阅相关资料，并实地考查。

医院或科室名称不规范，不得分；

科室组织框架图、医疗信息报表与实际不符合，酌情扣分（每个科室至少扣1分）。

53.2.按照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。

（10分）3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。

实地考查。

门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣1分；

部分符合，每个区域扣0.5分。

23.2.2人员结构合理，科室负责人、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。

查阅评审周期内人事档案。

人员结构不合理，扣1分；

不符合要求，每人扣1分。

23.2.3按照相关要求加强科室医疗服务能力建设，开展现代技术和中医医疗技术。

查阅相关资料，并实地考查。

开展技术不符合要求，每少1项扣0.5分。

43.2.4三级医师的专科继续教育达到相关要求。

查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。

未按要求开展继续教育，每人扣1分。

23.3中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，得到患者认同。

（25分）3.3.1中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，门（急）诊病历书写符合《中医病历书写基本规范》，体现中医理念和思维。

实地查看3名中医类别执业医师诊疗活动（主治医师1名，高级职称2名），并随机抽查6份门诊病历（不少于2个临床科室）。

医师在诊疗活动中未采用中医四诊，每人扣5分；

未使用中医药治疗方法，每人扣3分；

病历中未体现四诊内容，每份病历扣3分；

主病或主症未采用中医治疗方法，每份病历扣2分；

理法方药不一致，每份病历扣1分；

发现重复用药或不合理用药，每份病历扣0.5分。

83.3.2医师诊疗行为得到患者认同。

现场访谈患者3人（患者至少在该院就诊3次以上）。

医师诊疗行为未得到患者的认同，每人扣2分。

43.3.3临床科室门诊诊疗病人数前3位的病种至少包含1个中医优势病种。

查评审周期相关资料，并抽查核实。

前3位病种无中医优势病种，不得分；

抽查结果不符合，扣2分。

33.3.4中药处方格式和书写符合要求。

查阅评审周期的相关资料，抽查中药饮片处方20张。

处方格式及书写不规范，每张处方扣0.5分；

医院未开展定期检查，扣3分。

53.3.5中成药（含中药注射剂、医院中药制剂）应用符合《中成药临床应用指导原则》；

处方书写规范，中成药辨证使用，用法用量正确；

合理配伍，符合联合用药原则。

查阅评审周期相关资料，抽查中成药处方20张。

处方书写不规范（无中医疾病诊断、证候诊断等），或用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则等），每张处方扣0.5分；

剂量、用法错误，每张处方扣0.2分；

医院未开展定期检查，扣3分。

53.4住院诊疗行为规范，中医优势病种以中医治疗为主。

（50分）★3.4.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，结合本院实际制定科室优势病种中医诊疗方案并组织实施（每个科室至少选择2个），逐步提高中医优势病种诊疗方案的覆盖率。

查阅评审周期相关资料，并抽查2个科室4个临床诊疗方案。

无中医诊疗方案，不得分；

低于2个病种诊疗方案，每少1个病种诊疗方案，扣2分；

中医诊疗方案未与本院实际结合，每个病种扣2分；

诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分；

未体现本科临床实际和特色，每个病种扣0.5分；

手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣1分；

未组织实施，扣3分；

组织不到位，或缺少原始资料，酌情扣分（至少扣1分）；

周期内优势病种诊疗方案未逐年增加，扣1分。

103.4.2医师掌握本专科诊疗方案。

现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种。

科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣1分；

其他医师未掌握，每人扣0.5分；

掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.3分）。

23.4.3诊疗方案在临床中得到应用。

抽查2份运行或归档病历（原则上每个病种1份）。

未执行诊疗方案，即基本的诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案不符，每份病历扣2分；

部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣1分）。

53.4.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。

查阅评审周期相关资料。

未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣2分；

总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；

未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分；

优化不符合要求，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）。

53.4.5执行《中医住院病案首页数据填写质量规范》，按照《中医住院病案首页数据质量管理与质控指标》和《中医住院病案首页质控考核细则》，建立医院内部病案首页质量控制指标并组织落实，不断提高中医病案首页书写质量。

查阅评审周期相关资料，并抽查10归档病历（至少涵盖3个临床科室及手术科室）。

未建立中医病案质量控制体系，不得分；

未开展中医病案首页质控检查，扣3分；

首页书写不规范，或与病程记录、医嘱、收费不符合，每份扣1分。

53.4.6病历书写符合《中医病历书写基本规范》。

入院记录四诊资料完整；

首次病程记录及病程记录体现理法方药一致性。

抽查评审周期10份归档病历。

未执行，不得分；

不符合《中医病历书写规范》，每份病历扣1分；

四诊资料不完整，每份病历扣1分；

理法方药不一致，每份病历扣1分；

有中药饮片处方，无医嘱，或无费用发生，每份病历扣1分；

发现病历有复制、拷贝现象，每份扣1分；

病案首页或首次病程记录中有中医医疗技术应用，但病程中无具体记载（如部位、穴位等），或无医嘱，或无费用发生，每份病历扣0.5分。

103.4.7上级医师正确指导下级医师开展中医诊疗活动。

抽查评审周期10份归档病历。

查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方，或有但对病情无指导作用，每份病历扣0.5分；

无用药要点讲解记录，或讲解内容缺少指导，每份病历扣0.5分；

对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分；

无中医药内容，每份病历扣0.5分；

有复制、拷贝现象，每份扣0.5分。

53.4.8临床诊疗行为规范，辨证使用中成药（含中药注射制剂、医院中药制剂），合理检查、合理诊治。

抽查评审周期10份归档病历。

未遵循诊疗规范，或用药不合理，或重复用药，或中医医疗技术重复使用，或技术不合理应用，或有医嘱但病程中无相应记载，每份病历扣0.5分。

53.4.9中医优势病种出院人数（前3位的优势病种出院人数总和）占入院收治人数比例逐年增加。

查阅评审周期相关资料，并抽查核实。

逐年下降，不得分；

未增加，酌情扣分（至少扣1分）。

33.5积极采用中医药方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。

（12分）3.5.1承担区域内常见病、多发病、慢性病诊疗，不断提高应用中医药及中医医疗技术治疗常见病、多发病、慢性病的临床疗效。

查阅评审周期相关资料，医院提供评审周期出院患者疾病谱（顺位前30位）。

未提供出院患者疾病谱，不得分；

未承担区域内常见病、多发病、慢性病诊治，扣2分；

未提供有效证据的原始资料，扣1分。

33.5.2承担区域内急危重症患者抢救。

查阅评审周期相关资料，随机抽查急危重症、疑难复杂疾病的归档病历3各份。

未承担区域内急危重症抢救，不得分。

23.5.3开展疑难复杂疾病向上级医疗机构转诊服务、慢性疾病向基层医疗机构转诊服务，建立双向转诊机制。

未建立机制，不得分；

未开展疑难复杂疾病向上转诊，扣1分；

未开展慢性疾病向基层医疗机构转诊，扣1分。

23.5.4及时开展病例讨论，提高中医诊治水平。

查阅评审周期相关资料，抽查2个临床科室4份讨论病例。

科室未开展病例讨论，不得分；

病例讨论中无中医内容，或中医内容无指导作用，每例扣1分。

53.6加强中医康复能力建设，提供有中医特色的康复服务。

（10分）3.6.1为慢性病患者、康复期患者、老年病患者等提供有中医特色的康复服务。

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