静脉用药集中调配技术操作规范.docx

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静脉用药集中调配技术操作规范

静脉用药集中调配技术操作规范

一、静脉用药集中调配工作流程

药师接收医师开具静脉用药医嘱信息T药师对用药医嘱进行适宜性审核T打印输液标签j摆药贴签核对T加药混合调配-成品输液核对与包装-发放运送T病区签收。

二、静脉用药集中调配操作规程

（1）审核用药医嘱

1•按照《医疗机构处方审核规范》有关规走执行。

2・审核静脉用药医嘱应当特别关注以下几点

（1）评估静脉输液给药方法的必要性与合理性。

（2）与医师紧密协作，根据医疗机构〃超说明书用药〃管理规走,评估超说明书用药的必要性与适宜性。

（3）审核静脉用药医嘱的合理性、相容性和稳走性；选用溶媒品种与基础输液用量的适宜性。

（2）打印输液标签

1•用药医嘱经审核合格后”方可打印生成输液标签。

标签由电子信息系统自动编号,包括患者基本信息、用药信息及各岗位操作的药学专业人员信息。

2•输液标签基本信息应与药师审核确认的用药医嘱信息相一致,有纸质或电子备份,并保存1年备查。

3.对临床用药有特殊交待或注意事项的Z应在输液标签上做提示性注解或标识,如须做过敏性试验药品、高警示药品,在输注时方可加入的药品，对成品输液的滴速、避光、冷藏有特殊要求或需用药监护的药品等。

4•对非整支/瓶用药医嘱，应在输液标签上注明实际抽取药量等，以供核对。

（3）摆药贴签核对

1•未经审核而打印的输液标签，不得摆药贴签。

2・实行双人摆药贴签核对制度Z共同对摆药贴签负责。

3•摆药贴签核对时Z操作人员应仔细阅读、核查输液标签是否准确、完整,如有错误或不全，应告知审核药师校对纠正。

4•摆药贴签核对时Z操作人员应核查药品名称、规格、剂量等是否与标签内容一致,同时应检查药品质量,包括包装有无破损及在药品有效期内等,并签名或者盖章。

5.摆药贴签核对结束后,应立即清场、清洁。

6.按药品性质或病区进行分类，传递至相对应的调配操作间。

7•摆药贴签核对注意事项

（1）标签不得覆盖基础输液药品名称、规格、批号和有效期等信息，以便核对。

（2）按先进先用、近期先用的原则摆发药品。

（3）高警示药品应设固定区域放置、并有明显警示标识；冷藏药品应放置于冷藏柜。

（4）从传递窗（门）送入洁净区的药品和物品表面应保持清洁。

（5）按规走做好破损药品的登记、报损工作。

（4）加药混合调配

L调配操作前准备工作。

（1）在调配操作前30分钟，按操作规程启动调配操作间净化系统及水平层流洁净台/生物安全柜,并确认其处于正常工作状态。

（2）个人防护用品。

洁净区专用鞋、洁净隔离服、-次性口罩与帽子、无粉灭菌乳胶（丁基）手套等。

危害药品调配参照附件3.1《危害药品调配技术操作规范》执行。

（3）药品、物品物料准备。

按照操作规程洗手更衣，进入调配操作间，将摆放药品的推车放在水平层流洁净台/生物安全柜附近指走位置,并准备调配使用的一次性物品物料：

注射器、75%乙醇、碘伏、无纺布、利器盒、医疗废弃袋和生活垃圾袋、砂轮、笔等。

（4）水平层流洁净台/生物安全柜消毒。

用蘸有75%乙醇的无纺布，从上到下、从内到外擦拭各个部位。

2•混合调配操作。

（1）调配操作前校对：

操作人员应按输液标签，核对药品名称、规格、数量、有效期和药品外观完好性等，无误后进行加药混合调配。

（2）选用适宜的一次性注射器Z检查并拆除外包装Z旋转针头连接注射器并固走,确保针尖斜面与注射器刻度处

（3）将药品放置于洁净工作台操作区域，用75%乙醇或碘伏消毒基础输液袋/瓶加药处、药品安甑瓶颈或西林瓶胶塞等。

1调配注射液,应在洁净工作台侧壁打开安甑，避免朝向人或高效过滤器方向Z以防药液喷溅到人或高效过滤器上,用注射器抽取所需药液量,注入基础输液袋/瓶内轻轻摇匀；②调配粉针剂,用注射器抽取适量溶媒注入西林瓶内,轻轻摇动或置于振荡器上助溶，待完全溶解后，抽出所需药液量,注入基础输液袋/瓶内轻轻摇匀。

（4）危害药品加药混合调配,应执行本《静脉用药集中调配技术操作规范》及附件3.1《危害药品调配技术操作规范》操作规走。

（5）肠外营养液加药混合调配，应执行本《静脉用药集中调配技术操作规范》及附件3.2《肠外营养液调配技术操作规范》操作规走。

左调配操作结束后。

（1）应再次按输液标签核对药品名称、规格、有效期,以及注意事项的提示性注解或标识等,还应核对抽取药液的用量，已调配好的成品输液是否有絮状物、微粒等，无误后在输液标签上签名或盖氧

（2）将调配好的成品输液以及空安咅瓦或西林瓶传送至成品输液核对区，进入成品输液核对包装程序。

危害药品成品输液应在调配操作间内完成核对程序。

（3）每日调配结束后,应立即全面清场，物品归回原位,清除废弃物，按清洁、消毒操作规程进行全面的清洁、消毒Z并做好记录与交接班工作。

（4）按照更衣操作流程出调配操作间。

4•注意事项。

（1）每洁净工作台配备两人为一组进行加药混合调配,便于双人核对；不得进行交叉调配操作,即在同一操作台面上,同时进行两组或两组以上药品混合调配操作。

（2）严格执行无菌操作规程,按照规范要求洗手，无菌手套不能代替洗手过程。

（3）混合调配操作时Z非整支/瓶用量Z应在输液标签上有明确标注与实际用量,以便校对。

（4）肠外营养液、危害药品、高警示药品和某些特殊药品混合调配非整支/瓶用药量计算时,应当实行现场双人核对与签名。

（5）操作台中物品摆放应规范、合理，避免跨越无菌

区域。

1水平层流:

吉净台大件物品放置相距不小于15CmZ小件物品相距不少于5cmZ距离台面边缘不少于15Crn,物品摆放不得阻挡洁净层流Z距离层流洁净台后壁不少于8cm;

2生物安全柜内所有操作,应在离工作台外沿20CmZ内沿8~IOCm并离台面10~15Crn区域内进行Z药品或物品不得阻挡生物安全柜散流孔，操作前将防护玻璃下拉至指走位置。

（6）调配操作以及清洁、消毒过程,应防止任何药液

溅入高效过滤器,以免损坏器件或引起微生物滋生。

（7）每完成一组（批）混合调配操作后，应立即清场，

用蘸有75%乙醇的无纺布擦拭台面，不得留有与下一批调配无关的药品、余液、用过的注射器和其他物品。

（8）混合调配抽吸药液时Z抽液量不得超过注射器容量的四分之三,防止针筒脱栓。

（9）混合调配操作时使用的物品、药品有污染或疑似污染时,应当立即更换。

（10）多种药物混合调配操作过程中Z应当根据临床需求和各药物的理化性质,评估确走多种药物混合配伍的安全性,并决定调配流程与加药JIl页序。

如果输液出现异常或对药品配伍、操作程序有疑点时，应停止调配，报告当班药师,确认无误后方可重新调配并记录。

（5）成品输液核对与包装

1•成品输液核对。

（1）检查成品输液袋/瓶外观是否整洁,轻轻挤压”观察输液袋有无渗漏破损,尤其是加药及接缝处。

（2）检查成品输液外观有无变色、浑浊、沉淀、结晶或其他可见异物等；肠外营养液还应检查有无油滴析出、分层等。

（3）按输液标签内容，逐项核对药品与标签是否一致Z再次检查药品配伍的合理性以及用药剂量的适宜性。

（4）检查抽取药液量准确性和西林瓶与安甑药液残留量,核对非整支/瓶药品的用量与标签是否相符。

（5）检查输液标签完整性，信息是否完整、正确，各岗位操作人员签名是否齐全、规范，确认无误后,核对者签名或盖章。

（6）检直核对完成后Z废弃物按规定分类进行处理。

2•成品输液包装。

（1）将合格的成品输液按病区、批次、药品类别进行分类包装。

遮光药品应进行遮光处理”夕卜包装上应当有醒目标识;危害药品不得与其他成品输液混合包装;肠外营养液应单独包装。

（2）核对各病区、批次和成品输液数量，确认无误后Z将包装好的成品输液按病区放置于转运箱内，上锁或加封条,填写成品输液发送信息并签名O

1・发放成品输液药学人员应与运送工勤人员交接运送任务I按规走时间准时送至各病区。

2•成品输液送至各病区后Z运送工勤人员与药疗护士当

M运送工勤人员返回后,将运送过程中发生的问题应及时向发药人员反馈信息并记录。

4.运送工作结束后，清点转运工具,清洁、消毒成品输液转运箱、转运车。

5危害药品成品输液运送过程中须配备溢出处理包。

三、应急预案管理与处置操作规程

（一）基本要点

L静酉己中心应建立应急预案，包括危害药品溢出,水、电、信息系统与洁净设备等意外事故及火灾等。

2.静酉己中心应配备与处置各项应急意外事件相匹配的相关物品、工具设备。

3•全体人员应按照各项应急预案进行培训和模拟演练”熟练掌握相关应急预案处置流程和处理措施,确保各项预案的可行性。

4.对发生的意外事件应查明原因Z汲取教训Z制走改进措施，并做好记录。

（二）危害药品溢出应急预案

1.危害药品溢出,一般可分为注射用药液或粉末溢出。

2•静配中心应配备溢出处理包，由专人负责、定期检查维护、便于随时取用。

溢出处理包应备有纱布、无纺布、吸水纸巾、海绵Z一次性防护服、工作鞋、手套、口罩Z护目毒液等。

3•溢出处置操作。

（1）评估药液或药品粉末溢出的污染程度和范围。

包括人员、场地、设施设备。

溢出严重的应张贴警示标识,限制他人接近泄露区域。

（2）溢出物对人员污染。

1脱去被污染的防护服，置于危害药品垃圾桶内；

2被污染的皮肤区域，应用肥皂和清水彻底冲洗，如有皮肤被划破，除冲洗外应控制出血，并及时接受治疗处理；

3如药液喷溅到眼睛”应先用0.9%氯化钠溶液或清水冲洗，并及时接受治疗处理；

4清理溢出物时,应防止皮肤划破；

5事后应做好记录及上报工作。

（3）溢出物处理。

1溢出药液，依据溢出量，采用相应的物品吸附与控制溢出液；粉末状危害药品应用湿布覆盖，用小铲收集，再用纱布轻轻擦拭；

2用小铲或滾子将玻璃碎片收集后放入利器盒中。

（4）清洁消毒。

1根据被污染区域和溢出量情况，应先用水擦洗或冲洗,再用清洁剂擦拭、最后用含氯消毒溶液消毒;

2如果是吸附性较强的危害药品，应选用适宜的溶剂再次擦拭消毒处理。

（5）被污染物的处理。

1反复使用的物品用清洁剂擦拭，再用水清洗并消毒；

2处理溢出物的一次性耗材与物品,应放置于黄色医疗废物包装袋中,并标注警示标记。

（6）对危害药品溢出的药品名称、溢出量、处理过程、原因分析，溢出物对操作人员与环境的影响程度等,做好记录归档工作。

4•生物安全柜内危害药品溢出处理。

（1）在生物安全柜内发生的危害药品输液袋/瓶破裂,按溢出处置操作流程处理。

（2）应重视以下环节的处置

1认真擦拭、消毒生物安全柜内表面、特别是凹槽处；

2如果高效过滤器被污染，应依据污染的程度,采用擦洗消毒或更换过滤器。

（1）进入非洁净控制区

1•不得化妆，取下佩戴的手表、耳环、戒指、手镯等装饰品及手机。

2•在普通更衣区更换专用工作鞋、工作服Z并戴发帽。

（二）进入洁净区

1•一次更衣室脱下专用工作鞋Z换上洁净区用鞋Z按七步洗手法洗手清洁。

2二次更衣室戴一次性口罩与帽子、穿洁净隔离服，戴无粉灭菌乳胶手套。

3•穿戴规范Z无头发外露,皮肤应尽量少暴露。

4•用手肘部推开门进入调配操作间Z禁止用手开门。

（三）离开洁净区

1・混合调配操作结束后,脱下一次性手套,弃于医疗废物包装袋内。

2•在二次更衣室脱下洁净隔离服整齐放置，口罩、帽子弃于医疗废物包装袋内。

3.在一次更衣室脱去洁净区用鞋Z并放在指定位置。

（四）外来人员管理

1•应建立非本中心人员接待与参观管理制度。

非本静配中心人员未经中心负责人同意,不得进入；参观人员不得进入洁净区。

2・进入非洁净控制区人员更衣Z同本中心工作人员〃更衣操作规程〃。

五、清洁消毒操作规程

（一）非洁净控制区

L清洁。

（]）清洁用品。

拖布、清洁布、清洁盆、地巾、水桶、毛刷、吸尘器、清洁剂等。

（2）调配工作结束后,应立即整理物品，清除非洁净控制区内遗留物及废弃物，地面用吸尘器吸取表面粉尘,用适宜的清洁用品清除污迹，若有特别污染物,可用清洁剂擦拭、用水擦洗至无泡沫。

1每日清洁：

工作台、地面；

2每周清洁：

门、窗、墙面等；

3每月清洁：

天花板、公用设施。

2・消毒。

（1）消毒工具。

应选用微细纤维材料的清洁布、地巾、消毒剂等。

（2）推荐消毒剂。

75%乙醇、250mg∕L或5OOmg∕L含氯消毒溶液。

消毒溶液制备，应采用清洁并对含氯消毒溶液不产生影响的容器,按规走浓度加入消毒剂和水混合均匀，消毒溶液应使用前配制。

（3）消毒前，应先进行清洁工作。

用消毒溶液擦拭消毒，停留约10~15分钟后，再用水擦去消毒液。

①每日消毒：

工作台、地面;

②每周消毒：

门、窗、墙面等;

3每月消毒：

天花板、公用设施。

3.辅助工作区如药品脱外包区、夕卜送转运箱/转运车存放区、综合性会议示教休息室与非洁净控制区紧密相连,应持续保持清洁卫生,并应每月清洁消毒一次。

4.摆药筐每日用250mg∕L含氯消毒溶液浸泡30分钟Z然后用常水冲洗干净，自然晾干。

危害药品摆药专用筐单独浸泡冲洗。

5・外送转运箱、转运车每日用500mg∕L含氯消毒溶液擦拭消毒，停留10~15分钟后，再用水擦去消毒液。

（二）洁净区

1清洁。

（1）清洁用品。

无纺布或其他不脱落纤维或颗粒物质的清洁用品、清洁不锈钢桶或塑料桶、清洁剂等。

（2）调配操作结束后Z应立即清场，整理水平层流洁净台、生物安全柜,清除遗留物及废弃物。

用适宜的清洁剂擦拭照明灯开关、工作台顶部，然后再从上到下清洁台面的两壁，最后清洁工作台面，用水擦洗至无泡沬。

1每日清洁：

工作台四周、座椅、所有的不锈钢设备,传递窗的顶部、两壁、台面，门框、门把手，废弃物桶,地面等；

2每周清洁：

门、窗、墙面等；

3每月清洁：

天花板、公用设施。

（3）清洁过程中，不得将清洁剂或水喷溅到高效空气过滤器上。

2・消毒。

（1）消毒工具。

无纺布或丝绸、清洁不锈钢桶或塑料

桶、地巾。

（2）推荐的消毒剂。

75%乙醇、500mg∕L含氯消毒溶液。

消毒溶液制备同前。

（3）消毒前，应先进行整理、清洁，再用消毒溶液擦拭消毒，停留10~15分钟后Z用水擦去消毒液。

①每日消毒：

a・用75%乙醇擦拭消毒水平层流洁净台、生物安全柜风机、照明灯开关的按键，工作台工作区顶部，然后从上到下清i吉工作台的两壁，最后擦拭工作台面；

b・选用适当的消毒溶液擦拭所有不锈钢设备、传递窗顶

部、台面、两壁和门把手以及座椅、推车等等；

C•用消毒溶液擦拭废弃物桶内外，医疗废物套上黄色垃圾袋,生活垃圾套上黑色垃圾袋；

d・用消毒溶液擦地面，不得留有死角。

2每周消毒：

门、窗、墙面等；

3每月消毒：

天花板、公用设施。

（4）消毒过程中Z应防止将消毒剂等液体喷溅到高效空气过滤器上。

（3）清洁工具的清洁、消毒

1•手工清洁用品。

用于擦桌面、墙面用清洁工具，应用滝吉剂清洗干净。

用250mg∕L含氯消毒溶液或其他有效消毒剂浸泡30分钟，冲净消毒液Z干燥备用。

2•擦地面用清洁工具。

清洗干净后，用500mg∕L含氯消毒溶液浸泡30分钟，冲净消毒液Z干燥备用。

3.三个功能区以及洁净区内危害药品调配操作间清洁工具，应专区专用，清洗、消毒、分类存放。

（四）医疗废物处置

1•危害药品废物处理应在危害药品调配操作间内进行。

成品输液进行双人核对后,废弃针头丢入利器盒；其他废物用黄色医疗废物包装袋单独包装扎紧,注明危害药品废物标识,按规定交由医疗机构统一处理。

2•普通药品废物，应在成品输液检查核对后，废弃针头丢入利器盒；其他废物用黄色医疗废物包装袋包装扎紧,按规走交由医疗机构统一处理。