医疗管理手册.docx

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医疗管理手册

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内部资料妥善保管请勿外传

第一章医疗工作规章制度4

第一节医师交接班制度4

第二节病例讨论制度4

第三节查房制度6

附件：

三级医师查房制度7

第四节首科、首诊负责制度8

第五节危重病人抢救、报告、登记制度8

第六节病历书写制度10

附件：

病历考评标准13

第七节会诊制度14

第八节医疗值班制度（病区）15

第九节医疗技术项目准入制度16

附件：

技术资格准入制度17

第十节医疗查对制度18

第十一节医嘱制度22

第十二节处方制度23

附件：

处方质量合格标准24

第十三节手术制度24

一、手术室工作制度24

二、施行手术的几项规则25

第十四节转院转科制度26

第十五节观察室工作制度26

第十六节注射室工作制度27

第十七节抢救室工作制度27

第十八节门诊工作制度28

第十九节医患沟通制度28

附件：

医情同意制度31

一、需要书面签订知情同意书的情况：

31

二、知情同意的规范要求：

31

第二十节传染病登记报告制度31

第二十一节传染病报告管理工作规定32

第二十二节抗生素使用管理制度32

第二十三节麻醉、精神药品管理制度33

第二十四节医师定期考核制度39

第二十五节检验“危急值”报告制度40

第二十六节手术分级管理及审批制度42

第二章门诊部规章制度45

第一节门诊部工作制度45

第二节门诊日志工作制度45

第三节门诊室工作制度46

第四节咨询室工作制度46

第五节前台接待服务工作制度47

第三章医疗美容科工作制度48

第一节美容外科门诊工作制度48

第二节手术病人管理制度48

第三节美容皮肤科工作制度49

第四节美容技术科工作制度50

附件一：

激光室工作制度50

附件二：

微创注射室工作制度51

第五节美容口腔科工作制度51

附件：

美容口腔科消毒隔离制度52

第六节美容中医科工作制度52

第四章麻醉科规章制度53

第一节麻醉科制度53

第二节麻醉事故预防和报告制度54

第三节设备、麻醉药品等管理制度55

第四节手术室工作制度55

第五章医疗人员工作职责57

第一节医务部主任职责57

第二节临床科主任职责57

第三节临床主任（副主任）医师职责57

第四节临床主治医师职责58

第五节总住院医师职责58

第六节临床住院医师职责59

第七节门诊部主任职责59

第八节麻醉科主任职责60

第九节麻醉科主任（副主任）医师职责60

第十节麻醉科主治医师职责61

第十一节麻醉科住院医师职责61

第十二节美容主诊医师职责61

第一章医疗工作规章制度

第一节医师交接班制度

1、外科在非办公时间及节假日均须设医师值班。

值班医师由病区主任安排。

2、值班医师应提前半小时到岗，接受医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房，全麻手术、较大手术的病员以及手术后病情可能会发生（或已经发生）其它情况的应于床前交班。

3、医师下班前，应将第2点提到的情况和处理事项记录于交班薄，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要的在交班簿上记录。

4、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。

5、值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时，须经医护部批准并交待工作后方可调换。

6、值班医师若有事需暂时离开，必须向值班护士说明去向，当护士请叫时，应立即前往诊视。

8、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。

9、值班医师每晚9：

30与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全全面检查一次。

10、值班医师负责值班室的内务整理。

第二节病例讨论制度

一、临床病例讨论

1、临床病例讨论会可以一科举行，也可以多科联合举行，选择已出院或死亡的病例。

2、对在临床病例多科讨论会上讨论的病案，负责主诊科室必须事先做好准备，将有关材料加以整理，作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员。

预备发言准备。

对可能涉及“医患纠纷”的病案资料临时发放。

3、开时由主诊科主任主持，管床医师负责汇报病史，主诊科主任或主治医师解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题。

参加讨论的人员应各述己见，对诊断、治疗结果是否正确，下一步诊治方案，是否存在问题，取得哪些教训等方面进行重点讨论，管床医师应对讨沦的内容详细记录，讨论结束时山主持者进行总结。

4、对本科临床病例的讨论，其程序按第3点进行。

5、对在院病例的讨论，管床医师应将讨论内容经整理后按《病历书写规范》要求记录于《住院病历》中。

二、出院病例讨论

为了保证出院病人的病历质量，总结医疗经验，由科主任或主治医生定期组织本科医务人员参加，作为出院病历归档前的最后审查。

三、疑难病例讨论

1、疑难病例是指未明确诊断或按常规治疗效果不佳的，以及医院开展的新手术、甲类手术等病例。

2、凡属疑难病例，及时组织疑难病例讨论会。

讨论会可单科举行，也可多科联合举行。

3、管床医师应按时整理好有关临床资料，由科主任或主任（副主任）医师主持，凡涉及他科情况者，应邀请相关科室副主任医师职称以上人员参加。

4、参加讨论的人员特别是主治医师职称以上人员应认真讨论，各扦己见，充分发表自己的见解，拟定下一步诊断方案，尽早明确诊断，并提出治疗措施。

5、本院讨论仍然不能明确诊断、治疗时，可以外请专家会诊，进一步讨论研究。

6、管床医师应在当日整理讨论内容，并按《病历书写规范》记录于《病程录》中。

记录者应签名，主持人对讨论会进行总结并对记录的内容审签。

记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、职称，病情简介，诊治难点，与会者词论要点。

四、术前病例讨论

l、手术前讨沦是指病情较重或手术难度较大及新开展的手术，对拟实施手术方式选择，以及可能出现的问题和应对措施进行的讨论。

2、凡属《江苏省医院手术分级管理规范（暂行）》中的甲、乙类手术和特殊手术必须进行手术前讨论。

3、手术前讨论由科主任或副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，科室全体医师、病区护士长参加，对重大、新开展手术、疑难手术或可能涉及其他科室的病例，应邀请麻醉科医师、手术护士及相关科室副主任医师职称以上人员参加。

讨论的内容必须包括术前准备是否完善、诊断依据是否充足、手术方案选择是否得当、手术体位、切口、手术中可能出现的问题和麻醉意外及预防措施，手术并发症及处理办法、麻醉方式选择、术后观察项目、预后估计、术后注意事项、护理要求等，并决定手术日期、手术者及助手。

4、参加讨论的医师特别是主治医师职称以上人员，应积极发言，主持人应作总结性发言。

5、手术前讨论内容应按江苏省《病历书写规范》要求记录。

五、死亡病例讨论

1、凡死亡的病例，所在科室应在患者死亡后一周内召开死亡病例讨论会；意外死亡者应在24小时内完成讨论；特殊死亡病例（包括疑难病例、有医护缺陷者或发生纠纷病例）应及时组织讨论。

2、死亡病例讨论会由科主任主持，本科（病区）医护人员、医护部及相关科室的有关人员参加。

经治医师汇报病史，参加抢救的医师汇报抢救经过，讨论重点针对诊断、死亡原因分析；抢救措施意见、经验教训及本病国内外诊治进展等。

3、经治医师对讨论的内容按江苏省《病历书写规范》要求做好记录。

第三节查房制度

一、医疗查房是各级医师通过对病人询问病史、体格检查等方式了解患者病情变化、制订、修改诊疗方案的过程。

二、住院医师对所分管的病人实行每日至少“早、晚二次查房制”，即晨交班后查房，下午下班前查房。

同组的实习医师应与住院医师共同查房。

三、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。

科主任、主任医师查房至少每周一次，主治医师每日查房一次，查房一般在上午进行。

四、查房前，由进修、实习医师或住院医师做好查房准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需的检查器材等。

查房时要自上而下逐级严格要求．认真负责。

经治医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。

主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

五、对甲类手术、难度较大的手术、以及术后发生严重并发症的、或危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，及时邀请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。

主任或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

七、查房内容

1、科主任、主任医师查房：

重点对疑难，复杂手术，甲、乙类手术，术后发生并发症的以及出现危重抢救病例进行查房。

决定诊治计划，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历、护理质量，听取医师、护士对诊疗护理的意见，对所诊查病人的疾病作出明确诊断，提出相应的诊断依据；对不能明确诊断的病例，应提出可疑诊断及进一步确诊思路、方法、检查项目和制定治疗原则或方案。

可进行必要的教学工作。

2、主治医师查房：

要求对所管的病人分组进行系统查房，尤其是对新病人、手术病员、危重、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论，听取医师与护士的反映，倾听病人的陈述，检查病历并纠正其中错误的记录，了解病人病情变化并征求其对饮食生活的意见，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出转院。

同时对新人院病人的病历根据江苏省卫生厅主编《病历书写规范》（第三版）要求进行三日内审签。

3、住院医师查房：

对分管的全部病人，特别要重点巡视危重、疑难、待诊断、新人院、手术后的病人进行系统查房，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当日医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱，检查病人饮食情况，主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。

八、对各级医师查房内容，实习或住院医师应根据《病历书写规范》要求，在规定时间内将各级医师查房内容如实、完整地做好记录。

九、院领导及职能科室负责人，应有计划、有目的地定期参加各科的检查，了解对病人治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。

附件：

三级医师查房制度

主任医师（科主任、副主任医师）查房要解决疑难病例，审查重危病人的诊断、治疗计划、决定重大手术和特殊检查治疗、抽查诊疗和病历质量、听取意见和必要的教学工作；

主治医师主要是系统查房；住院医师除全面巡视、巡查与病人沟通外，全面负责病人的相关诊疗措施的落实和病程记录等。

一、上级医师查房前，下级医师要做好准备工作。

如病历、各项检查等。

二、各级医师查房要求：

1、住院医师：

每日查房不少于2次。

观察病情变化、各种化验检查报告反馈情况，及时制定、调整、落实诊疗措施，做好各种记录；病情发生变化时，及时向上级医师汇报；对新入院的病人，在24小时内完成病历书写，落实常规的诊疗措施。

2、主治医师：

每周查房不少于3次，做到每日1次更好；对新入院的病人，要即时查房，指导下级医师做出初步诊断、及时安排检查项目；对诊断、治疗有困难的病例，应及时向上级医师请示汇报，协助解决；指导和督促下级医师书写病历、检查病历质量、决定患者的出院。

3、主任（副主任、科主任）医师：

每周应查房1次。

及时指导本科（病区）疑难杂症的诊断和治疗；参与和制定中、大手术方案，以及新技术引进的开展；指导、检查下级医师（副主任、主治医师）的工作，检查病历书写的情况；

4、住院总医师：

负责全院的各科室的会诊。

安排医师的值班工作；参与病区的手术安排。

代替行

第四节首科、首诊负责制度

一、全体医务人员在医疗过程中应时刻牢记“以病（客）人为中心”的服务宗旨，在接待病人时要态度和蔼、热情关心、认真负责，有问必答。

对来院就诊的患者，任何利，室和个人不得以任何借口拒诊、拒治。

二、门诊各科室在接诊过程中凡涉及非本专业或非本科病（客）人，一经接诊，应在完成“门诊病历”后方可请他科会诊并转科治疗。

遇到疑难或特殊病人，接诊医师必须带病人前往或电话联系请求会诊。

会诊医师应在“门诊病历”中书写“会诊意见”。

三、如需住院治疗的病（客）人，相关科室应尽快尽可能地安排住院；

四、功能科室，严格落实岗位责任制。

对病人来诊检查时要热情接待，微笑服务，对病（客）人，提出的问题耐心解释。

五、对年龄较大的病（客）人，前台工作人员应全程陪同服务，确保安全。

第五节危重病人抢救、报告、登记制度

一、病区应按照有关规定配齐抢救药品和抢救器材，必须备有抢救车，所有抢救设备和器材应处于临战状态。

并有专人负责。

二、危重病人抢救工作应由主治医师以上职称人员组织，重大抢救应由科主任或院领导组织参加，所有参加抢救人员要听从指挥，分工协作，严肃认真。

三、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示、迅速予以解决。

一切抢救工作要做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。

四、医护要密切配合，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。

五、各种急救药物的安瓿、输血袋、输液空瓶等用完后要集中放在一起，以便查对。

六、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。

七、对病情突变的危重病人应及时向病区主任汇报，必要时向科主任及医护部报告，并填写《病危通知单》。

同时，启动医院绿色通道，快速邀请协作医院ICU急会诊，做好转院的准备工作。

八、管床（或值班）医师对病危病人的病情应立即、随时向患者家属交代，详细介绍病情发展规律和趋势、已采取和即将采取的抢救措施、可能的转归等，以取得病人家属的理解，应及时填写《知情同意书》和《医患沟通谈话记录》。

九、对病危患者，经治医师应及时开具《病危通知单》，患者近亲属、法定代理人或关系人应在《病危通知单》上签名。

《病危通知单》一式三份，一份交病人家属，一份贴病历，一份在发出《病危通知单》次日报医护部。

十、病危患者以及甲类、乙类手术后病人每天应有主治医师以上人员查房。

主任根据需要随时查房，及时组织科内进行病例讨论，制定诊治抢救方案。

管床（或值班）医师按江苏省卫生厅《病历书写规范》要求随时做好各种记录并注明抢救时间。

十一、科室要做好对危重病人的登记工作，对本科室的危重病人要登记在《危重病人登记本》上，重点记录病人的姓名、年龄、性别、住院号、抢救日期、抢救方案及转归。

十二、病区对危重病人抢救告一段落后，将抢救结果及时报告医护部。

十三、由于手术造成的危重病人，又急需再次手术治疗的危重病人，其家属或单位无人在场时，应征得医护部、或院领导同意后及时手术，或请外院专家会诊进行手术，并尽快通知家属单位。

有行为能力者需有病人本人签名，医护部、或院领导同意后进行。

第六节病历书写制度

病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

它是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗工作记录。

它反映了疾病的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

一、病历书写的一般要求

1、病历记录一律使用钢笔（蓝黑或碳素墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。

如有药物过敏，须用红笔标明。

病历不得刀刮、胶贴、涂黑，医师应签全名。

2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。

药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

6、日期和时间写作举例：

2008—04—0316：

20。

7、病历的每页均应填写姓名、住院号和页码。

各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

各种检查报告单应分门别类按日期／顺序呈叠瓦状粘贴整齐。

8、中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

二、门诊病历书写要求

1、应简明扼要，注明就诊时间，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、药物过敏使等应填写齐全，不得缺项。

主诉、病史、体检、实验室检查、器械检查或会诊记录、诊断及处理措施等，均需记载于病历上，不得书写“病史同前”字样，由医师签全名。

2、根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。

3、门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。

三、住院病历书写要求

住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

1、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

2、人院记录由住院医师书写，一般应在病人入院后24小时内完成。

3、人院记录内容包括：

患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

主诉、现病史、既往史、个人史，婚育史、月经、生育史、家族史、体格检查、专科情况、实验室及器械检查及初步诊断，医师签名。

4、再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。

要求及内容基本同入院记录。

主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

5、患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。

内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

6、病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

7、手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。

内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

8、麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。

内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

9、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。

输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

10、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。

一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

11、打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。

打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。

打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。

打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

四、表格式病历的书写要求与格式

1、表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。

2、表格式病历人院记录的内容同普通人院记录的内容。

五、病历中其他记录的书写要求

1、病程记录：

入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师，应包括患者一般情况、入院原因、主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，鉴别诊断，初步诊疗计划和健康教育内容。

重危病人观察病情变化的注意事项。

病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内讨论对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，抗感染药物使用或更改等重要医嘱更改的理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据；体现患者的知情同意权。

病程记录由经治医师记录，一般病情稳定的病人每3天记录一次，对病情稳定的或恢复期病人至少5天记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录，每天至少一次，并注明时间；入院前3天、手术后3天应有上级医师查房记录，普通患者每周要有上级医师查房记录，危重患者及时要有副主任医师以上专科医师的查房记录。

2、手术患者一律应有术前小结，甲、乙类手术以及卫生部2009年12月11日颁布的《医疗美容项目分级管理》中美容外科3、4级手术项目应有术前讨论。

3、凡住院超过1个月的患者，每月应及时书写阶段小结。

4、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写。

死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。

凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例均应有详细的死亡讨论。

5、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

附件：

病历考评标准

1、85分以上为甲级，84~70分为乙级，70分以下为丙级。

2、主述、病史、体格检查、诊断、治疗、病程记录6个核心项目实得总分不足65分不得评为甲级，不足55分即为丙级。

3、有下列情况之一的即为丙级：

①病历丢失。

②手术病历缺麻醉记录。

③手术病历缺手术记录。

④簒改病历。

⑤误诊、误治、延误抢救，导致不良后果。

⑥缺输血同意书。

⑦缺手术同意书。

⑧缺特殊治疗同意书。

⑨缺特殊检查同意书。

⑩检查未得到患者（客户）同意并签名。

4、有下列情况之一的，病历在原有基础上下降一级：

①无上级医生查房记录。

②发现病历涂改、补贴。

③字迹潦草，难以辨认，不能通读。

④首页与体温单记录、出入院时间不一致、住院天数不一致。

⑤诊断名称书写不规范、遗漏相关诊断。

⑥临时医嘱单有项目，但病历缺检查结果报告单及结果分析。

⑦甲、乙类手术及特殊手术无术前讨论记录。

⑧重要医嘱的变更病程记录无相应分析记录。

⑨病历内容前后不一致，相互矛盾。

⑩缺门诊病历。

以上扣分细则由医护部制定。

第七节会诊制度

一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊

1、会诊是指患者在住院期间需要他科（院）医师协助诊疗的过程。

进行会诊时，请求会诊科室应由相关医师陪同，做好会诊前的准备，并负责详细介绍病情等。

2、一般普通会诊在