医疗纠纷调解协议书标准版.docx

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医疗纠纷调解协议书标准版

医疗纠纷调解协议书

甲方：

医院

地址：

联系电话：

邮政编码：

乙方：

性别：

年龄：

身份证号码：

住址：

联系电话：

邮政编码：

与患者关系：

□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

（若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料；如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序

继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。

）

甲、乙双方就患者（身份证号码：

）

于年月日至年月日因诊治在甲方住院/门诊治疗（住院/门诊病案号）期间发生的医疗争议，经

双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1.（简述治疗经过）

。

2.（患者的现状）

3.（是否需要继续治疗以及如何治疗）

。

4.如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：

□同意；□不同意。

5.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有

合法途径，如：

共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申

请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的

上述权利。

6.补偿数额和给付方式：

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币元。

7.乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任

何要求，或要求第三方追究甲方责任。

8.违约责任：

甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金

元。

9.本协议一式份，甲乙双方各执一份，，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。

10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：

（盖章）

年月

日（签字）（患者本人）（患者父母）（患者配偶）（患者所有子女）（委托代理人）年月日乙方：

医疗纠纷调解协议书

甲方：

厦门市中医院

代表：

乙方：

性别：

年龄：

身份证号码：

住址：

联系电话：

与患者关系：

邮政编码

□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：

（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人。

）甲乙双方就患者（身份证号码：

）于年月日至年月日因诊断在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号）期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成xxx医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币元，并减免乙方所欠的人民币元医疗费用。

赔偿（或补偿）乙方人民币元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。

二、甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿（或补偿）费用，乙方收到甲方给付赔偿费（或补偿费）后应向甲方出具书面收款凭证。

此医疗纠纷即告终结。

三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的-------人民币赔偿（或补偿）款之后，此纠纷即告终结。

乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。

四、甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付人民币的违约金；乙方如果违反本协议的约定，则除退还其依据本协议所取得的人民币的赔偿（或补偿）费外，

12还应向甲方支付人民币的违约金。

五、本协议一式贰（叁）份，甲、乙双方（法院）各持一份，贰（叁）份协议书具有同等法律效力。

六、本协议自甲、乙双方签字（盖章）起生效。

甲方：

（盖章）乙方：

（签字）（患者本人）年月日（患者父母）

（患者配偶）（患者所有子女）（委托代理人）年月日见证人：

本人不是此医疗机构的雇员，与乙方也无任何关系，我见证了甲乙双方自愿签署本协议书。

（见证人签名、联系方式和身份证复印件）

年月日

医疗纠纷和解协议书

甲方（医疗机构）：

；地址：

乙方（患者）:

；性别；身份证号；住址

乙方于年月日因在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。

现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。

第一条：

甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：

甲方同意向乙方一次性经济补偿：

￥元（大写：

人民币元）第三条：

甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条：

在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条：

本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字（或盖章）之日起生效。

第六条：

协议地点。

甲方代表人（签章）：

乙方代表人（签章）：

年月日年月日

医疗纠纷调解协议书

医疗机构名称：

贵州省XXXXXXX医院医疗机构法定代理人：

调解机构：

患者的姓名年龄性别籍贯住址职业

协议地点：

患者

于年月日因在医方处住院（门诊）科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。

经XXXXXXX调解委员会调解，医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议；本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。

第一条：

医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：

医院同意向患方实行一次性经济补偿：

（￥元）

第三条：

医方同意于本协议生效后日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条：

在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条：

本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。

XXXXXXX调解委员会调解人署名：

医方代表人签字：

医方法定代表人（签章）：

患者或其法定代人签字：

签注日期：

年月日

医疗纠纷调解协议书

医疗机构名称：

医疗机构法定代理人：

调解机构：

患者的姓名年龄性别籍贯住址职业协议地点：

患者于年月日因在医方处住院（门诊）科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。

经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议；本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。

第一条：

医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：

医院同意向患方实行一次性经济补偿：

（￥元）

第三条：

医方同意于本协议生效后日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条：

第五条：

本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。

调解机构（代表人署名）：

医方代表人签字：

医方法定代表人（签章）：

患方签字：

签注日期：

年月日

医疗纠纷调解协议书甲方（医疗机构）：

乙方（患者方）：

性别：

年龄：

身份证号码：

住址：

联系电话：

甲、乙双方就患者（身份证号码：

）于年月日因诊治在甲方门诊（或住院）治疗期间发生的医疗争议，经双......

医疗纠纷调解协议书甲方：

医院地址：

联系电话：

乙方：

性别：

年龄：

身份证号码：

住址：

联系电话：

与患者关系：

邮政编码：

□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：

（如果不是患......

医疗纠纷调解协议书医疗机构名称：

永州市第三人民医院调解机构：

永州市冷水滩区医疗纠纷调解委员会患者（或代理人）的姓名：

与患者的关系：

患者于年月日因在医院方住院（门诊）......

XX县医疗纠纷调解协议书（）X医调字号当事人（医方，以下简称甲方）医疗机构名称：

新城中心卫生院法定代表人：

程东红职务：

院长地址：

委托代理人：

单位：

XX中心卫生院职务：

副院长当事人（患方，以......

医疗纠纷调解协议书编号：

xxxxxxx当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

申请人：

xxxxxxxxxxxx医院法定代......

简易纠纷调解协议书编号：

_______________当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

_____________________......

矛盾纠纷调解协议书甲方：

身份证号码：

电话：

乙方：

身份证号码：

电话：

矛盾纠纷简要情况：

经调解自愿达成如下协议：

一、（产生费用及赔偿方式）二、本次调解为一次性调解，双方不得以任何......

医疗事故赔偿协议书

甲方：

乙方：

身份证：

甲乙双方均同意的前提下，并且本着友好的协商的原则，根据中国的合同法以及医疗事故处理条例，以及北京市的相关规则制度，就赔偿事宜作如下协议：

1.双方对于此次协议签订的内容完全了解，也知道此份协议所存在的风险，乙方愿意放弃对于甲方责任权利的追究，本协议是甲乙方真实思想的阐述，不存在任何表述上的纠纷。

2.甲方会向乙方承担医疗费用以及误工费，护理费和交通费，住宿费和伙食补助费，另外还包括必要的营养费以及赔偿金，被抚养人的生活费用以及后期的治疗费用等各项费用总计人民币元。

3.此份协议在生效之后，乙方愿意放弃对于赔偿差额权利的责任追究。

4.乙方自愿放弃此次纠纷所享有的诉讼权利。

5.本协议一式两份，甲方乙方各持有一份。

6.此份协议在甲乙双方签字或签章即日起生效。

甲方：

乙方：

年月日年月日

医疗纠纷调解协议书

甲方（医疗机构）：

乙方（患者方）：

性别：

年龄：

身份证号码：

住址：

联系电话：

甲、乙双方就患者（身份证号码：

）

于年月日因诊治在甲方门诊（或住院）治疗期间发生的医疗争议，经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1、治疗经过：

2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径，如：

共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

3.补偿数额和给付方式：

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币

4.甲乙双方签订协议后，乙方不再以任何理由（包括后续治疗、并发症等）就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。

9.本协议一式贰份，甲乙双方各执一份，附件一份（为乙方与患者的授权关系文件。

10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：

（盖章）乙方：

（签字）（患者本人）

甲方代表：

（签字）

（患者家属）

年月日年月日

医疗纠纷调解协议书

甲方：

厦门市中医院

代表：

乙方：

性别：

年龄：

身份证号码：

住址：

联系电话：

与患者关系：

邮政编码

□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：

（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人。

）甲乙双方就患者（身份证号码：

一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币元，并减免乙方所欠的人民币元医疗费用。

此医疗纠纷即告终结。

三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的-------人民币赔偿（或补偿）款之后，此纠纷即告终结。

乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。

12还应向甲方支付人民币的违约金。

五、本协议一式贰（叁）份，甲、乙双方（法院）各持一份，贰（叁）份协议书具有同等法律效力。

六、本协议自甲、乙双方签字（盖章）起生效。

甲方：

（盖章）乙方：

（签字）（患者本人）年月日（患者父母）

（患者配偶）（患者所有子女）（委托代理人）年月日见证人：

本人不是此医疗机构的雇员，与乙方也无任何关系，我见证了甲乙双方自愿签署本协议书。

（见证人签名、联系方式和身份证复印件）

年月日

医疗纠纷和解协议书

甲方（医疗机构）：

；地址：

乙方（患者）:

；性别；身份证号；住址

乙方于年月日因在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。

第一条：

甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：

甲方同意向乙方一次性经济补偿：

￥元（大写：

人民币元）第三条：

甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条：

第五条：

本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字（或盖章）之日起生效。

第六条：

协议地点。

甲方代表人（签章）：

乙方代表人（签章）：

年月日年月日

医疗纠纷调解协议书

医疗机构名称：

贵州省XXXXXXX医院医疗机构法定代理人：

调解机构：

患者的姓名年龄性别籍贯住址职业

协议地点：

患者

于年月日因在医方处住院（门诊）科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。

第一条：

医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：

医院同意向患方实行一次性经济补偿：

（￥元）

第三条：

医方同意于本协议生效后日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条：

第五条：

本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。

XXXXXXX调解委员会调解人署名：

医方代表人签字：

医方法定代表人（签章）：

患者或其法定代人签字：

签注日期：

年月日

医疗纠纷调解协议书

医疗机构名称：

医疗机构法定代理人：

调解机构：

患者的姓名年龄性别籍贯住址职业协议地点：

患者于年月日因在医方处住院（门诊）科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。

第一条：

医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：

医院同意向患方实行一次性经济补偿：

（￥元）

第三条：

医方同意于本协议生效后日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条：

第五条：

本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。

调解机构（代表人署名）：

医方代表人签字：

医方法定代表人（签章）：

患方签字：

签注日期：

年月日

医疗纠纷调解协议书甲方：

医院地址：

联系电话：

邮政编码：

乙方：

性别：

年龄：

身份证号码：

住址：

联系电话：

邮政编码：

与患者关系：

□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属（若非......

医疗纠纷调解协议书甲方：

医院地址：

联系电话：

乙方：

性别：

年龄：

身份证号码：

住址：

联系电话：

与患者关系：

邮政编码：

□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：

（如果不是患......

医疗纠纷调解协议书医疗机构名称：

永州市第三人民医院调解机构：

永州市冷水滩区医疗纠纷调解委员会患者（或代理人）的姓名：

与患者的关系：

患者于年月日因在医院方住院（门诊）......

XX县医疗纠纷调解协议书（）X医调字号当事人（医方，以下简称甲方）医疗机构名称：

新城中心卫生院法定代表人：

程东红职务：

院长地址：

委托代理人：

单位：

XX中心卫生院职务：

副院长当事人（患方，以......

医疗纠纷调解协议书编号：

xxxxxxx当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

申请人：

xxxxxxxxxxxx医院法定代......

简易纠纷调解协议书编号：

_______________当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

_____________________......

矛盾纠纷调解协议书甲方：

身份证号码：

电话：

乙方：

身份证号码：

电话：

矛盾纠纷简要情况：

经调解自愿达成如下协议：

一、（产生费用及赔偿方式）二、本次调解为一次性调解，双方不得以任何......

医疗纠纷调解协议书

甲方：

医院

地址：

联系电话：

邮政编码：

乙方：

性别：

年龄：

身份证号码：

住址：

联系电话：

邮政编码：

与患者关系：

□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属

（若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料；如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序

继承人或其委托代理人，并出具相关身份证明材料或委托授权文件。

）

甲、乙双方就患者（身份证号码：

）

于年月日至年月日因诊治在甲方住院/门诊治疗（住院/门诊病案号）期间发生的医疗争议，经

双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

1.（简述治疗经过）

。

2.（患者的现状）

3.（是否需要继续治疗以及如何治疗）

。

4.如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：

□同意；□不同意。

5.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有

合法途径，如：

共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申

请调解、向人民法院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的

上述权利。

6.补偿数额和给付方式：

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币元。

7.乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医疗纠纷向甲方提出任

何要求，或要求第三方追究甲方责任。

8.违约责任：

甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支付违约金

元。

9.本协议一式份，甲乙双方各执一份，，附件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。

10.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方：

（盖章）

年月

日（签字）（患者本人）（患者父母）（患者配偶）（患者所有子女）（委托代理人）年月日乙方：

医疗纠纷调解协议书

甲方：

厦门市中医院

代表：

乙方：

性别：

年龄：

身份证号码：

住址：

联系电话：

与患者关系：

邮政编码

□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：

（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人。

）甲乙双方就患者（身份证号码：

一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币元，并减免乙方所欠的人民币元医疗费用。

此医疗纠纷即告终结。

三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的-------人民币赔偿（或补偿）款之后，此纠纷即告终结。

乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。

12还应向甲方支付人民币的违约金。

五、本协议一式贰（叁）份，甲、乙双方（法院）各持一份，贰（叁）份协议书具有同等法律效力。

六、本协议自甲、乙双方签字（盖章）起生效。

甲方：

（盖章）乙方：

（签字）（患者本人）年月日（患者父母）

（患者配偶）（患者所有子女）（委托代理人）年月日见证人：

本人不是此医疗机构的雇员，与乙方也无任何关系，我见证了甲乙双方自愿签署本协议书。

（见证人签名、联系方式和身份证复印件）

年月日

医疗纠纷和解协议书

甲方（医疗机构）：

；地址：

乙方（患者）:

；性别；身份证号；住址

乙方于年月日因在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。

第一条：

甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：

甲方同意向乙方一次性经济补偿：

￥元（大写：

人民币元）第三条：

甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条：

第五条：

本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字（或盖章）之日起生效。

第六条：

协议地点。

甲方代表人（签章）：

乙方代表人（签章）：

年月日年

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