简易纠纷调解协议书通用版.docx

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简易纠纷调解协议书通用版

简易纠纷调解协议书

编号：

_______________

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________经调解，自愿达成如下协议：

_______________________________________________调解员（签名或盖章）:

_______________________________________________

调解日期：

年月日

简易纠纷调解协议书

玉环经济开发区人民调解委员会

年月日

医疗纠纷调解协议书

甲方：

厦门市中医院

代表：

乙方：

性别：

年龄：

身份证号码：

住址：

联系电话：

与患者关系：

邮政编码

□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：

（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人。

）甲乙双方就患者（身份证号码：

）于年月日至年月日因诊断在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号）期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成xxx医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币元，并减免乙方所欠的人民币元医疗费用。

赔偿（或补偿）乙方人民币元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。

二、甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿（或补偿）费用，乙方收到甲方给付赔偿费（或补偿费）后应向甲方出具书面收款凭证。

此医疗纠纷即告终结。

三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的-------人民币赔偿（或补偿）款之后，此纠纷即告终结。

乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的责任，并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。

四、甲方如果违反本协议的约定，应向乙方支付人民币的违约金；乙方如果违反本协议的约定，则除退还其依据本协议所取得的人民币的赔偿（或补偿）费外，

12还应向甲方支付人民币的违约金。

五、本协议一式贰（叁）份，甲、乙双方（法院）各持一份，贰（叁）份协议书具有同等法律效力。

六、本协议自甲、乙双方签字（盖章）起生效。

甲方：

（盖章）乙方：

（签字）（患者本人）年月日（患者父母）

（患者配偶）（患者所有子女）（委托代理人）年月日见证人：

本人不是此医疗机构的雇员，与乙方也无任何关系，我见证了甲乙双方自愿签署本协议书。

（见证人签名、联系方式和身份证复印件）

年月日

医疗纠纷和解协议书

甲方（医疗机构）：

；地址：

乙方（患者）:

；性别；身份证号；住址

乙方于年月日因在甲方诊所就诊，其间，由于甲方的原因造成乙方人身损害，由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。

现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由甲乙双方共同遵照执行。

第一条：

甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：

甲方同意向乙方一次性经济补偿：

￥元（大写：

人民币元）第三条：

甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条：

在甲方依照本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条：

本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由甲方主管部门备案，协议自双方代表人签字（或盖章）之日起生效。

第六条：

协议地点。

甲方代表人（签章）：

乙方代表人（签章）：

年月日年月日

医疗纠纷调解协议书

医疗机构名称：

贵州省XXXXXXX医院医疗机构法定代理人：

调解机构：

患者的姓名年龄性别籍贯住址职业

协议地点：

患者

于年月日因在医方处住院（门诊）科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。

经XXXXXXX调解委员会调解，医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议；本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。

第一条：

医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：

医院同意向患方实行一次性经济补偿：

（￥元）

第三条：

医方同意于本协议生效后日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条：

在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条：

本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。

XXXXXXX调解委员会调解人署名：

医方代表人签字：

医方法定代表人（签章）：

患者或其法定代人签字：

签注日期：

年月日

医疗纠纷调解协议书

医疗机构名称：

医疗机构法定代理人：

调解机构：

患者的姓名年龄性别籍贯住址职业协议地点：

患者于年月日因在医方处住院（门诊）科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。

经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议；本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。

第一条：

医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：

医院同意向患方实行一次性经济补偿：

（￥元）

第三条：

医方同意于本协议生效后日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条：

第五条：

本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。

调解机构（代表人署名）：

医方代表人签字：

医方法定代表人（签章）：

患方签字：

签注日期：

年月日

矛盾纠纷调解协议书甲方：

身份证号码：

电话：

乙方：

身份证号码：

电话：

矛盾纠纷简要情况：

经调解自愿达成如下协议：

一、（产生费用及赔偿方式）二、本次调解为一次性调解，双方不得以任何......

户县第八中学矛盾纠纷调解协议书甲方：

高三.4班田瑾乙方：

高一.3班张舒奇事由：

2013年11月14日早晨打水的过程，田瑾暖瓶破碎无意把张舒奇右脚烫伤，经户县惠安医院检查并治疗，张舒......

篇一：

劳动争议和解协议劳动争议和解协议甲方：

乙方：

经甲乙双方协商一致，就双方的劳动关系处理及xx市xxx区劳动人事争议仲裁委员会x劳仲案字（20xx）办字第xxxx号《裁决书》......

医疗纠纷调解协议书甲方：

医院地址：

联系电话：

邮政编码：

乙方：

性别：

年龄：

身份证号码：

住址：

联系电话：

邮政编码：

与患者关系：

□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属（若非......

医疗纠纷调解协议书甲方（医疗机构）：

乙方（患者方）：

性别：

年龄：

身份证号码：

住址：

联系电话：

甲、乙双方就患者（身份证号码：

）于年月日因诊治在甲方门诊（或住院）治疗期间发生的医疗争议，经双......

调解协议书（样本）当事人双方姓名、性别、年龄、单位或住址，申请人：

×××，男，19××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。

职业：

××××××。

被申请人：

××......

医疗纠纷调解协议书甲方：

医院地址：

联系电话：

乙方：

性别：

年龄：

身份证号码：

住址：

联系电话：

与患者关系：

邮政编码：

□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：

（如果不是患......

编号：

人民调解协议书人民调解委员会（章）年月日北京市司法局印制简易人民调解协议书申请人：

被申请人：

本案当事人自愿将调解委员会调解，经审查，本案符合人民调解委员会受理条件；在人......

医患纠纷调解协议书

医患纠纷调解协议书甲方:

医院乙方（患者或患者近亲属）:

患者基本情况:

姓名:

性别:

年龄:

住址:

住院号:

经过调解,医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下赔偿协议:

一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决.二、甲方自

医患纠纷协议书

甲方:

医院

乙方（患者或患者近亲属）:

患者基本情况:

姓名:

性别:

年龄:

住址:

住院号:

经过调解,医院、患者双方就该自愿达成如下赔偿协议:

一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决.

二、甲方自愿赔偿乙方:

三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利.

四、违约责任:

本协议对该医疗纠纷一次性处理终结,任何一方不得反悔.一方反悔的,应向对方支付违约金

元.

五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效.协议文本一式二份,甲乙双方各执一份.

甲方:

乙方:

邻居纠纷调解协议书

文一

（）字第号

申请人：

（写明姓名、性别、出生年月、住址等基本情况）

委托代理人：

……（写明姓名、工作单位、职务等基本情况）

被申请人：

……（写明单位名称、住所地等基本情况）

法定代表人（或负责人）：

……（写明姓名、职务等基本情况）

委托代理人：

……（写明姓名、工作单位、职务等基本情况）

申请人×××与被申请人×××因××××引起争议，申请人于×年×月×日向本调解委员会提出调解申请，经本委主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：

×××××（写明协议的内容，并应当注意履行顺序和可执行性）

上述协议经本委审查，予以确认。

本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。

一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依法申请仲裁。

（因支付拖欠劳动报酬、工伤医疗费、经济补偿或者赔偿金事项达成调解协议的，此部分应写明：

本调解协议书由双方当事人签名或者盖章，经调解会议成员签名并加盖本调解委员会印章后生效，对双方当事人具有约束力，当事人应当履行。

一方当事人不履行该调解协议的，另一方当事人可以依据有关法律规定申请仲裁或向人民法院申请支付令。

）

申请人：

（签名或盖章）

被申请人：

（签名或盖章）

调解委员会主任：

（签名）

调解员：

（签名）

调解员：

（签名）

本件与原件核对无异×××年××月××日

（调解委印）

书记员：

（签名）

文二

甲方：

身份证号：

乙方：

身份证号：

经双方协商一致，现双方就赔偿事宜，本着平等、自愿、公平、和谐目的原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方已经产生的医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、继续治疗费、鉴定费、精神抚慰金等合计人民币元（大写）。

二、付款时间及条件：

乙方日内收到甲方全款后，自愿不追究甲方的相关民事和刑事责任。

乙方同时向公安机关提交撤案申请书，对案予以撤销。

三、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

四、甲方履行赔偿义务后，乙方及其家属保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。

以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

十、其它：

甲方：

乙方：

见证人：

年月日年月日

[邻居纠纷调解协议书]

学生纠纷调解协议书

甲方（申请人）：

_________

乙方（被申请人）：

_______

事由：

__________________________________________________________________________________________。

上列双方因___年___月___日发生的_________学生伤害事故引起争议。

甲方于___年___月___日向___提出调解请求。

现经______主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：

________________________________________________。

附：

1.参与调解的当事人应当有相应的民事行为能力。

中小学校的学生大多是未成年人，属于无民事行为能力或限制民事行为能力人。

因此，如果是未成年学生到伤害，应由其法定监护人代理其参与调解处理，签订调解协议书。

2.在调解过程中，调解主持人应当按照国家法律、政策的规定进行调解，不导违背法律或者敷衍塞责，更不能滥用职权、构私枉法。

3.调解协议应当是双方当事人真实意思的表示。

调解的整个过程都要在自愿为基础上进行，任何一方都不得用胁迫、欺作的手段迫使另一方做出违背自己意恶的任何表示。

4.调解协议的内容应当合法，不得违反国家法律法规的强制性规定和社会公终利益，也不得损害第三人的合法权益，否则该协议的相关内容则为无效。

5.调解协议的内容一般包括两部分。

第一部分为对事故的一致看法，先简述事故的基本情况，再就事故的认定和责任划分统一一个原则性的看法，为事故赔尝及其他处理提供一个基拙。

如果事故的有关情况相当简单、清楚明了，这一部守也可以不写进协议中。

第二部分为对事故的处理意见，必须具体明确;有多项定的，应分条列出。

协议人：

xuexila

日期：

XX年XX月XX日

甲方：

身份证号码：

乙方：

身份证号码：

经双方协商一致，现（甲方）与（乙方）就2011年8月3日在车间打架至乙方受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币元，此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方。

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。

以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，

双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方：

（签字）年月日

乙方：

（签字）年月日

见证人：

年月日

甲方：

吴亚超法定监护人：

吴绍国

乙方：

柴明全法定监护人：

柴文元

柴政江法定监护人：

王泽忠

任长龙法定监护人：

任永熊

尹红业法定监护人：

尹凤云

王小龙法定监护人：

王祖培

杨建法定监护人：

杨玉春

经双方协商一致，现（甲方）与（乙方）就20XX年3月23日在学校发生的学生伤害事故，经地方公安派出所及校方多次调解，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币100000000元，此赔偿款直接由公司从甲方工资中扣除支付给乙方。

（亲子活动安全协议书）

二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。

三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。

四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。

以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意学生打架调解协议书学生打架调解协议书。

七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式二份，双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。

八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方：

（签字）乙方：

（签字）见证人：

年月日年月日年月日

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