脊髓损伤康复护理措施及指导.docx
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脊髓损伤康复护理措施及指导
脊髓损伤康复护理措施
（一）康复病区的条件及设施
1.康复病区
应宽敞，病床之间不应小于1.5m，使轮椅有足够的空间，方便病人移动及日常活动。
病床应选择带有床档的多功能床，并应备有大小不同的软垫，满足病人康复需求。
病房床头、走廊、卫生间、淋浴间均应安装呼叫器。
2.病区地面
是保证脊髓损伤病人活动安全的重要内容，应平整、防滑、有弹性不易松动的表面材料，保证病人行走、训练、轮椅使用安全可靠。
3.卫生间
应无台阶、门宽大、应安装防滑道并侧拉，坐便两侧有扶手；水龙头应安装长柄，建造截瘫病人使用方便的洗澡设施，淋浴应有软管喷头，方便病人使用。
4.病区走廊
应安装扶手，利于行走训练。
（二）急性期康复护理措施
急性期是指脊髓损伤后约6~8周内，主要问题是脊柱骨折尚不稳定，咳嗽无力呼吸困难，脊髓休克。
此期主要防止并发症，其次维持关节活动度和肌肉的正常长度，进行肌力和耐力训练，为过渡到恢复期治疗做准备。
脊柱、脊髓损伤病人早期急救处理极为重要，急救措施的正确及时与否，决定病人的预后。
不完全脊髓损伤可因急救处理不当而造成完全性损伤，完全性损伤可因急救处理不当造成损伤水平上升。
对颈脊髓损伤病人，上升一个节段就意味着康复目标的降低及残疾程度的增加。
1.正确体位的摆放
急性期卧床阶段正确的体位摆放，不仅有利于损伤部位的愈合，而且有利于预防压疮、关节挛缩及痉挛的发生。
（1）仰卧位：
四肢瘫病人上肢体位摆放时应将双肩向上，防止后缩，肩下的枕头高度适宜，双上肢放在身体两侧的枕头上，肘伸展，腕关节背屈30°~45°以保持功能位，手指自然屈曲，手掌可握毛巾卷。
截瘫病人上肢功能正常，采取自然体位即可。
四肢瘫及截瘫病人下肢体位摆放相同。
髋关节伸展，在两腿之间放1-2个枕头，以保持髋关节轻度外展。
膝关节伸展，膝关节下可放小枕头，以防止膝关节过度伸展。
双足底可垫软枕，以保持踝关节背屈，预防足下垂的形成，足跟下放小软垫，防止出现压疮。
（2）侧卧位：
四肢瘫病人应将双肩向前，肘关节屈曲，上侧的前臂放在胸前的枕头上，下侧的前臂旋后放在床上，腕关节自然伸展，手指自然屈曲，在躯干背后放一枕头给予支持；四肢瘫及截瘫病大的下肢体位摆放相同，下侧的髋和膝关节伸展，上侧的髋和膝关节屈曲放在枕头上，与下侧的腿分开，踝关节自然青屈，上面踝关节下垫一软枕。
2.被动活动
被动运动可促进血液循环，保持关节和组织的最大活动范围，防止关节畸形、肌肉缩短及挛缩。
病人受伤后就应开始训练。
病人处于休克期时，每天应进行2次被动运动，休克期后每天1次，并靠自己的力量保证充分的关节活动度。
进行被动运动时，每个肢体的关节从近到远端的活动时间应在10分钟以上，每个关节都要进行数次的全范围的活动。
对外伤和脊柱骨折导致的脊髓损伤，脊柱稳定性差的病人，禁止脊柱的屈曲和扭转活动。
四肢瘫的病人禁止头颈部及双肩的牵伸运动。
为避免加重胸、腰椎的损伤，截瘫病人的髋关节活动应禁止。
肩关节屈曲、外展对上脊柱有影响，应控制在90°以内。
对下脊柱有影响的直腿抬高运动时应禁止超过45°，膝屈曲下髋关节屈曲运动禁止超过90°。
3.主动运动
加强病人肢体残存肌力的训练，可以提高机体的运动功能增强日常生活能力，为病人重返社会奠定基础。
不同肌肉，不同肌力的训练方法不同，以循序渐进为原则，不可操之过急，造成损伤，逐渐从被动运动过渡到主动运动，并尽早进行独立的功能性上肢力运动。
如肱三头肌无力时，做伸肘动作，通过肩的外旋、前伸，放松肱二头肌，靠重力使肘关节伸展。
手的功能训练，首先借重力使腕关节屈曲，此时5个手指呈伸展位，将双于或单手示指和拇指放在要抓的物体上，靠桡侧腕伸肌收缩使腕关节伸展，使屈指肌腱被动牵张，即可抓起较轻的物体。
四肢痛的病人主动运动的重点是三角肌、肱二头肌和斜方肌的下部，以加强转移和行走的控制。
主动运动包括：
①助力运动:
肌力小于3级的肌群可采取助力运动，在治疗师的帮助下，配合完成肢体运动，也可在悬吊装置的帮助下进行肢体减重运动，提高肌力；
②抗阻力运动：
肌力大于3级需进行抗阻力运动，可用沙袋、滑轮提供阻力，或采取渐进性抗阻力运动；
③等速肌力运动：
对肌力大于3级可利用等速训练仪进行训练，可较快提高肌力。
但抗阻力运动和等速肌力训练还有一定限制，最好在恢复早期或后期康复中进行。
4.体位变换
脊髓损伤病人应根据病情变换体位，一般每2小时变换一次使用气垫床可延长体位变换时间。
变换前向病人及家属说明目的和要求，以取得理解和配合。
体位变换时，注意维持脊柱的稳定性，可由2~3人轴向翻身，避免托、拉、拽等动作，并仔细检查全身皮肤有无局部压红、破溃、皮温、肢体血液循环情况，并按摩受压部位。
对高颈髓损伤病人应特别注意轴向翻身，维持脊柱的稳定性，避免因脊柱的不对称性而造成二次损害。
5.呼吸及排痰训练
颈脊髓或高位胸段脊髓损伤的病人伤后存在不同程度的呼吸功能障碍，影响呼吸肌的运动和协调功能，可导致呼吸衰竭。
（1）呼吸训练：
所有病人都要进行深呼吸锻炼。
T1以上损伤时，膈肌是唯一有神经支配的呼吸肌，应鼓励病人充分利用膈肌吸气，可用手掌轻压紧靠胸骨下面的部位，帮助病人全神贯注于膈肌吸气动作；在病人进行有效呼气期间，用两手在病人胸壁上施加压力，并尽量分开两手，每次呼吸之后，应变换手的位置，尽量多覆盖病人胸壁。
（2）辅助咳嗽：
用双手在膈肌下施加压力，可代替腹肌的功能，协助完成咳嗽动作。
单人辅助法：
两手张开放在病人的胸前下部和上腹部，在病人咳嗽时，借助躯体力量均匀有力地向内上挤压胸廓，压力要酌情，避免骨折处疼痛，又要把痰排出为度。
两人辅助法：
如病人有肺感染，痰液黏稠或病人胸部较宽，可两人操作。
操作者分别站在病人的两侧，将前臂错开横压在胸壁上或张开双手放在病人靠近自己一侧的胸壁上和下部，手指向胸骨，待病人咳嗽时同时挤压胸壁。
最初两周内，每天进行3~4次，以后可每天1次。
病人可每天自行练习咳嗽或在家人的帮助下练习，该方法对颈脊髓损伤病人十分重要，可有效排出呼吸道分泌物，预防和治疗肺感染。
6.膀胱和肠道功能的处理
脊髓损伤后出现的排尿障碍为神经源性膀胱，不能排空尿液而遗留不同程度的残余尿，为细菌繁殖提供培养基，造成尿路感染残余尿增多还可造成膀胱输尿管反流，形成上尿路积水使肾功受损。
脊髓损伤后1~2周内多采用留置导尿的方法，指导并教会病人家属定期开放尿管，一般每3~4小时开放一次，嘱病人做排尿动作，主动增加腹压或用手按压下腹部使尿液排出。
保证每日摄水量在2500~3000ml，引流袋低于膀胱水平以下，避免尿液反流，预防泌尿系感染。
待病情稳定后，尽早停止留置导尿，施行间歇导尿法。
如有尿道独窄、膀胱颈梗阻、尿道或膀胱损伤（尿道出血、血尿）、膀胱容量小于200ml及有认知障碍等禁用间歇导尿。
间歇导尿应注意饮水控制，规律利尿，以达到每4-6小时导尿一次。
当间歇导尿后，残留尿量小于100nml时，经过系统的膀胱训练后，可停止间歇导尿，锻炼反射性排尿，如叩击耻骨上区，摩擦大腿内侧等，促使自发性排尿反射的出现。
便秘病人可用润滑剂、缓泻剂、灌肠等方法，必要时应戴上指套，为病人人工驱便，指导病人合理饮食，帮助其养成良好的排便规律。
（三）恢复期康复护理措施
脊髓损伤病人经过约3个月的综合治疗，运动、平衡、转移及日常生活活动能力都有了一定程度的改善，此期的问题是挛缩、各种功能性活动能力低下、日常生活不能自理。
康复护士应配合PT师、0T师监督、保护、辅导病人去实践已学到的日常生活动作，不脱离整体训练计划，指导病人独立完成某些功能训练。
1.增强肌力，促进运动功能恢复
脊髓损伤病人为了应用轮椅、拐杖或自助器，在卧床或坐位时，主要重视肌力的训练。
上肢针对肩带肌、胸大肌、三角肌、肱二头肌、肱三头肌、肱桡肌，屈伸腕部，屈伸手指肌群及握力训练。
躯干部针对背肌、腹肌进行强化训练。
下肢针对腰方肌、髂腰肌、股四头肌、胫前肌、踇长伸肌、腓肠肌、臀大肌、臀中肌等进行训练。
①0级和1级肌力主要训练方法为被动活动、肌肉电刺激及生物反馈治疗；
②2~3级肌力时，可进行较大范围的辅助、主动及器械性运动，根据病人肌力情况，调节辅助量；
③3~4级肌力时，可进行抗阻力运动。
2.垫上训练的康复护理
病人的垫上训练主要对躯干、四肢的灵活性、力量及功能性动作的训练。
（1）垫上翻身：
病人平卧在垫上，头颈屈曲旋转，双上肢上举，做节律性对称性摆动，借摆动惯性，头从一侧转向另一侧，随后双上肢、躯干、下肢顺势转向俯卧位。
从俯卧位向仰卧位翻身，可先在一侧骨盆或肩胛下放枕头帮助最初的旋转，如翻身仍困难，可增加枕头，实现躯干和肢体的转动，四肢瘫病人需帮助才能完成，也可借助绳梯或吊环，如高颈髓损伤者可借助吊环在翻身或坐起时，将前臂穿进吊环，用力屈肘完成坐起或翻身动作
（2）垫上胸肘支撑：
为改善床上活动，强化前锯肌和其他肩胛肌的肌力，促进头颈和肩胛肌的稳定，应在垫上进行胸肘支撑的练习。
俯卧位时，两肘交替移动，直到两肘撑起后，肘位于肩的下方，也可做双肘伸直支撑、手支撑俯卧位，可用于床上移动，但需要三角肌、肱二头肌、肱三头肌、肱桡肌等的良好肌力及肘关节活动正常。
（3）垫上双手支撑：
进行垫上双手支撑的病人，上肢功能必须正常。
这项训练更适用于截瘫病人。
病人双于放于体侧臀旁支撑在垫上，使臀部充分抬起这是日常生活动作的基础，有效支撑动作取决于上肢力量、支撑手的位置和平衡能力。
训练时为保持坐位平衡，头、肩、躯干要前屈，使重心保持在髋关节前面，双上肢靠近身体两侧，手在髋关节稍前一点位于垫上，手掌尽可能伸展，手指伸展，身体前倾，头的位置超过膝关节。
双侧肘关节伸直，双手向下支撑。
双肩下降，把臀部从垫上抬起，如病人上肢长度不足抬起以支撑使臀部抬离床面，可加用一段拐。
（4）垫上移动：
包括侧方支撑移动、前方支撑移动和瘫痪肢体移动病人可利用吊环进行坐起和躺下训练。
对改善病人日常生活活动能力非常重要。
截瘫病人因双上肢功能正常，垫上移动容易完成，而四肢瘫病人的垫上移动与损伤水平、上肢的长度有关。
移动方法是：
先借助吊环自我坐起，双手放在体侧，躯于前屈、前倾，双手用力快速向下支撑，头及肩后伸，躯干及下肢向前移动，反复训练。
相同方式进行向后和两侧的移动。
3.坐位训练的康复护理
脊髓损伤病人多采用长坐位和端坐位进行平衡维持训练。
包括静态平衡训练和动态平衡训练。
在训练中，应逐步从睁眼状态过渡到闭眼状态下进行。
（1）静态平衡训练：
病人取长坐位，在前方放一姿势镜，病人和护士可随时调整坐位的姿势。
当病人在坐位能保持平衡时，再指示病人将双上肢从前方、侧方抬起至水平位。
（2）动态平衡训练：
护士可与病人进行抛球、传球的训练，不但可加强病人的平衡能力，也可强化病人双上肢、腹背肌的肌力及耐久力。
4.转移训练的护理
转移训练大致分三种形式，即两脚离地的躯干水平转前者的移动平移、两脚不离地的躯干水平转移和两脚不离地的躯干垂直转移。
前者的移动平稳，后者的移动需很强的肌力。
训练动作包括从轮椅到训练台、床、卫生间、汽车等。
包括帮助转移和独立转移训练。
（1）帮助训练：
可由1人帮助进行双足不离地的躯干垂直转移，或2人帮助进行双足离地躯干水平移动。
转移训练时，治疗师双足及双膝抵住病人的双脚及双膝的外面，开始时病人躯干前倾、髋关节屈曲，髋后伸、伸膝、躯干伸展。
治疗师双手抱住病人臀下或提起病人腰带，同步完成站立动作。
注意病人站立时锁住双脚及双膝，以防跌倒。
坐下时，病人髋关节屈曲，治疗师双手由臀部滑向肩胛，使病人屈髋，臀部坐到凳子上。
（2）病人独立转移：
包括臀部在轮椅上向前移动、将下肢移到训练床上及躯干移动。
从轮椅到床的转移方法有:
①向前方转移：
训练前，护士应先演示、讲解，并协助病人完成训练。
将轮椅靠近床边30cm，锁住轮椅，将双下肢放在床上，打开刹车靠近床边，刹车，用双上肢支撑将身体移至床上完成转移；
②向侧方转移：
轮椅侧方靠近床边并去掉床侧轮椅的扶手，将双下肢放在床上，一手支撑在轮椅的扶手上，另一手支撑在床上，将臀部移至床上。
另一种方法是将双脚放在地上，使脚与地面垂直，这种转移方法可以使双脚最大限度地负重；
③斜向转移：
将轮椅斜向床边30°，刹住并将双脚放在地面上。
利用支撑动作将臀部移到床上。
上述转移过程也可使用滑板，如床与轮椅转移时将轮椅与床平行，前轮尽量向前，刹住轮椅，取下靠床的轮椅扶手，架好滑板，放好双下肢，用双上肢支撑将臀部移到滑板上，相反将移到轮椅上。
5.站立训练的康复护理
病情较轻的病人经过早期坐位训练后，无体位性低血压等不良反应即可在康复医师指导下进行站立练习。
训练时应注意协助病人保持脊柱的稳定性，协助配带腰围训练站立活动。
T10以下截瘫病人，可借助矫形器与拐杖实现功能性步行。
若借助传动矫形器、电动矫形器和拐杖，甚至损伤平面更高的病人也能实现独立步行。
病人站起立床，从倾斜20°开始。
逐渐增加角度，约8周后达90°。
6.步行训练的康复护理
伤后3~5个月，已完成上述训练，可面带矫形器完成步行训练。
尽早开始步行训练可防止下肢关节挛缩，减少骨质疏松，促进血液循环。
先在平行杠内站立，要注意保护并协助病人，后在平行杠内行走训练。
可采用迈至步、迈越步、四点步、二点步等方法训练，平稳后移至杠外训练，用双拐来代替平行杠，方法相同。
不同损伤部位及损伤程度的病人，步行能力恢复的程度也不一样。
7.日常生活活动能力训练的护理
日常生活活动能力训练包括进食、梳洗、如厕、更衣、沐浴、交流、家务、外出等训练。
训练前应协助病人排空大小便，如病人携带尿管，便器等应在训练前协助病人要善固定好，训练后，对病人整体情况进行观察及评估，如有不适感及时与康复医师联系，调整训练内容。
（1）进食：
不具备手的抓握功能的病人需要借助自助具来完成进餐动作。
训练用的餐具如碗、盘应特殊制作，具有防滑、防洒功能。
（2）梳洗:
手功能受限的病人在刷牙、梳头时可用环套套在手上，将牙刷或梳子套在套内使用。
拧毛巾时，可指导病人将毛巾中部套在水龙头上，然后将毛市双端合拢，再将毛斤向同一个方向转动，将水挤出。
（3）如厕：
病人如厕一定要遵照轮椅转换的动作。
（4）更衣：
训练用的衣服宜宽大、简单，衣扣和带子改为尼龙搭扣。
以穿脱开襟衣服为例。
穿法：
衣服背面放在膝盖上，领子对着自己，衣服的前面向上并打开，将一手伸人衣袖内并伸出手腕；用同样方法完成另一只手，低头将衣服举翻过头顶，手臂伸直，让衣服垂落至肩膀上，身体前倾，使衣服沿躯干与椅之间的空隙滑下来。
脱法，解开衣服纽扣，躯干尽量前屈，双手由衣领处向上拉并使衣服过头，恢复躯干伸展坐位，一只手拇指勾住对侧衣袖腋窝处使手退出衣袖，用同样方法退出另一只手。
（5）沐浴：
姿势一般采用长坐位，身体向前倾，头颈部屈曲，可借助长柄的海绵刷擦洗背部和远端肢体，注意防止烫伤。
（6）交流：
通常语言交流无障碍，由于手功能差，可能无法进行书信交流和电话交流，可以制作不同的自助具，以提高病人生活质量。
（7）家务：
胸1以下脊髓损伤病人一般能做家务，但由于病人须坐在轮椅上，因此病人的生活环境需要进行改造。
（8）外出：
主要是轮椅与汽车间的转移动作。
需要注意的是，坐在轮椅上时，每30分钟左右用上肢撑起躯干使臀部离开椅面减压一次，以免坐骨结节等处形成压疮。
8.假肢、矫形器、辅助器具使用的康复护理
康复护士在PT师、OT师指导下，熟悉并掌握其性能、使用方法及注意事项，监督保护病人完成特定动作，发现问题及时纠正。
常用矫形器，手功能位矫形器，对颈髓损伤病人是必需的，且应在受伤后48小时内提供;膝踝足矫形器也叫下肢矫形器，在L1~L2脊髓损伤平面病人使用效果较好。
自助具（辅助具）:
脊髓损伤病人丧失部分功能，不能独立进行日常生活活动，为解决他们的困难，设计一些专门的器具代偿已丧失的功能。
如书写自助具；打字自助具。
9.心理的康复护理
脊髓损伤病人由于身体的残障，形成了与其他人不同的特殊群体心理，这种心理特征决定了心理康复的内容、方法与应注意的问题病人大都经历震惊、否定、抑郁反应、对抗独立以及适应阶段。
以上各阶段多数时候无法截然划分，可能交叉出现。
康复护士应运用心理治疗方法减轻病人的心理障碍，减少焦虑、抑郁、恐慌等神经症状，帮助病人建立良好的人际关系，促进人格的正常成长，很好地面对生活及适应社会。
当然有关人员〔同事或家属〕的协助系统、专家协助系统、社区辅助支持系统的合作与帮助，在康复过程中起着非常重要的作用。
（四）家居无障碍环境
为了使脊髓损伤病人在家能顺利完成日常生活活动，方便轮椅的出人，家居环境具体要求如下:
①出人口的屋内外地面宜相平，若有高度差时，应用坡道连接，坡度不超过5°；
②门最好采用推拉门或自动门，门开启的净宽不得少于0.8m;
③调整床和坐便池的高度，便于轮椅转换动作；
④家庭卫生间宽度不能少于0.8m，卫生间的门与坐便距离不少于1.2m，在便池邻近的墙上安装承受身体重量的安全抓杆；
⑤厨房用具的台面需要调低，水龙头开关要求装有长柄，易开关，方便使用;
⑥浴室内轮椅面积不应少于1.2mx0.8m,邻近墙面应装有安全抓杆；
⑦床旁、厨房、沙发、饭桌旁均安装扶手，以利于完成转移动作;⑧家用电器带有遥控装置，可使用专门设计的“环境控制系统”。
（五）并发症的护理
1.下肢深静脉血栓指导
病人以踝关节为中心，做足的上下运动，不超过30°，发挥腓肠肌泵的作用。
开始起床活动时需用弹力绷带或穿弹力袜，适度压迫浅静脉，增加静脉回流，减轻水肿。
患肢避免静脉输液，密切观察病情并详细记录。
2.疼痛
密切观察疼痛的部位及性质，积极帮助病人查找疼痛的原因，专注于生活或消遭可减轻疼痛，必要时给予止痛剂。
3.异位骨化
通常指在软组织中形成骨组织。
好发部位是髋关节、膝关节肩关节、肘关节及脊柱。
局部多有炎症反应或低热。
护理上应注意关节做被动运动时不宜过度用力，过度屈伸、按压。
4.压疮
长期坐轮椅的臀部、瘫痪肢体等部位易形成压疮以预防为主。
应注意病人的全身营养状况。
按时翻身，培训病人及家属掌握预防压疮的知识和技能，练习双手支撑床面、椅子扶手等将臀部抬高的动作。
如双手无力，可先向一侧倾斜上身，使对侧臀部离开格面，再向另一侧倾斜。
脊髓损伤康复护理指导
脊髓损伤可造成终生残疾，但是病人不能终生住院治疗。
因此，病人及家属通过康复指导来掌握康复的基本知识、方法、技能，学会自我管理，是回归家庭和社会的重要途径
（一）饮食调节
注意饮食调节，制订合理的膳食计划，保证维生素、纤维素、钙及各种营养物质的合理摄入。
（二）自我护理
1.学会自我护理
教会病人和家属在住院期间完成“替代护理”到自我护理的过渡，重点是教育病人学会如何自我护理。
2.培养良好卫生习惯
住院期间，培养病人养成良好的卫生习惯，掌握家居环境的要求，出院后要定期复查，防止主要脏器发生并发症。
3.指导用药
指导病人遵医嘱按时准确服药，尤其注意抗痉挛药物停药时应逐渐减量。
4.学会自己处理大小便
掌握排尿、排便管理方法，学会自己处理二便，高位颈髓损伤的病人家属要学会协助他们处理二便问题。
5.制订长远康复计划
教会家属掌握基本的康复训练知识和技能，防止二次残疾。
（三）心理调适
教育病人培养良好的心理素质，正确对待自身疾病，充分利用残存功能去代偿致残部分功能，尽最大努力去独立完成各种生活活动，成为一个身残智不残对社会有用的人。
（四）回归社会
1.配合社会康复和职业康复部门，协助病人做回归社会的准备，帮助家庭和工作单位改造环境设施，使其适合病人生活和工作。
2.在康复医师的协助下，对病人进行性康复教育。
残疾人的性教育，是维持家庭和谐稳定的重要手段，家庭完整、家属支持，是残疾者最大的精神支柱应鼓励他们勇敢地面对未来。
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