黄热病预防控制技术指南和临床诊疗方案.docx

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黄热病预防控制技术指南和临床诊疗方案

黄热病预防控制技术指南

黄热病（yellowfever）是一种由黄热病毒引起,经蚊传播的急性传染病，属于国际检疫的传染病之一。

临床主要表现为发热、黄染、出血等，在某些暴发疫情中病死率可高达20%-40%。

本病主要在中南美洲和非洲的热带地区流行，在蚊和非人灵长类之间周期性地发生自然感染循环。

一、疾病概述

（一）病原学。

黄热病毒（yellowfevervirus）属于黄病毒科（Flaviviridae）的黄病毒属（Flavivirus），病毒颗粒呈球形，直径37-50nm，外有脂质包膜，表面有棘突。

病毒基因组为不分节段的单股正链RNA，约由11000核苷酸组成，分子量约为3.8×106。

黄热病毒只有一个血清型。

该病毒可与黄病毒科其他成员如登革病毒、西尼罗病毒、圣路易脑炎病毒产生交叉血清学反应。

黄热病毒有嗜内脏如肝、肾、心等（人和灵长类）和嗜神经（小鼠）的特性。

经鸡胚多次传代后可获得能够作为疫苗的减毒株。

1936年，通过鸡胚连续传代生产出黄热病17D减毒活疫苗，沿用至今，很多黄热病流行国家用其对9月龄婴儿进行常规免疫。

美国每年有25万前往热带地区的旅游者和军人接种黄热病疫苗以预防此病。

但近年来发现，黄热病疫苗可能引起某些重要脏器发生感染和病变，尤其是60岁以上接种者的发生率可达1/50,000，因此仅建议对前往流行国家且具有真正暴露危险的人群接种此疫苗。

该病毒抵抗力弱，易被热、乙醚、去氧胆酸钠和常用消毒剂等迅速灭活，在50%甘油溶液中可存活数月，在冻干情况下可保持活力多年。

（二）流行病学。

1．传染源

城市型的主要传染源为病人及隐性感染者，特别是发病4日以内的患者。

丛林型的主要传染源为猴及其他灵长类，在受染动物血中可分离到病毒。

黄热病的隐性感染和轻型病例远较重症患者为多，这些病例对本病的传播起着极为重要的作用。

2．传播途径

本病通过蚊叮咬传播。

城市型以埃及伊蚊为唯一传播媒介，以人-埃及伊蚊-人的方式流行。

丛林型的媒介蚊种比较复杂，包括非洲伊蚊、辛普森伊蚊、趋血蚊属（Hemagogus）、煞蚊属（Sabethes）等，以猴-非洲伊蚊或趋血蚊属等-猴的方式循环。

人因进入丛林中工作而受染。

蚊吮吸病人或病猴血后经9-12天即具传染性，可终生携带病毒并可经卵传递。

3．易感者

人对黄热病毒普遍易感。

在城市型中因成年人大多因感染而获得免疫，故患者以儿童为多。

在丛林型中则患者多数为成年男性。

感染后可获得持久免疫力，未发现有再感染者。

4．地理和季节分布

黄热病主要流行于南美洲、中美洲和非洲等热带地区，亚洲的热带国家也有分布。

我国的地理、气候、及蚊、猴等媒介和动物条件虽与上述地区相似，但至今尚无本病流行或确诊病例的报道。

黄热病可分为城市型和丛林型两种。

该病全年均可发生，3-4月份的病例较多。

二、临床表现

潜伏期一般为3-6天。

本病临床表现差异很大，病情可从轻度自限性到致死性感染。

典型临床过程可分为以下4期。

（一）病毒血症期。

急性起病，寒战、发热，可达39-40℃，相对缓脉。

剧烈头痛、背痛、全身肌肉痛，恶心、呕吐。

结膜和面部充血，鼻衄。

可有蛋白尿。

症状持续3-5天。

（二）缓解期。

感染期发病的3-5天后出现12-24小时的缓解期，表现为体温下降，头痛消失，全身基本状况改善。

此期体内病毒被清除，血中可以查到非感染性免疫复合物。

轻度患者在此期可以痊愈。

（三）肝肾损伤期。

此期持续3-8天，约15-25％患者自缓解期后进入此期。

体温再次升高，全身症状重新出现，频繁呕吐，上腹痛等。

出现黄疸并逐渐加深，出血表现如瘀点、瘀斑、鼻衄、粘膜广泛出血，甚至腔道大出血。

肾功能异常，尿量减少，蛋白尿。

心脏损害心电图可见ST-T段异常，少数可出现急性心肌扩张。

可出现脑水肿，脑脊液蛋白升高但白细胞不高。

高血压，心动过速，休克，顽固性呃逆提示预后不良。

此期患者约有20-50％在发病后的7-10天死亡。

（四）恢复期。

此期患者极度疲乏虚弱，可持续2-4周。

也有报道患者在恢复期死亡，部分是由于心律失常。

转氨酶升高可持续至恢复后数月。

一般无后遗症。

三、诊断、报告和治疗

本病无特殊性治疗方法，一般以对症或支持疗法为主。

医疗机构应按照《黄热病诊断和治疗方案》做好诊断和治疗。

各级医疗卫生机构发现符合病例定义的疑似或确诊病例时，应参照甲类传染病的报告要求通过国家疾病监测信息报告管理系统进行网络直报，报告疾病类别选择“其他传染病”。

符合《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》要求的，按照相应的规定进行报告。

四、实验室检测

患者血清特异性IgM抗体阳性，恢复期血清特异性IgG抗体滴度比急性期有4倍以上增高，患者标本中病毒抗原阳性，黄热病毒RNA阳性，分离到黄热病毒，均可以确诊。

（一）血清学检测。

由于黄病毒之间存在抗原性交叉，在进行血清学实验时应设立合适的对照，对实验结果的解释要慎重。

1.血清特异性IgM抗体：

采用ELISA、免疫荧光等方法检测，捕获法检测IgM抗体的结果较为可靠。

一般发病后第5-7天出现IgM抗体。

2.血清特异性IgG抗体：

采用ELISA、免疫荧光抗体测定、免疫层析等方法检测。

患者恢复期血清IgG抗体滴度较急性期呈4倍以上升高可确诊。

（二）病原学检查。

1.抗原检测：

由于黄热病患者早期血中病毒滴度较高，可以通过检测病毒抗原进行诊断。

抗原检测方法的敏感性低于病毒分离，但所需时间较少。

使用黄热病毒特异的单克隆抗体检测病毒抗原，可以避免和其他黄病毒的交叉反应

2．核酸检测：

应用RT-PCR、Real-TimePCR等核酸扩增技术检测黄热病毒RNA，这些方法特异性强灵敏性高，可用于早期诊断。

3．病毒分离：

发病4天内血清、全血或死亡病例的肝组织均可分离到病毒。

可用新生乳鼠脑内接种或Vero细胞和C6/36细胞等敏感细胞培养等方法分离病毒。

对于黄疸前的患者，应及早采取血标本做病毒分离和抗原、核酸检测，后期主要检测病毒特异性抗体。

五、预防与控制措施

1.对前往疫区的人员开展免疫预防和旅游卫生知识宣教

黄热病可采用疫苗进行预防。

接种减毒黄热病毒17D株制备的疫苗，可以有效的预防黄热病毒感染。

抗体于接种后7-10天出现，持续至少30-35年。

建议对所有到疫区居住或旅行的有真正暴露危险的9月龄及以上人群实行主动免疫。

教育前往黄热病疫区的旅游者提高防范意识，采取驱蚊剂、长袖衣物等防蚊措施，防止在境外感染并输入黄热病，一旦出现可疑症状，应主动就诊并将旅游史告知医生。

2．加强国境卫生检疫，严防疾病输入

对来自流行地区的入境人员要加强卫生检疫，来自疫区的人员必须出示有效的预防接种证明书。

口岸检疫部门一旦发现疑似病例，要及时通报卫生部门做好疫情调查和处理。

3．做好病例的报告和管理

各级医疗机构发现疑似黄热病病例后要及时报告，使卫生行政和疾控部门尽早掌握疫情并采取必要的防控措施，并对疑似和确诊病例隔离治疗，避免接触患者血液和体液。

病房内采用喷洒杀虫剂、使用蚊帐等方式防止蚊虫叮咬。

疾控部门要及时对病例的感染来源开展流行病学调查，搜索病例、评估疫情扩散风险。

4.开展蚊媒应急控制

与其他蚊媒传染病相同，降低蚊虫密度是控制疫情的关键措施。

一旦发现病例报告，要立即采取消灭蚊虫孳生地、杀灭成蚊等措施控制媒介密度，防止发生疾病传播。

5.提高黄热病发现和应对能力

建议有条件的省级疾控中心和口岸城市的疾控中心建立实验室检测技术和方法，做好技术和试剂储备。

各地卫生部门应组织印发国家的相关技术指南，提高医务人员对黄热病的发现、识别能力，提高疾控人员的流行病学调查和疫情处置能力。

黄热病诊断和治疗方案

黄热病（yellowfever）是一种由黄热病毒引起,经蚊传播的急性传染病。

临床主要表现为发热、黄染、出血等。

本病主要在中南美洲和非洲的热带地区流行，通过蚊和非人灵长类之间周期性地发生自然感染循环。

一、病原学

黄热病毒（yellow fever virus）属于黄病毒科（Flaviviridae）的黄病毒属（Flavivirus），病毒颗粒呈球形，直径37-50nm，外有脂质包膜，表面有棘突。

病毒基因组为单股正链RNA，分子量约为3.8×106。

典型的黄热病毒含有10862个核苷酸，由一个10233个核苷酸的单一读码框架和较短的5’端非编码区以及3’端的非编码区组成。

编码3个结构蛋白和8个非结构蛋白。

病毒E蛋白是主要的包膜糖蛋白，含有病毒血凝素和中和抗原决定簇。

M蛋白能导致病毒的感染性增加，并形成病毒颗粒的表面结构。

该病毒抵抗力弱，易被热、乙醚、去氧胆酸钠和常用消毒剂等迅速灭活。

黄热病毒可与黄病毒科其他成员如登革病毒、西尼罗病毒、圣路易脑炎病毒产生交叉血清学反应。

二、流行病学

（一）传染源。

感染黄热病的人和猴是本病的主要传染源。

城市型的主要传染源为病人及隐性感染者，特别是发病4日以内的患者。

丛林型的主要传染源为猴及其他非人灵长类。

蚊吮吸病人或病猴血液后经9-12天即具传染性。

受感染的蚊可终生带毒，并可经卵传递。

黄热病的隐性感染和轻型病例远较重症患者为多，这些病例对本病的传播起着极为重要的作用。

（二）传播途径。

本病通过蚊叮咬传播。

埃及伊蚊是城市型黄热病唯一传播媒介，以人-埃及伊蚊-人的方式循环。

丛林型的媒介蚊种比较复杂，包括非洲伊蚊、辛普森伊蚊、趋血蚊属（Hemagogus）、煞蚊属（Sabethes）等，以猴-非洲伊蚊或趋血蚊属等-猴的方式循环，人因进入丛林中被蚊叮咬而感染。

（三）人群易感性。

人对黄热病毒普遍易感。

在城市型中由于成年人大多因感染而获得免疫，故患者多为儿童。

在丛林型中患者多为成年男性。

感染后可获得持久免疫力，未发现有再感染者。

（四）流行特征。

1.地区分布：

黄热病主要流行于非洲和中、南美洲44个热带国家，其中非洲33个国家（贝宁、乍得、刚果、几内亚、赤道几内亚、埃塞哦比亚、加纳、象牙海岸、尼日利亚、塞拉利昂、苏丹、乌干达、扎伊尔、佛得角、布隆迪、厄立特立亚、岗比亚、几内亚（比绍）、卢旺达、圣多美和普林比西、索马里、坦桑尼亚、喀麦隆、肯尼亚、利比里亚、马里、安哥拉、布基纳法索、加蓬、毛里塔尼亚、塞内加尔、多哥、中非共和国），南美11个国家（巴西、玻利维亚、英属圭亚那、哥伦比亚、厄瓜多尔、法属圭亚那、巴拿马、秘鲁、苏里南、巴拉圭和委内瑞拉）。

2.季节分布：

本病全年发病，3-4月份病例较多。

包括我国在内的亚洲地区，虽在地理、气候、蚊、猴等条件与上述地区相似，大部分地区亦有埃及伊蚊，但至今尚无本病流行或确诊病例的报道。

三、发病机制与病理改变

（一）发病机制。

黄热病的发病机制尚不完全清楚。

靶细胞损害可能为病毒直接作用所致。

肝脏是主要靶器官，由于肝细胞受损而出现黄染和凝血酶原时间延长等，同时可见肾脏、心脏等受累。

肝脏和脾脏的巨噬细胞产生的TNF等细胞因子、氧自由基堆积、内皮细胞损伤、微血栓形成和DIC，是多脏器损害和休克的可能原因。

（二）病理改变。

本病可引起广泛组织病变，其中肝脏病理变化最具有诊断特异性。

肝脏可轻度肿大，肝小叶中央实质性细胞坏死，严重时可发生整个肝小叶坏死，坏死细胞呈现玻璃样变和嗜酸性变，但无明显的炎症反应和纤维组织增生，如有炎症反应，多为并发症所致。

肾脏肿大，肾小管急性坏死，脂肪变性，肾小球也有破坏，特殊染色发现基底膜Schiff染色阳性，在肾小球囊腔和近曲小管腔内有蛋白样物质沉积。

心肌呈脂肪变性，浊样肿胀和退行性变。

脾充血，脾脏及淋巴结中淋巴细胞明显减少，代之以大单核细胞和组织细胞。

脑组织有小出血灶及水肿。

此外，尚可见皮肤、胃肠黏膜出血，胸腹腔少量积液。

四、临床表现

潜伏期为3-6天。

本病临床表现差异很大，病情可从轻度自限性到致死性感染。

典型临床过程可分为以下4期。

（一）病毒血症期。

急性起病，寒战、发热，可达39-40℃，相对缓脉。

剧烈头痛、背痛、全身肌肉痛，恶心、呕吐。

结膜和面部充血，鼻衄，上腹不适，压痛明显。

小便色深，可有蛋白尿。

症状持续3-5天。

（二）缓解期。

感染期发病的3-5天后出现12-24小时的缓解期，表现为体温下降，头痛消失，全身基本状况改善。

此期体内病毒被清除，血中可以查到非感染性免疫复合物。

轻度患者在此期可以痊愈。

（三）肝肾损伤期。

此期持续3-8天，约15-25％患者自缓解期后进入此期。

体温再次升高，全身症状重新出现，频繁呕吐，上腹痛等。

出现黄疸并逐渐加深，出血表现如瘀点、瘀斑、鼻衄、粘膜广泛出血，甚至腔道大出血。

肾功能异常，尿量减少，蛋白尿。

心脏损害心电图可见ST-T段异常，少数可出现急性心肌扩张。

可出现脑水肿，脑脊液蛋白升高但白细胞不高。

高血压，心动过速，休克，顽固性呃逆提示预后不良。

此期患者约有20-50％在发病后的7-10天死亡。

（四）恢复期。

此期患者极度疲乏虚弱，可持续2-4周。

也有报道患者在恢复期死亡，部分是由于心律失常。

转氨酶升高可持续至恢复后数月。

五、实验室检查

（一）一般检查。

血常规：

外周血白细胞减少，中性粒细胞比例减少，但血小板正常。

尿常规：

蛋白尿，并有颗粒管型及红细胞。

粪便检查：

大便隐血试验可阳性。

生化检查：

血清转氨酶可升高。

血清胆红素升高，重者达15-20mg/dl（255-340µmol/L）,肝、肾功能异常。

严重时可伴有低血糖。

凝血酶原时间延长。

部分病例有DIC表现。

（二）血清学检查。

由于黄病毒之间存在抗原性交叉，在进行血清学实验时应设立适当的对照，要慎重解释实验结果。

1.血清特异性IgM抗体：

采用ELISA、免疫荧光等方法检测，捕获法检测IgM抗体的结果较为可靠。

一般发病后第5-7天出现IgM抗体。

2.血清特异性IgG抗体：

采用ELISA、免疫荧光抗体测定（IFA）、免疫层析等方法检测。

患者恢复期血清IgG抗体滴度较急性期呈4倍以上升高。

（三）病原学检查。

1.抗原检测：

由于黄热患者早期血中病毒滴度较高，可以通过检测病毒抗原进行诊断。

抗原检测方法的敏感性低于病毒分离，但所需时间较少。

使用单克隆抗体检测抗原，可以避免和其他黄病毒的交叉反应

2．核酸检测：

应用RT-PCR等核酸扩增技术检测黄热病毒RNA，具有特异性强灵敏性高的特点，可用于早期诊断。

3．病毒分离：

发病后4天内血清、全血或死亡病例的肝组织可分离到病毒。

可用新生乳鼠脑内接种或Vero细胞和C6/36细胞等敏感细胞培养分离病毒。

对于黄疸前的患者，应及早采取血标本做病毒分离和抗原、核酸检测，后期主要检测病毒特异性抗体。

六、诊断及鉴别诊断

（一）诊断依据。

1.流行病学资料：

生活在流行地区或一周内有疫区旅行史，蚊虫叮咬史。

2.临床表现：

重症者颜面充血，相对缓脉，出血，蛋白尿，黄染均有重要参考价值。

轻度患者症状不典型。

3.实验室检查：

（1）病毒抗原检测阳性；

（2）血清特异性IgM抗体阳性；（3）恢复期血清特异性IgG抗体滴度比急性期有4倍以上增高；（4）从患者标本中检出黄热病毒RNA；（5）从患者标本中分离到黄热病毒。

（二）诊断。

凡来自疫区的任何人出现发热、黄疸等症状均应考虑黄热病的可能，及时进行实验室检查。

1.疑似病例：

具有流行病学史和临床表现。

2.确诊病例：

疑似病例基础上具备诊断依据中实验室检查任一项检查阳性者。

（三）鉴别诊断。

早期或轻型病例应与流行性感冒、伤寒、斑疹伤寒和拉沙热等鉴别；发热伴有黄疸者应与各种原因引起的肝损害、钩端螺旋体病等鉴别；发热伴出血应和肾综合征出血热、登革出血热、蜱传回归热、恶性疟疾、黑尿热及其他病毒性出血热鉴别。

七、治疗

本病无特效药物治疗，主要为对症支持治疗。

（一）一般治疗。

急性期病人应卧床休息，就地治疗，防止感染扩散。

对病人应进行精心护理和对症治疗。

（二）对症治疗。

营养支持；补液，维持水、电解质和酸碱平衡；预防和治疗出血、低血压休克；预防和治疗肝、肾功能衰竭和继发感染等各种并发症。

八、预后

感染后出现临床症状的约占5-20％，轻型感染后可自行痊愈，少数病人病情严重终至死亡。

新进入疫区的外来人口病死率高达30-40%。

少有后遗症。

九、预防

（一）控制传染源。

对疑似和确诊病例应隔离治疗。

患者在病毒血症期间，应予以防蚊隔离。

对来自黄热病疫区人员实施卫生检疫。

（二）切断传播途径。

防蚊灭蚊是防止本病的重要措施。

（三）保护易感人群。

前往黄热疫区人员应接种黄热减毒疫苗。

在黄热疫区应采取个人防蚊措施。