职业病各项表格.docx
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职业病各项表格
表1-1可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表
设备、材料、化学品名称
可能生产的职业病危害因素名称
使用车间和岗位
年使用量
生产供货单位
氯气
中毒
制冷剂厂，氟化岗位
衢州市衢化化工有限公司
氟化氢
中毒
制冷剂厂，氟化岗位
浙江三美化工股份有限公司
R22
中毒
制冷剂厂，精馏岗位
金华永和氟化工
R32
/
制冷剂厂，精馏岗位
金华永和氟化工
TFE
中毒
TFE/R125，精馏岗位
金华永和氟化工
F46
/
聚合物厂，造粒岗位
金华永和氟化工
盐酸
中毒
制冷剂，水洗岗位
金华永和氟化工
硫酸
/
制冷剂，水洗岗位
衢州市衢化化工有限公司
，
附：
化学品毒性资料及预防策略
负责人签名：
日期：
年月日
表1-2职业病防护设施一览表
防护设施名称
型号
使用车间和岗位
防护用途
生产及安装单位
验收日期
静电接地装置
/
制冷剂厂，各设备
防漏电
金华永和氟化工
腐蚀性介质存在的场所采用耐腐蚀材料
/
制冷剂厂，水洗岗位
防腐蚀
金华永和氟化工
采用露天化和敞开框架
/
各装置
通风
金华永和氟化工
氯气应急吸收装置
/
制冷剂厂，氟化岗位
防氯气中毒
金华永和氟化工
墙体密封隔离设施
/
公用厂，冰机岗位
降低噪声污染
金华永和氟化工
冲淋洗眼器
/
制冷剂、TFE、F46
冲淋、清洗
金华永和氟化工
医务室
/
现场受伤员工的紧急施救
金华永和氟化工
自给式呼吸器
/
氟化岗位，污水岗位，冰机岗位
紧急情况下的现场施救
杜邦
负责人签名：
日期：
年月日
表2-1职业卫生管理制度
制度名称
制定日期
公布方式或地点
职业卫生管理制度
2010-03-04
通过OA系统发布
职业卫生教育培训制度
2010-03-04
通过OA系统发布
职业病危害因素监测评价制度
2010-03-17
通过OA系统发布
职业健康检查与诊疗制度
2010-03-22
通过OA系统发布
职业病危害告知制度
2010-03-22
通过OA系统发布
职业病防护设施维护管理制度
2010-04-12
通过OA系统发布
个人防护用品发放管理制度
2010-04-18
通过OA系统发布
职业卫生检查与奖惩制度
2010-04-18
通过OA系统发布
职业病危害事故应急救援预案
2010-04-18
通过OA系统发布
负责人（签名）：
日期：
年月日
表2-2职业安全卫生操作规程一览表
操作规程名称
工种或岗位
发布方式或地点
公用厂作业指导书
污水岗位、锅炉岗位、盐酸岗位
OA系统及文件下达至具体操作岗位
F22湿法生产作业指导书
氟化岗位、水碱洗岗位、精馏岗位
OA系统及文件下达至具体操作岗位
F32生产作业指导书
氟化岗位、水碱洗岗位、精馏岗位
OA系统及文件下达至具体操作岗位
五氟乙烷（HCFC-125）生产作业指导书
反应岗位、精馏岗位
OA系统及文件下达至具体操作岗位
四氟乙烯生产作业指导书
裂解岗位，精馏岗位
OA系统及文件下达至具体操作岗位
灌装厂生产作业指导书
卸车岗位
OA系统及文件下达至具体操作岗位
注：
对存在职业病危害的主要工种或岗位制定相应的安全卫生操作规程。
负责人（签名）:
日期：
年月日
表3-12010年度职业病危害控制实施表
危害种类
可能造成损害
管理意义（是/否）
消除
隔离
限制
治理措施
完成期限
检查计划
实施结果
氯气
中毒
是
吸收法
2010-03-03
厂级，班组，日常
良好
氢氟酸
中毒
是
吸收法
2010-03-03
厂级，班组，日常
良好
R22
中毒
是
吸收法
2010-03-03
厂级，班组，日常
良好
R32
/
TFE
中毒
是
吸收法
2010-03-03
厂级，班组，日常
良好
F46
/
盐酸
中毒
是
吸收法
2010-03-03
厂级，班组，日常
良好
负责部门：
安环部、综合管理部负责人（签名）：
日期：
年月日
表3-22010年度职业病防治经费一览表
用途
工作内容
经费（元）
备注
职业卫生管理机构工作经费
教育培训
5500
/
生产车间改造
/
/
/
生产工艺改造
F125装置改造
80.56万元
/
防护设施建设与防护
氢氟酸卸车场所的改造
16.32万元
/
个人劳动防护用品
配备安全帽，工作服等
11.87万元
/
工作场所卫生检测评价
安排检测
3.2万元
/
职业卫生宣传培训
安排员工培训
5500元
/
职工健康监护
医务室费用
3.69万元/年
/
职业病人诊疗
/
/
/
警示标识
配备警示标志
2.2万元
/
工伤保险
13.89万元
合计
负责人（签名）：
日期：
年月日
表3-3职业病危害防护设施检修、维护记录表
车间名称
制冷剂
车间负责人
吴科
防护设备名称
冲淋洗眼器
检修时间
2010-3-5
检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：
检修原因：
出水口更换；
检修部门：
制冷剂厂保机岗位
检修费用：
2000元
检修效果：
良好
验收意见
负责人（签名）:
日期：
年月日
表3-42010年度个人防护用品发放使用记录
车间名称
个人防护用品名称
型号
数量
领发人
领发日期
各生产厂及部门
胶手套
/
900
各生产厂及部门
2010-4-1
各生产厂及部门
防毒口罩
/
300
各生产厂及部门
2010-4-1
各生产厂及部门
胶鞋
/
300
各生产厂及部门
2010-4-1
各生产厂
防护眼镜
/
200
各生产厂
2010-4-2
各生产厂及部门
工作服
/
600
各生产厂及部门
2010-4-2
各生产厂及部门
耐酸雨靴
/
300
各生产厂及部门
2010-4-2
各生产厂
防酸手套
/
200
各生产厂
2010-4-2
各生产厂及部门
安全帽
/
540
各生产厂及部门
2010-4-2
各生产厂
防护眼镜
/
200
各生产厂
2010-4-2
附：
个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明
负责人（签名）：
日期：
年月日
表3-5用人单位职业卫生检查和处理记录表
车间名称
车间负责人
检查地点
检查情况记录：
1、生产车间的总体卫生状况：
2、生产车间警示标识：
3、防护设施运行情况：
4、应急救援设施、通讯警报装置运行情况：
5、工人个人防护用品使用情况：
6、工人操作规程执行情况：
7、工人规章制度执行情况：
8、其他：
检查人员（签名）：
日期：
年月日时分-时分
整改意见：
负责人（签名）：
日期：
年月日
落实情况
厂区负责人（签名）：
日期：
年月日
表3-6职业卫生监督意见和落实情况记录表
上级检查部门
婺城区卫生局
检查日期
2010年7月21日
发现测问题以及提出的整改意见
（主要内容摘录，附原件）：
企业未对职业病危害项目进行申报；氢氟酸、液氯作业场所未开展职业危害因素监测及上报；未组织从事接触氢氟酸、液氯作业的苏根兴等30人左右进行职业健康检查
企业职能部门提出的落实措施建议
建议公司对职业病危害项目进行申报；建议公司对氢氟酸、液氯作业场所开展职业危害因素监测及上报；建议公司组织从事接触氢氟酸、液氯作业的苏根兴等30人左右进行职业健康检查
年月日
企业领导审批意见
落实情况
负责人（签名）：
日期：
年月日
表4-12010年度劳动者职业卫生宣传培训一览表
车间名称：
车间负责人：
培训内容:
培训日期：
姓名
岗位
工种
培训时间
考试成绩
负责人（签名）：
日期：
年月日
表6-12010年度接触有毒有害作业工人健康检查结果一览表
体检类别：
上岗前（）、岗中（√）、离岗（）、应急（）
姓名
性别年龄
车间
上/离岗时间
体检结论
处理意见
落实情况
职业健康检查表（编号）
熊建明
男24
制冷剂
正常
D326
苏根兴
男50
灌装厂
正常
D110
赵有贵
男42
制冷剂
正常
D10
程德芳
男46
灌装厂
正常
D265
丰永建
男44
制冷剂
正常
D87
余涛
男24
制冷剂
正常
D151
饶金炎
男36
制冷剂
正常
D128
祝良福
男55
灌装厂
正常
D111
俞慧明
男27
制冷剂
正常
D307
吴建平
男44
制冷剂
正常
D319
陈玉宝
男27
制冷剂
正常
D67
范锐
男24
制冷剂
正常
D309
施荣庆
男25
制冷剂
正常
D33
邓云龙
男35
制冷剂
正常
D232
张建军
男31
制冷剂
正常
D49
张文江
男22
制冷剂
正常
D122
刘正南
男41
制冷剂
正常
D315
负责人（签名）：
日期：
年月日
表6-2职业病病例一览表
姓名
车间、岗位
职业病名
诊断部门
诊断事件
处理情况
负责人（签名）：
日期：
年月日
表6-3疑似职业病病例一览表
姓名
车间、岗位
疑似职业病名
体检机构
体检时间
处理情况
负责人（签名）：
日期：
年月日
表6-4职业中毒事故报告与处理记录表
企业名称
法定代表人
事故报告人
联系电话
中毒事件情况：
1、发生时间：
年月日时
2发生场所（车间名称）：
工作内容：
。
3、中毒情况：
接触人数：
发病人数：
。
送医院治疗人数死亡人数：
。
毒物名称：
事件经过（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）：
事故性质最终分析结论：
事件报告情况
1、报告时间年月日时
2、报告单位：
金华永和氟化工有限公司
负责人（签名）：
日期：
年月日
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