口头医嘱执行制度与执行流程.docx

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口头医嘱执行制度与执行流程

口头医嘱执行制度与执行流程

一、在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱。

二、急危重症病人抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复述二遍，得到医生确认后方可执行。

三、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。

四、护士执行口头医嘱后及时在抢救用药记录本上记录口头医嘱执行情况，并由口头医嘱下达者和执行者签名。

五、抢救结束6小时内应请医生及时在病历中补记所下达的口头医嘱用药，口头医嘱执行护士将口头医嘱执行情况及病人抢救情况补记在护理文件中。

六、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。

口头医嘱执行流程图

医嘱制度与执行流程

医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。

医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

医嘱不得涂改。

需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。

因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。

抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。

临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

二、执行医嘱流程：

常规流程：

阅读-查对-确认-打印医嘱执行单-执行（操作前、操作中、操作后）-疗效及不良反应观察

（1）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。

（2）查对医嘱无质疑后确认医嘱。

（3）打印医嘱执行单

（4）医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。

（5）医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。

（6）医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。

临床检验危急值报告制度

一、为加强医学检验“危急值”的管理，确保医学检验“危急值”及时报告临床，以便临床医生及时采取有效的治疗措施，保证病人的生命安全，杜绝病人意外发生，为此特制定本制度。

二、医务处和检验部根据我院临床实际情况，负责建立危急检验项目表与制定危急界限值，并对“危急值项目”进行定期总结分析、修改、删除或增加某些检验项目，以适合于我院病人群体的需要。

要重点关注来自急诊科、重症监护室、手术室等危重病人集中科室的标本。

三、临床“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则，责任到人，具体工作要求如下。

（一）检验部。

当检验出现“危急值”时，检验者要采取以下措施：

1、检测标本状况，确认标本是否符合要求。

2、及时确认检验仪器工作状态是否正常。

3、检测试验程序，确认试验操作是否符合规程。

4、以上若有疑问立即复做。

5、在确认临床及检验过程各环节无异常的情况下，可将检验结果发出。

6、“危急值”报告必须立即电话通知病区、门（急）诊科室主管医生或护士，同时报告检验部负责人或相关人员，并在专用记录本做好登记工作，记录内容应包括患者姓名、科别、日期、危急项目及数值、是否通知临床科室、值班者签名等。

7、同时要用最快方式将检验结果报告单发送至临床科室。

8、检验报告“危急值”项目处加盖“危急值”提示章。

凡打印报告除加盖“危急值”提示章外，在项目结果后还有“HH”或“LL”的提示。

9、分析“危急值”出现原因，做好临床咨询解答准备。

（二）住院病区。

针对检验“危急值”报告，要采取以下措施：

1、病区应设专门登记本，由护理部门记录接到检验部通知时间，派人取检验报告时间，及检验报告交给临床医生时间，相关人员均应签全名备查。

如重新采集标本复检，也应做好相关记录。

2、确认标本的采集与送检等环节是否正常。

3、如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，可重新留取标本送检进行复查。

检验部必须重新向临床报告“危急值”。

4、接到报告后，10分钟内必须报告上级医生或科主任并对病人采取相应诊治措施进行诊治。

5、主管医生需6小时内在病程录中记录接收到的“危急值”检验报告结果和诊治措施。

接收人负责跟踪落实并做好相应记录。

（三）门（急）诊科室针对检验“危急值”报告，门（急）诊科室要采取以下措施：

1、应设专门登记本，由专人记录接到检验部通知时间，派人取检验报告时间，及检验报告交给临床医生时间，相关人员均应签全名备查。

如重新采集标本复检，也应做好相关记录。

2、立即向该病人的接诊医师报告该“危急值”。

3、门（急）诊医生在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新采取标本复检。

4、由接诊医生通知该病人速来医院接受紧急诊治，并将诊治措施记录在门诊病历中。

5、一时无法通知病人时，应向医院有关管理部门报告。

四、医务处、护理部、门诊部等部门要定期检查危急值报告工作，对不严格执行报告制度的科室、个人予以质控考核。