八大特殊作业票填写规范.doc
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动火安全作业证
申请单位
动火单位
申请人
动火人或作业负责人
作业证编号
WX-DH-2017-001、GJ-DH-2016-001
动火作业级别
特级、一级、二级
动火地点
动火时间分为：
特殊动火作业：
8小时
一级动火作业：
8小时
二级动火作业：
3天
六车间6#窑炉焊接预热锅炉
动火方式
电焊焊接
动火作业负责人
张xx
动火时间
自2017年5月13日8时30分始至2017年5月13日16时30分止
动火人
动火人
特种作业工种
焊工
特种作业证件号
T+身份证号
动火人
特种作业工种
特种作业证件号
动火人
特种作业工种
特种作业证件号
动火人：
必须持有特种作业证
动火分析时间
年月日时
年月日时
年月日时
分析点名称
动火分析时间：
取样与动火间隔不得超过30分钟；如超过应重新取样分析，每日作业请均应进行动火分析，特殊动火作业期间随时监测。
分析数据
分析人
涉及的其它特殊作业
临时用电、登高作业
安全教育人
车间安全员或主任
危害辨识
火灾、触电
序号
安全措施
选项
确认人
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。
√
车间安全员或主任
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（/）块或断开管线（/）。
/
3
动火点10m范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。
在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业。
√
4
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。
√
车间安全员或主任
5
动火点周围易燃物已清除。
√
6
罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业，排凝等作业。
/
车间当班班长或安全员
7
距动火点30m内严禁排放可燃气体，15m内严禁排放各类可燃液体。
√
8
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其它设备搭接。
√
动火作业负责人
9
高处作业已采取防火花飞溅措施。
√
10
乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m，二者间距不应小于5m。
√
11
现场配备消防蒸汽带
（1）根，灭火器
（2）台，铁锹（/）把，石棉布
（1）块，其他个体防护设施。
√
12
其它安全措施：
现场作业人员正确穿戴劳保用品、高处焊接时做好防护，使用防火毯，防止焊渣、火花飞溅。
编制人：
车间安全员或主任
√
动火作业负责人
监护人：
动火点区域人员班长或操作工
工种：
班长或操作工
生产单位负责人
车间主任
相关单位
监护人：
作业方人员
工种：
电焊工
申请单位意见
同意
相关单位意见
同意
签字：
申请单位负责人2017年5月13日8时10分
签字：
车间主任或安全员年月日时12分
生产（技术）部门、设备（工程）部门意见
同意
签字：
生产部门负责人或者设备部门负责人年月日时15分
安全管理部门意见
同意
签字：
安全部门负责人年月日时17分
企业负责人意见
签字：
年月日时分
动火前，岗位当班班长验票安全措施到位，可以作业
签字：
当班班长或安全员年月日时分
完工验收
完工时间：
2017年5月13日16时00分
申请单位
签字：
车间安全员
动火单位：
签字：
作业人员或监护人
动火作业：
直接或间接产生明火的工艺设置以外的禁火区内可能产生火焰或炽热表面的非常规作业，如使用电焊、气焊（割）、喷灯、电钻、砂轮等进行的作业（山东省79号令）
所有作业许可证中，作业地点或部位等的描述，必须准确、详细
动火等级分为（三级）：
特殊动火作业：
（级别最高）
一级动火作业:
二级动火作业:
遇节日、假日或其他特殊情况，动火作业应升级管理
备注：
①一般情况下，夜间禁止动火作业，特殊情况下，必须进行动火作业时，由值班领导在确认满足动火条件，安全措施落实到位，在企业负责人意见处进行签字确认，并进行现场监护，
由作业申请单位填写，由作业所在车间负责人签字。
安全交底和风险告知确认卡
作业单位
维修
车间项目负责人
所在车间安全员或主任
作业内容
六车间6#窑炉焊接预热锅炉
作业时间
2017年5月13日8时30分至5月13日16时30分
作业人员：
动火人1、动火人2
基本要求
作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。
作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。
安全交底和风险告知内容
作业许可范围及作业环境：
电焊作业，作业时间8小时，作业前现场检测可燃气体浓度0.0%，氧含量20.7%，符合动火要求
作业风险：
触电、火灾
防范措施（工艺、设备、个体防护等）：
电焊机应搁置平整、坚固。
作业区域不得有易燃易爆品，现场配备灭火器，专人看护，焊接作业时佩戴护面罩、劳保鞋等个人防护用品。
应急措施：
发生触电或者灼伤现场人员大声呼叫，并拨打安全环保部门电话6299226、6299209，再迅速查看人员受伤情况，首先确保呼吸顺畅，不能随意搬动伤者，等待救援。
其他注意事项：
高处动火作业应使用防火毯，防止焊渣、火花飞溅。
企业负责人签字：
车间安全员或主任
我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。
作业单位现场负责人签字：
张XX
时间：
2017年5月13日
天燃气：
爆炸极限（%v/v）5%-16%、自然温度：
482-632氨水（氨气）：
爆炸极限（%v/v）16%-25%
醋酸：
爆炸极限4%-17%、闪点（oC）：
39煤油：
闪点（oC）：
46
部门拼音简写+作业名称简写+年份+编号
受限空间等级分为（两级）：
特殊受限空间作业
一级受限空间作业
受限空间作业：
进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其他封闭、半封闭场所。
（山东省79号令）
受限空间安全作业证
申请单位
作业单位
申请人
作业人或作业负责人
作业级别
特级、一级
作业证编号
WX-SX-2016-001或GJ-SX-2016-001
受限空间所在单位
XX车间
受限空间名称
XX车间1#罐
原有介质名称
料液
作业内容
受限空间作业：
不超过24小时
对储罐内衬进行防腐
作业时间
自2016年3月20日8时30分始至2016年3月20日16时30分止
作业单位现场负责人
王xx
监护人员姓名
张xx
工种
作业人员姓名
作业人1、作业人2
涉及的其它特殊作业
临时用电、动火作业
安全教育人
xxx
分析
分析项目
有毒介质
可燃气体
氧含量
时间
部位
分析人
分析数据
动火分析与动火作业时间间隔≤30min，＞30min后，重新分析。
一级受限空间作业过程中每2h分析一次，特殊受限空间作业随时监测。
危害辨识
中毒和窒息、触电
序号
安全措施
选项
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
√
车间负责人或安全员
2
所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人
√
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
√
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或富氧空气的方法补充氧
√
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
√
6
检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具
√
作业单位现场负责人
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
√
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量
√
9
作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有害因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等
√
10
作业监护措施：
消防器材（灭火器2具）、救生绳（1根）、救生三脚架（/）、气防装备（/）
√
11
其它安全措施：
现场作业人员正确穿戴劳保用品，对受限空间有毒有害物质进行置换或放空
编制人：
车间安全员或主任
√
作业现场负责人
申请单位意见
同意
设备（工程）部门意见
同意
签字：
申请单位负责人年月日时分
签字：
设备部门负责人年月日时分
生产（技术）部门意见
同意
签字：
生产部门负责人年月日时分
安全管理部门意见
同意
签字：
安全负责人年月日时分
审批人意见
签字：
年月日时分
作业前，岗位当班班长验票安全措施到位，可以作业
签字：
当班班长/安全员年月日时分
完工验收
完工时间：
2016年5月13日16时20分
动火所在单位
签字：
所在单位负责人
动火单位：
签字：
作业负责人
由作业申请单位填写，由作业所在车间负责人签字。
安全交底和风险告知确认卡
作业单位
XX建设有限公司/维修
车间项目负责人
所在车间安全员或主任
作业内容
XX车间1#罐内衬进行防腐处理
作业时间
2016年5月13日8时30分至5月13日16时30分
作业人员：
作业人1、作业人2
基本要求
作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。
作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。
安全交底和风险告知内容
作业许可范围及作业环境：
xx储罐内防腐作业，作业时间8小时，作业前现场检测有毒介质气体和可燃气体浓度为0.0%，氧含量20.4%。
作业风险：
中毒和窒息
防范措施（工艺、设备、个体防护等）：
对储罐内的物质进行置换、放空，穿戴好劳保用品，现场配备灭火器，救援绳，安排专人看护，保持与作业人员通讯正常。
应急措施：
发生中毒或窒息事故时，现场人员大声呼叫，并拨打急救电话6299226、6299209，救援时，戴好空气呼吸器，迅速将人员转移到空气流通的地方，进行心肺复苏急救。
其他注意事项：
照明设备使用安全电压，在潮湿容器内，作业人员站在绝缘板上。
企业负责人签字：
车间安全员或主任
我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。
作业单位现场负责人签字：
张XX
时间：
2016年5月13日
部门拼音简写+作业名称简写+年份+编号
在距坠落基准面2m及2m以上有可能坠落的高处进行的作业。
坠落基准面：
指坠落处最低点的水平面。
高处安全作业证
不超过7天
申请单位
作业单位
申请人
作业现场负责人
作业证编号
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业地点
高处等级分为（四级）：
一级高处作业（2m≤h≤5m）、二级高处作业（5m＜h≤15m）、三级高处作业（15m＜h≤30m）、特级高处作业（h＞30m）
B1罐区管道架
作业内容
拆除废弃管线
作业高度
10m
作业类别
二级登高作业
作业单位
xx公司
监护人
xxx
作业人
王XX
涉及的其他特殊作业
动火作业等
危害辨识
高处坠落、灼烫
序号
安全措施
确认人
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合工作要求
作业现场负责人对安全措施进行确认后签字
3
作业人员佩戴合格的安全帽
4
作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用
5
作业人员携带有工具袋及安全绳
6
作业人员佩戴：
A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器
7
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
8
垂直分层作业中间有隔离设施
9
梯子、绳子符合安全规定
10
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求
11
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
12
采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯
13
30m以上高处作业配备通讯、联络工具
14
其他安全措施：
现场作业人员正确穿戴劳保用品
编制人：
车间安全员或主任
实施安全教育人
作业现场负责人
生产单位作业负责人意见同意签字：
车间主任年月日时分
作业单位负责人意见同意签字：
作业单位负责人年月日时分
审核部门意见签字：
年月日时分
审批部门意见同意签字：
设备管理部门年月日时分
完工验收合格签字：
车间主任或安全员年月日时分
吊运人员及作业证号，指挥人员及作业证号。
部门拼音简写+作业名称简写+年份+编号
m＜40t，三级吊装
40t≤m≤100t，二级吊装；m＞100t，一级吊装。
小于10t不用办理作业证。
不超过当天
利用各种吊装机具将设备、工件、器具、材料等吊起，使其发生位置变化的作业过程。
吊装安全作业证
吊装地点
xx车间
吊装工具名称
吊车
作业证编号
吊装人员及特殊工种作业证号
监护人
xxx
吊装指挥及特殊工种作业证号
起吊重物质量（t）
20t（三级吊装）
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
吊装内容
行吊横梁安装
危害辨识
物体打击、起重伤害
序号
安全措施
确认人
1
吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）
2
指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内
3
作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品
4
已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号
作业现场负责人对安全措施进行确认后签字
5
已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场
6
夜间作业采用足够的照明
7
室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业
8
检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠
9
明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥
10
将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准
11
吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离
12
人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准
13
利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装
14
悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装
15
超负荷或重物质量不明，不准吊装
16
斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装
17
棱角重物没有衬垫措施，不准吊装
18
安全装置失灵，不准吊装
19
用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程
20
作业过程中应先用低高度、短行程试吊
21
作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员
22
作业完成后现场杂物已清理
23
吊装作业人员持有法定的有效的证件
24
地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实
25
起吊物的质量（20）t，经确认，在吊装机械的承重范围
26
在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施
27
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置
28
作业高度和转臂范围内，无架空线路
29
人员出入口和撤离安全措施已落实：
A.指示牌；B.指示灯
30
结合现场实际情况制定安全措施
在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器
31
现场夜间有充足照明：
36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯
32
作业人员已佩戴防护器具
33
其他安全措施：
编制人：
车间安全员或主任
实施安全教育人
作业现场负责人
生产单位安全部门负责人（签字）：
xxx
生产单位负责人（签字）：
xxx
作业单位安全部门负责人（签字）：
xxx
作业单位负责人（签字）：
xxx
审批部门意见同意
签字：
设备管理部门年月日时分
部门拼音简写+作业名称简写+年份+编号
在化学品生产单位内交通主、支路与车间引道上进行工程施工、吊装、吊运等各种影响正常交通的作业。
断路安全作业证
申请单位
断路所在部门
申请人
所在部门人员
作业证编号
作业单位
xx施工单位
涉及相关单位（部门）
一个作业周期
由于什么原因进行什么作业，需断路
写明相关部门
断路原因
断路时间
自年月日时分始至年月日时分止
断路地段示意图及相关说明：
签字：
年月日时分
危害辨识
作业现场负责人签字
机械伤害
序号
安全措施
确认人
1
作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位
2
作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施
3
夜间作业设置警示灯
4
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
xxx
申请单位意见同意
签字：
所在部门负责人年月日时分
作业单位意见同意
签字：
作业单位现场负责人年月日时分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见
签字：
有关部门负责人年月日时分
审批部门意见同意
签字：
工程管理部门年月日时分
完工验收同意
签字：
所在部门负责人或安全员年月日时分
挖土、打桩、钻探、坑探、地锚入土深度在0.5m以上；使用推土机、压路机等施工机械进行填土或平整场地等可能对地下隐蔽设施产生影响的作业。
动土安全作业证
动土作业审批人员
申请单位
动土所在单位
申请人
项目负责人
作业证编号
部门拼音简写+作业名称简写+年份+编号
监护人
一个作业周期
xxx
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业地点
xx车间
作业单位
xx公司
涉及的其他特殊作业
所在单位填写并签字
临时用电
作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：
签字：
年月
升级会员 