8大特殊作业票.docx
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8大特殊作业票
XX有限公司动火作业证
动火等级：
□二级□一级□特级编号：
申请单位
申请人
动火单位
动火地点（设备）
作业内容
风险介质
无□水□酸水□
氯气□其他
动火时间
年月日时分至年月日时分
动火人
动火资格证号
动火方式
电焊□气焊□气割□
使用电动工具□其他
监护人
动火分析
采样位置或编号
采样时间
检测时间
可燃气体
（%LEL）
氧含量（%）
有毒气体浓度（ppm）
分析工签名
危害识别
火灾□
爆炸□
烫伤□
中毒□
窒息□
机械伤害□
触电□
坠落□
其他
主要安全措施（申请单位落实，作业人确认，落实和确认必须是不同人）
落实情况
1、动火点（设备）清理干净、蒸汽吹扫或水洗合格，动火点周围的易燃物清除，达到动火条件。
2、断开与动火设备相连的所有管线，加盲板（）块，拆除相连管道（）根。
3、动火点周围（最小半径15米，若动火点与其他楼层相通，则包含下层楼）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并采取加盖等隔离措施。
4、高处作业已采取防火花飞溅措施。
5、乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与动火点的距离大于10米，氧气瓶与乙炔瓶间隔大于5米。
6、电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接。
7、现场配备灭火器（）个，消防水带（）根，其他。
8、已实施安全教育。
9、其他安全措施：
。
落实人
确认人
动火单位负责人签名：
年月日
申请单位负责人签名：
年月日
安环部负责人签名：
年月日
公司领导审批签名：
年月日
动火前，岗位当班班（组）长验票，签名：
年月日时分
完工验收时间：
年月日时分
验收人签名：
注：
落实情况一栏已落实打“√”，不涉及打“\”；危害识别、风险介质、动火方式在涉及的项目后打“√”，不涉及打“\”；动火分析如无需检测，在空白处全部打“\”。
xx有限公司进入受限空间作业证
编号：
申请车间/单位
申请人
作业单位
作业地点
作业内容
作业时间
年月日时分至年月日时分
受限空间名称
受限空间原有介质
氯气□水□空气□酸水□其他
监护人员
作业人员
检测分析
（每2小时至少检测一次）
采样位置或编号
采样时间
检测时间
氧气含量（%）
可燃气体含量（%LEL）
有毒气体含量ppm
分析人
涉及其他特殊作业
动火作业□高处作业□临时用电□抽堵盲板□其他
危害识别
中毒□
窒息□
火灾□
爆炸□
机械伤害□
其他
主要安全措施（申请单位落实，作业人确认，落实和确认必须是不同人）
落实情况
1、作业前对进入受限空间危险性进行分析、设备经过置换、吹扫。
2、所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实抽堵盲板责任人。
3、带搅拌机的设备要切断电源。
挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
4、设备打开通风孔自然通风，温度适宜人员作业。
必要时采用强制通风或佩戴隔离式空呼器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧。
5、检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物。
6、盛装过可燃、有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量。
7、检查受限空间内部是否具备作业条件，清罐时（无需用□/已采用□）防爆工具。
8、作业人员应清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。
9、作业监护措施：
消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）。
10、已实施安全教育。
11、其他安全措施：
。
落实人
确认人
作业单位负责人签名：
年月日
申请单位负责人签名：
年月日
完工验收时间：
年月日时分
验收人签名：
注：
落实情况一栏已落实打“√”，不涉及打“\”；受限空间原有介质、涉及其他作业、危害识别在涉及的项目后打“√”，不涉及打“\”；检测分析中无需检测的项目打“\”。
Xx有限公司高处作业证
作业等级:
□一级（2m≤h≤5m）□二级（5m＜h≤15m）□三级（15m＜h≤30m）□特级（h＞30m）编号：
申请单位
申请人
作业地点
作业内容
作业高度
作业单位
作业人员
监护人员
作业时间
年月日时分至年月日时分
危害识别
坠落□
中毒□
触电□
烫伤□
其他
主要安全措施（申请单位落实，作业人确认，落实和确认必须是不同人）
落实情况
1、作业人员身体条件符合要求。
2、作业人员着装符合要求，佩戴合格的安全帽。
3、作业人员佩戴安全带，安全带高挂低用。
4、作业人员携带工具袋及安全绳。
5、作业人员佩带过滤式呼吸器或空气式呼吸器。
6、作业现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规定。
7、垂直分层作业时中间有隔离措施。
8、梯子或绳子符合安全规定。
9、在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。
10、高处作业应有充足的的照明，安装临时灯或防爆灯。
11、30米以上高处作业应配备通讯联络工具。
12、已实施安全教育。
13、其他补充安全措施：
。
落实人
确认人
作业单位负责人签字：
年月日
申请单位负责人签字：
年月日
安环部负责人签字：
年月日
公司领导审批签字：
年月日
完工验收时间年月日时分
验收人签名：
注：
落实情况一栏已落实打“√”，不涉及打“\”；危害识别在涉及的项目后打“√”，不涉及打“\”。
xx有限公司设备检修作业证
编号:
申请车间/单位
申请人员
监护人
检修设备（位置）
检修时间
年月日时分至年月日时分
主要检修内容
安全交出措施及注意事项
设备、工艺交出安全措施（车间落实，机修确认）
落实情况（已落实打“√”，不涉及打“\”）
1、设备已切断电源并挂牌。
2、设备已切断汽（气）源。
3、检修设备与系统间加装盲板。
4、检修设备与系统间切断阀门、拆除管道。
5、检修部位（设备、装置）排放、泄压至零，清洗置换、通风。
6、检修部位检测分析合格。
7、挂警示牌。
8、已实施安全教育，并派专人监护。
9、其它交出措施：
。
落实人
确认人
检修时安全措施（机修落实，车间确认）
落实情况（已落实打“√”，不涉及打“\”）
1.现场情况不清或有疑问时及时联系车间或岗位操作人员。
2.熟悉施工周围环境以防伤人或设备。
3.穿戴好劳动保护用品,注意防毒/高温烫伤/防酸碱溅出伤人。
4.易燃易爆场所必须使用防爆工具及灯具。
5.作业时（无需使用□/使用□）防毒面具，检修时人站上风侧。
6.检修时禁止动用在运行的设备、管线、阀门、电气、仪表。
7.其他安全措施：
。
落实人
确认人
维修安全允许程序：
是否办理附加作业证（需要的打“√”，不需要的打“\”）
1、动火作业许可证□；2、进入受限空间作业许可证□；3、高处作业许可证□；
4、临时用电作业许可证□；5、盲板抽堵安全作业证□；6、动土作业许可证□；
7、断路作业许可证□；8、吊装作业许可证□。
检修单位负责人：
日期:
年月日
申请单位负责人：
日期:
年月日
验收
完工
完工验收程序:
是否符合以下工作要求（根据验收实际情况在相应选项打“√”,另一项打“\”,不同意验收后附理由）
1、已根据工作要求完成任务，同意验收□；
2、未完成工作任务，不同意验收□，。
检修完成交出人：
验收人：
日期：
年月日
xx股份有限公司盲板堵抽作业证
编号：
申请单位
申请人员
作业类别
堵□
作业地点
作业单位
作业人员
作业时间
年月日时分起至年月日时分止
设备管
道情况
原有介质
温度
压力
盲板
情况
材质
规格
数量
编号
监护人
涉及其他特殊作业
动火作业□高处作业□临时用电□受限空间□其他
危害识别
中毒□
爆炸□
火灾□
其他
主要安全措施（申请单位落实，作业人确认，落实和确认必须是不同人）
落实情况
1、在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压。
2、在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具。
3、易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋，作业时使用防爆工具和灯具。
4、易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业。
5、在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施。
6、介质温度较高，可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施。
7、同一管道上不同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业。
8、已实施安全教育。
9、其他补充安全措施：
。
落实人
确认人
作业单位负责人签字：
年月日
申请单位负责人签字：
年月日
完工验收时间：
年月日时分
验收人签名：
盲板位置图及编号：
编制人：
年月日
申请单位
申请人员
作业类别
抽□
作业地点
作业单位
作业人员
作业时间
年月日时分起至年月日时分止
设备管
道情况
原有介质
温度
压力
盲板
情况
材质
规格
数量
编号
监护人
涉及其他特殊作业
动火作业□高处作业□临时用电□受限空间□其他
危害识别
中毒□
爆炸□
火灾□
其他
主要安全措施（申请单位落实，作业人确认，落实和确认必须是不同人）
落实情况
1、在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压。
2、在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具。
3、易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋，作业时使用防爆工具和灯具。
4、易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业。
5、在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施。
6、介质温度较高，可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施。
7、同一管道上不同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业。
8、已实施安全教育。
9、其他补充安全措施：
。
落实人
确认人
作业单位负责人签字：
年月日
申请单位负责人签字：
年月日
完工验收时间：
年月日时分
验收人签名：
注：
落实情况一栏已落实打“√”，不涉及打“\”；危害识别、涉及其他特殊作业在涉及的项目后打“√”，不涉及打“\”。
xx有限公司吊装作业证
作业等级：
□三级（10t≤m＜40t）□二级（40t≤m≤100t）□一级（m＞100t）编号：
吊装地点
吊装单位
吊具名称
申请人
作业内容
吊装人员
作业证号
监护人
起吊物质量（t）
吊装指挥
作业证号
作业时间
年月日时分至年月日时分
危害识别
坠落□
砸伤□
碰撞□
其他
主要安全措施（申请单位落实，作业人确认，落实和确认必须是不同人）
落实情况
1、吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）。
2、指派专人监护，并坚守岗位，非作业人员禁止入内。
3、作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品。
4、已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场。
5、夜间作业采用足够的照明。
6、检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠。
7、遇六级以上大风或雪、雾、雨天气时，立即停止作业。
8、起吊物的质量经确认，在吊装机械的承重范围。
9、在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施。
10、吊装重物下面严禁站人。
11、已实施安全教育。
12、其他补充安全措施：
。
落实人
确认人
作业单位负责人签字：
年月日
申请负责人签字：
年月日
安环部负责人签字：
年月日
公司领导审批签字：
年月日
完工验收时间：
年月日时分
验收人签名：
注：
落实情况一栏已落实打“√”，不涉及打“\”；危害识别在涉及的项目后打“√”，不涉及打“\”。
xx临时用电作业证
编号：
申请单位
申请人
临时用电地点
临时用电单位
临时用电项目
临时用电时间
年月日时分至年月日时分
用电线路安装人
电工操作证号
用电设备
用电功率
工作电压
电源接入点
危害识别
火灾□
爆炸□
触电□
其他
主要安全措施（申请单位落实，送电人确认，落实和确认必须是不同人）
落实情况
1、安装临时线路人员持有“特种作业（电工）操作证”
2、在防爆场所使用的临时电源、电器和线路达到相应的防爆等级。
3、临时用电的单相和混用线路采用五线制。
4、临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米。
5、临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。
6、暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于0.7米
7、临时用电配电盘、箱有防雨措施。
8、临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护。
9、用电设备、线路容量、负荷符合要求。
10、已实施安全教育。
11、其他补充安全措施：
。
落实人
确认人
用电单位负责人签名：
年月日
申请单位负责人签名：
年月日
送电人签名：
年月日
配送电单位负责人签名：
年月日
完工验收时间：
年月日时分
验收人签名：
注：
落实情况一栏已落实打“√”，不涉及打“\”；危害识别在涉及的项目后打“√”，不涉及打“\”。
xx动土作业许可证
编号:
申请部门
申请人
作业单位
作业地点
工程名称
作业时间
年月日时分至年月日时分
作业人
监护人
作业范围、内容、方式（附简图）
作业负责人：
危害识别
掩埋□
窒息□
爆炸□
其他
序号
主要安全措施
落实情况
1
各种电缆已确认，保护措施已落实；
2
地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实；
3
已按施工方案图划线施工；
4
作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置；
5
已进行放坡处理和固壁支撑；
6
道路施工作业已报交通、消防、调度等部门；
7
作业现场夜间有充足照明：
A普通灯；B防爆灯；
8
在有毒气体动土地方作业人员必须佩戴防护器具；
9
外来施工单位在进入作业现场前，作业现场所在单位对其进行现场安全培训教育，进行安全交底；
10
其他补充安全措施：
落实人
确认人
动土部门
年月日
动土区域责任部门
年月日
土建
年月日
设备动力部
年月日
安环生产部
年月日
完工验收时间：
年月日时分
验收人：
注意：
落实情况一栏已落实打“√”，不涉及打“\”；危害识别在涉及的项目后打“√”，不涉及打“\”。
xx限公司断路作业许可证
编号:
申请单位
申请人
作业单位
作业单位负责人
涉及相关部门
断路时间
年月日时至年月日时
断路原因
断路地段示意图：
断路申请单位应采取的安全措施：
断路申请单位负责人（签字）：
年月日
断路作业单位应采取的安全措施：
断路作业单位负责人（签字）：
年月日
实施安全教育人：
审批部门意见：
审批部门负责人（签字）：
年月日
完工验收：
断路申请单位负责人（签字）：
断路作业单位负责人（签字）：
年月日年月日
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