医疗机构申请执业登记注册书Word文档下载推荐.docx

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（医疗机构代码）

所有制形式

（1）全民

（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）

隶属关系

（1）中央属

（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属

（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属

（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）

主管单位名称

服务对象

（1）社会

（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）

医疗机构地址

电话

传真

邮政编码

法

定

代

表

人

姓名性别□男□女

主

要

负

责

出生年月专业

出生年月专业

职务职称

最高学历

占地

m2

面积

建筑

m2

面积

建筑面积中

业务用房面积

资金总计万元

固定资金万元

流动资金万元

服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

床位数

牙科诊椅数

备注

表2-1医疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√”

代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注

口01．预防保健科口07．05小儿心脏病专业

口02．全科医疗科口07．06小儿肾病专业

口03.内科口07．07小儿血液病专业

口03．01呼吸内科专业口07．08小儿神经病学专业

口03．02消化内科专业口07．09小儿内分泌专业

口03．03神经内科专业口07．10小儿遗传病专业

口03．04心血管内科专业口07．11小儿免疫专业

口03．05血液内科专业口07．12其他

口03．06肾病学专业口08．小儿外科

口03．07内分泌专业口08．01小儿普通外科专业

口03．08免疫学专业口08．02小儿骨科专业

口03．09变态反应专业口08．03小儿泌尿外科专业

口03．10老年病专业口08．04小儿胸心外科专业

口03．11其他口08．05小儿神经外科专业

口04.外科口08．06其他

口04．01普通外科专业口09．儿童保健科

口04．02神经外科专业口09．01儿童生长发育专业

口04．03骨科专业口09．02儿童营养专业

口04．04泌尿外科专业口09．03儿童心理卫生专业

口04．05胸外科专业口09．04儿童五官保健专业

口04．06心脏大血管外科专业口09．05儿童康复专业

口04．07烧伤科专业口09．06其他

口04．08整形外科专业口10．眼科

口04．09其他口11．耳鼻咽喉科

口05．妇产科口11．01耳科专业

口05．01妇科专业口11．02鼻科专业

口05．02产科专业口11．03咽喉科专业

口05．03计划生育专业口11．04其他

口05．04优生学专业

口05．05生殖健康与不孕症专业口12．口腔科

口05．06其他口12．01口腔内科专业

口06．妇女保健科口12．02口腔颌面外科专业

口06．01青春期保健专业口12．03正畸专业

口06．02围产期保健专业口12．04口腔修复专业

口06．03更年期保健专业口12．05口腔预防保健专业

口06．04妇女心理卫生专业口12．06其他

口06．05妇女营养专业口12．皮肤科

口06．06其他口13.01皮肤病专业

口07．儿科口13．02性传播疾病专业

口07．01新生儿专业口13．03其他

口07．02小儿传染病专业口14．医疗美容科

口07．03小儿消化专业口14．01美容外科专业

口07．04小儿呼吸专业口14．02美容牙科专业

口14．03美容皮肤科专业

口14．04美容中医科专业

表2-2医疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√”

口15．精神科口31.病理科

口15.01精神病专业口32.医学影像科

口15．02精神卫生专业口32．01X线诊断专业

口15．03药物依赖专业口32．02CT诊断专业

口15．04精神康复专业口32．03磁共振成像诊断专业

口15．05社区防治专业口32．04核医学专业

口15．06临床心理专业口32．05超声诊断专业

口15．07司法精神专业口32．06心电诊断专业

口15.08其他口32．07脑电及脑血流图诊断专业

口16.传染科口32．08神经肌肉电图专业

口16．01肠道传染病专业口32．09介入放射学专业

口16．02呼吸道传染病专业口32．10放射治疗专业

口16．03肝炎专业口32．11其他

口16．04虫媒传染病专业口50．中医科

口16．05动物源性传染病专业口50．01内科专业

口16．06蠕虫病专业口50．02外科专业

口16．07其他口50．03妇产科专业

口17．结核病科口50．04儿科专业

口18．地方病科口50．05皮肤科专业

口19．肿瘤科口50．06眼科专业

口20.急诊医学科口50．07耳鼻咽喉科专业

口50．08口腔科专业

口50．09肿瘤科专业

口21．康复医学科口50.10骨伤科专业

口22．运动医学科口50．11肛肠科专业

口23．职业病科口50．12老年病科专业

口23．01职业中毒专业口50．13针炙科专业

口23．02尘肺专业口50．14推拿科专业

口23．03放射病专业口50．15康复医学专业

口23．04物理因素损伤专业口50．16急诊科专业

口23．05职业健康监护专业口50．17预防保健科专业

口23．06其他口50．18其他

口24．临终关怀科口51．民族医学科

口51．01维吾尔医学

口25．特种医学与军事医学科口51．02藏医学

口26．麻醉科口51．03蒙医学

口30．医学检验科口51．04彝医学

口30．01临床体液、血液专业口51．05傣医学

口30．02临床微生物学专业口51．06其他

口30．03临床生化检验专业口52．中西医结合科

口30．04临床免疫、血清学专业

口30．05其他

表3人员情况

职工总数

其中卫生技术人员数

行政后勤人员数

医

主任医师

副主任医师

主治医师

住院医师

医士

生

药剂

主任药剂师

副主任药剂师

主管药剂师

药剂师

药剂士

人员

检验

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

人员

护理

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

放射技

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

术人员

工程技

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

研究

研究员

副研究员

助理研究员

实习研究员

教学

教授

副教授

讲师

助教

财会

高级会

计师

会计师

助理会计师

会计员

管理人员

工人

营养师

营养士

康复治疗人员

助产士

乡村医生

村卫生员

其他人员

表4仪器设备情况

名称

数量

数量

（1）伽玛刀

（10）r一照相机

（2）核磁共振成像仪（MRI）

（11）体外循环机

大

（3）全身CT

（12）腹腔镜（手术用）

型

（4）头部CT

（13）碎石机

仪

（5）钴一60治疗机

（14）彩色多普勒成像仪

器

（6）加速器

（15）自动生化分析仪（10万元以上）

设

（7）500mAX光机

（16）血液透析机

备

（8）800mAX光机

（17）环氧乙烷消毒设备

（9）1000mA以上X光机

普

通

注：

普通设备栏如不够，请自行另附页。

表5上一年业务工作概况

服

务

量

门诊诊

疗人次

急诊诊疗人次

入院病

人人次

床位周

转次数

出院者平

均住院日

床位使用

率（％）

家庭病床

（张）

出诊人次

国家拨款

业务

集

捐

贷

其

收入

来源

经常性拨款

专款

资

款

他

（万元）

业务收

药品费

检查费

手术费

住院床位费

挂号费

诊查费

其他

入分类

人员开支

支出

基本工资

奖金补贴

药品购置

设备购置

消耗品购置

维修

其他

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

出院者平均每天住院医疗费（元）

计算机

应用

口门诊病人管理口住院病人管理口病案首页管理口医疗统计

口病房医嘱管理口药品管理口营养膳食管理口科研项目管理

口后勤管理口财务管理口人事管理口其他

表6提交文件、证件和上级主管部门意见

申请执业

登记提交

的文件、

证件

上级主管

部门签署

意见

年月日（章）

表7审查、主管领导意见、局长核批

审查

意见

签字：

年月日

主管领导

签字：

局长

核批

表8核准登记事项

执业许可证登记号：

医疗机构类别：

名称：

地址：

邮编：

法定代表人（主要负责人）：

所有制形式：

注册资金（资金）

职工人数

服务对象：

服务方式：

占地面积：

建筑面积：

诊疗科目：

床位数：

牙椅数：

其他项目：

核准药品种类：

表9核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

批准文号

核准日期

领证人签字：

领证日期：

发证人签字：

发证日期：

登记文件、

证件、资料

归档情况

档案管理人员签字：

医疗机构

登记公告

刊登情况

记录

记录签字：

备

注

批准文号：

　　　　字（　　）第　　号

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称　　　　　　（章）

登　记　号

法定代表人　　　　　　　　　　　　　　（章）

（主要负责人）

申　请　日　期　　　　　　　　　　　年月日

中华人民共和国卫生部

（一）申请变更登记事项

项　目

原核准登记事项

申请变更事项

名　称

地　址

法定代表人

所有制形式

服务对象

服务方式

注册资金

（资本）

诊疗科目

床位（牙椅）

备注:

（二）提交文件、证件及上级主管部门意见

申请变更

文件、证件

　申请变更

登记理由

（主要负责人）签字：

　　　　　　　年　　月　　日

医疗机构地址：

邮编：

联系人：

　　电话：

意　　见

年　　　　月　　　　日　　（章）

（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记

受理

　年月日

（调查、

核实）

　签字：

　　　年　　月　　日

（核准变更登记事项）

登记号：

　□□□□□□□□□□□□□□□□□□

核　准　变　更　后　登　记　事　项

法定代表人（主要负责人）

注册资金（资本）

备注：

主审人

　　　　　　　　　签字：

　　年　　　月　　日

主管领

导意见

（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

　　　　　　　□□□□□□□□□□□□□□□□□□

核准日期　

领证人签字

领证日期

联系人地址

电　话

发证人签字

发证日期

登记文件

档案管理人员签字：

　　　　　　　　　年　　月　　日

记　　录

记录人签字　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

备　　注

变更法定代表人需提交材料：

1、医疗机构执业许可证正、副本原件及复印件；

2、法定代表人任命书文件；

3、注册资金：

有会计事务所认证的审计报告。

200张床位以上的专科性医院，变更法人需要到省卫生厅办理。

变更地址需提交材料：

1、执业许可证正、副本的原件及复印件；

2、用房协议或有效证明；

3、区卫生局同意其设置的书面证明材料