新型农村合作医疗管理信息系统需求方案doc.docx

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新型农村合作医疗管理信息系统需求方案doc

山西省

新型农村合作医疗管理信息系统

需

求

方

案

山西省卫生厅新型农村合作医疗管理中心

二○○六年十一月

一、系统建设概述

山西省新农合基本情况

覆盖情况：

截至2007年全省新农合县总数达到99个，占全省县（市、区）总数（119个）的83%，覆盖农业人口2091万人，占全省2315万农业人口的90%。

其中，1831万农民参加合作医疗，参合率为87.5％。

基金筹集和农民受益情况：

实施新农合制度四年来，我省累计已有1519万参合农民得到补偿，补偿金额累计达8.07亿元。

07年，全省1831万参合农民共筹集资金9.36亿元。

截至7月底，全省参合农民已有402万人次受益，补偿支出资金3.22亿元。

1.1系统建设目标

山西省新型农村合作医疗管理信息系统总体建设目标是：

利用现代化的信息网络和应用技术手段，建立“标准统一、信息共享、安全高效、功能齐备”的合作医疗管理信息应用系统，提高合作医疗的综合管理服务水平，实现全省合作医疗健康运行的信息化管理，使全省新农合业务处理全面信息化、监督管理透明化、软件核心模块统一化、硬件基本设备统一化、数据接口标准化、数据传递方式统一化。

本项目的建设，将充分利用通信、网络、数据库等领域的先进技术与经验，按照卫生部统一制定的《新型农村合作医疗信息系统基本规范（试行）》（卫办农卫发[2005]108号）文件要求，建设我省合作医疗管理信息系统，并在全省范围内实施。

具体目标如下：

（1）实现对合作医疗经办业务全过程管理。

利用信息技术，整合和优化业务处理模式，实现合作医疗的登记、缴费、审核、支付、基金财务管理等前台业务的计算机处理和规范化管理，实现业务处理全过程信息化。

（2）建立有效的基金监控体系。

通过合作医疗管理信息网络对各县合作医疗基金运行进行实时监控，使预算更加科学，使用更加合理，决算更加准确；降低风险，保障安全，为基金监管提供全面和及时的支持。

（3）建立科学的评价监测体系。

借鉴合作医疗管理信息系统建设的机会，构建新型农村合作医疗信息采集体系和统计分析系统，及时准确地掌握参合和补偿享受人员状况、基金收支状况，为科学制定和调整各项政策提供支持。

（4）充分利用现代信息技术，向社会提供多形式、全方位的信息查询和政策咨询，逐步提供网上政策疑问解答（咨询）；个人补偿费用查询；定点医疗机构资质、业绩和声誉查询等等信息服务，增进社会化服务的广度和深度，构筑一套方便实用、技术可靠、多层次、多形式的社会化服务体系。

（5）网络信息发布，网络文件传输，网站宣传；参合人口统一管理，随时可以对参合情况进行分析；费用监控，杜绝舞弊现象；费用查询，及时查询个人补偿信息。

（6）系统建设的目的在于减轻管理人员、经办人员在具体业务上面的精力投入，把重复繁琐的工作交给计算机，提高人员工作效率。

系统运行起来之后，可以使管理者有更多时间考虑监督、评价和管理的工作，力求提高合作医疗科学化管理水平；并为管理者提供新型农村合作医疗的各种统计数据，汇总、生成统计图表分析，为其进行政策的制订和修改提供决策支持。

1.2建设任务

为提高新农合的科学管理水平，保障和促进新农合制度持续健康发展，确保农民参合信息的准确性、及时性、安全性，达到卫生部提倡“省级建立信息平台，县级建立业务操作网络，市级通过省级平台建立辖区虚拟信息管理网络的方式建立省以下新农合信息系统。

建设初期业务网络至少要覆盖到乡镇经办机构和同级的定点医疗机构，并随着业务的发展和管理的需要进行适当扩展”的目标。

结合我省的实际情况，系统前期需采用“浏览器/服务器（B/S）方式网络体系结构（实时联网模式）”，根据此网络结构特性，各级卫生行政部门、合作医疗经办机构、定点医疗机构（含民营医院）等均需采用宽带上网方式实时连接省卫生厅新农合数据服务器。

经测算，省级需采用100M光纤接入，省级定点医疗机构约40家；市级定点医疗机构以运城45家、大同9家为测算基数，每市级信息点（含市卫生局合管中心）约为28家，11市小计308家；县级信息点以县卫生局合管中心、县人民医院、县妇幼院、县中医院及民营医疗机构为基数，每县约为7家，115个县小计805家；乡级以乡镇数为基数测算乡级定点医疗机构乡镇卫生院数，小计1197家，合计我省新农合信息管理系统一期信息点约为2350家；二期联网到村级，实现村门诊台帐实施核减，村级以村数为基数，小计31025个村；共计33375个信息点。

（1）建立省级新农合数据中心，集中管理全省新农合数据，以光纤专线的方式联入互联网；

（2）市级采用B/S方式，访问省级新农合数据中心，采用本级权限，管理本辖区内新农合数据；

（3）县级前期采用B/S方式，访问省级新农合数据中心，采用本级权限，管理本辖区内新农合数据，辖内定点医疗机构和乡镇合医派出机构采用B/S方式通过ADSL/（PSTN）同时接入省级新农合数据中心，进行业务数据交换；后期逐步建立县级新农合数据中心，集中管理全县新农合数据，定点医疗机构和乡镇合医派出机构采用B/S方式通过ADSL/（PSTN）连接所属县（市、区）数据中心；

（4）建立全省合作医疗管理信息系统的中心数据库；

（5）统一全省各县（市、区）合作医疗管理单位计算机网络互联标准和协议，以及与相关软件间的接口标准；

（6）以卫生部统一制定的《新型农村合作医疗信息系统基本规范（试行）》为标准，促进数据标准化建设；

（7）建设山西省新型农村合作医疗网站，提供新农合相关信息的对外宣传、新闻简报、网上查询、统计公报、信息公示等功能。

山西省新型农村合作医疗管理信息系统以B/S的架构为基础。

以联网形成信息共享，采用自下而上的方式分级整合数据。

整个系统需实现以下功能：

（1）数据汇总：

通过网络将分布在各个县（市、区）的合作医疗参合信息等数据，采用数据扫描的方式汇总到省新型农村合作医疗管理中心的数据中心；

（2）数据整合:

对汇总上来的数据进行整合，规范数据格式，清除现有各部门数据不一致和不完整的缺陷，保证数据完整及一致；

（3）动态监控:

针对各部门的需求，提供各合作医疗县动态数据查询、监控反馈功能；

（4）数据分析:

以汇总数据为基础，建立科学的统计、分析产出表及模型为行政决策提供科学依据；

（5）数据发布:

采用Web技术（访问式网站形式）将整合后的数据向各级部门及社会发布。

为管理部门提供准确、可靠、完整的数据。

发布新农合相关新闻、简报等宣传内容，为百姓提供一个了解新农合知识和实质性业务内容的途径。

1.3建设原则

项目建设应本着为山西省新型农村合作医疗服务，着眼于各县（市、区）合作医疗相关数据的采集、传输、接收、存储、管理和分析应用。

项目建设需遵循以下原则：

（1）规范性

必须建立统一的标准，包括数据类型与存储格式、输入输出格式、用户界面设计等，标准的制定参照国际、国家和行业的相关标准与规范。

遵循“统一领导、统一规划、统一标准、统一建设”的原则，实现全省各级合作医疗管理中心、定点医疗机构、派出机构计算机网络互联，信息共享。

（2）实用性

注重系统建设的可持续发展性，尽可能利用现有资源，避免系统的重复投资和建设，提供系统可靠运行所必须的支持条件。

交互界面简明直观、美观大方，且易于操作。

从整体出发，做好系统建设的长远规划，明确近期和长期目标，突出重点，分步实施。

（3）安全性

安全性有两个方面的含义，一个是信息的保密性，一个就是应用系统的健康性和稳定性，安全性是保障系统正常运行的必要条件。

项目建设需要从操作系统、网络、应用系统、数据库等多方面、多层次的对安全性做出完善的考虑和设计，实现信息的保密性和应用系统的健康性与稳定性。

一个大计算机系统每个时刻都要采集大量的数据，并进行处理，因此任一时刻的系统故障都可能给用户带来不可估量的损失，这就要求系统具有高度的可靠性；本系统需采用具有容错功能的服务器及网络设备，省级选用双机热备份的硬件设备配置方案，出现故障时能够迅速恢复；每台设备均考虑可离线应急操作，设备间可相互替代；在保密性方面，采用人员操作权限控制、设备钥匙、密码控制、系统日志监督、数据更新、凭证等多种手段，保证数据可靠。

因现有资金缺口较大，为完成卫生部年内“完成省级平台建设，实现全国第一批试点县新农合系统与省级系统的并网运行”的目标，在加强防火墙、防毒墙配置，严谨设置用户ID、密码等权限的基础上，做到前期够用，随后参考在项目实施中遇到的具体困难，向省政府申请VPN或ADSL非公网联入建设经费；

（4）集成性原则

要求系统具有良好的集成性，数据接受、传输、处理、访问和各种功能实现平滑过渡。

建立良好的应用支撑平台，使系统适应多用户、多协议的运行环境。

提供强有力的远程传输、远程控制能力，实现不同系统之间互联互通，支持实时、并发、分布式计算。

（5）开放性原则

采用开放式的结构构建系统，使其在具有可扩充性的软硬件环境下，能不断地进行扩充和应用延伸。

（6）易用性

鉴于各级合作医疗工作人员、派出机构人员、定点医疗机构相关人员计算机水平参差不齐，软件在编制时应采用面向对象的原则，编制时考虑到人员应用对整个系统的影响。

（7）易维护性原则

应用构件技术，采用合理的体系结构，满足综合数据库及应用系统的结构分层，业务逻辑与数据分离的要求；使用开放标准，采用规范的方法封装组件，以便于系统维护。

（8）科学性原则

该系统的建立不仅仅是用计算机替代手工操作，而且要科学地对传统的管理模式进行改革。

在构造合理的管理架构、优化业务流程和建立完善的管理制度的同时，把管理科学的各种方法运用到管理决策和实际工作中。

（9）先进性

针对项目建设具体需要，综合利用网络技术、先进的软件技术与主流开发工具来设计和建设山西省新型农村合作医疗管理信息系统。

应考虑到本项目的多模态数据处理需求、异构数据库远程传输，需选用多层应用体系结构来构建整个系统。

二、数据平台建设

2.1平台建设的网络拓扑图

2.1.1山西省新型农村合作医疗管理信息系统网络拓扑图

2.1.2县级新型农村合作医疗网络拓扑图

2.2省级管理平台

该平台以卫生部《新型农村合作医疗信息系统基本规范》为标准，将各基层新农合管理系统的规范填报数据，由省级新农合数据中心数据库汇总、备份基层原始数据，整合成全省新农合数据库，全面实现新型农村合作医疗工作的信息化、电子化管理。

省数据中心设置在省卫生厅新型农村合作医疗管理中心，作为全省新型农村合作医疗信息系统的顶端平台，配备专用数据库服务器和相关网络实施，承担网络的信息存储、维护和管理工作；山西省卫生厅新型农村合作医疗管理中心通过公网负责全省农村合作医疗信息的数据管理、监控和业务指导工作。

提供各县（市）合管办发送和接收数据信息的平台，满足宽带网架构的省、市、县可以使用本平台实现全省范围的B/S架构，方便各级管理机构和定点机构人员的使用。

包括需求与利用的信息管理（农民患病信息，在村、乡、县及县外医疗机构门诊和住院情况）、在线监控、合作医疗费用的测算与管理（各级医疗单位的门诊、住院费用；单病种的费用）、参数设置（根据资金总量、服务水平和需求量，调整与补助有关的参数）、信息公布、县乡镇以及定点信息的补助查询、政策法规、卫生公告信息、数据下载和上传、统计报表查询、基础数据分析、资金运行分析、决策分析等功能。

2.2.1省级平台的硬件环境需求

1.应用业务服务器

2.数据库服务器

3.Web服务器

4.备份服务器

5.磁盘阵列

6.防火墙

7.交换机

8.路由器

9.UPS等

2.2.2省级平台主要功能需求

省级平台主要功能包括数据采集与传输、综合数据库、新农合网站、新农合信息管理分析。

2.2.2.1数据采集与传输

数据采集与传输是整个系统信息的来源及渠道，系统应能自动监测扫描新农合基层数据，按需要提取数据，定时向数据中心数据库传送数据。

通过从各区县合作医疗管理信息系统接收参合人员信息、门诊补偿数据、住院补偿数据、基金征缴信息、基金支付信息、基金结余信息以及报表数据、帐务管理数据等，实现信息采集接收、查询、入库等功能，完成信息实时整理入库的任务。

另外对于新闻公告、政策法规、文件通知等也可以及时下发到合作医疗区县。

2.2.2.2综合数据库

综合数据库存储和管理全省新型农村合作医疗相关的参合基础数据、基金数据、动态发生数据、统计管理数据等。

综合数据库是整个系统的基础，本设计采用标准化设计，实现对于不同用户提供不同的服务。

每个层次所采用的设备都应具有较高的端口密度和模块化设计，为系统综合数据库的扩展奠定基础,更好地为各部门、各应用系统服务。

省新农合数据中心综合数据库应包括基础数据库，含参数设置（根据基金总量、服务水平和需求量，调整与补助有关的参数）及数据字典等；业务数据库，含信息管理（农民患病信息，在村、乡、县及县外医疗机构门诊和住院情况）、在线监控、合作医疗费用的测算与管理（各级医疗单位的门诊、住院费用；单病种的费用）、政策法规、卫生公告信息等；数据仓库，含对业务数据的抽取，数据分析、数据挖掘等。

2.2.2.3新农合网站

作为山西省新农合对外宣传及信息发布的网站，与用户进行交流与反馈。

省级公共信息平台：

向社会公布必要的政策法规和公告信息。

与各县市合作医疗管理机构发送和接受信息。

与各省发生联系。

进入各县子系统，查阅各县的参合、补助、经费使用和评价监测管理等工作动态。

县级公共信息平台：

接受和发送各乡镇和各定点医疗机构的数据信息，进行参合、补偿等各项公示，与定点医院和协议银行连接。

为公众提供个人参合和报销信息的查询。

在条件成熟时可以提供网上参合登记、网上缴费、网上报销补偿医药费用等网上办事服务。

2.2.2.4新农合信息评价监测分析

需包括基金监管子系统、运行监控子系统、统计分析子系统、新闻公告和系统管理子系统等。

以图形化方式查询分析各基层单位的参合情况、基金筹集情况、基金使用情况、补偿情况等，满足新农合日常工作中的各种分析需求。

需能生成《新型农村合作医疗信息系统基本规范》要求的所有报表；也可自定义条件，生成我省自定义格式的报表（含固定样式和非固定样式），并提供Excel格式下载、图标生成、打印、存档。

2.3县级管理平台

2.3.1网络体系结构

为保障农民参合信息的准确性、及时性、安全性，及软件的易维护性，避免基层人员信息化应用水平不高而引起的软、硬件故障，山西省新型农村合作医疗管理信息系统拟采用“浏览器/服务器（B/S）方式网络体系结构（实时联网模式）”，实现全省范围的实时数据共享平台。

县级管理平台在省新农合数据平台B/S架构的基础上，提供同各乡镇派出机构或定点医院发送和接收数据交换平台，同时也实现信息数据公示，定点客户端程序控件下载、各个乡镇、各个定点的补助花名册、各个乡、镇、村的参合信息，卫生公告信息、基本数据上传和下载、资金筹集、门诊补偿、住院补偿等汇总报表的统计查询功能，方便各级管理机构和定点机构人员的使用。

提供基础档案管理、基金管理、审核结算管理、帐户管理、综合查询、基本代码、补助结算、系统维护等功能，主要实现对各定点医疗机构的监控，参合人员的信息化管理、合作医疗基金的科学化管理等。

2.3.2采用符合国家规范的应用软件，满足新型农村合作医疗管理的需求。

系统应采用符合卫生部颁发的《新型农村合作医疗信息系统基本规范》为基础开发的应用软件。

应用软件不仅符合卫生部的平台建设规范、应用系统功能规范、基本数据集规范、数据代码规范、统计报表规范六部分的全部要求，而且能实现规范的可扩充模块。

县级平台可直接提取国家《新型农村合作医疗常规统计报告制度》规定的上报报表，同市、省及国家级新型农村合作医疗信息平台建立畅通的数据通道。

2.3.3县级平台特点

2.3.3.1规范性

完全遵循卫生部制定的《新型农村合作医疗信息系统基本规范》。

2.3.3.2业务通用性

融合全国现有合作医疗县业务模式。

2.3.3.3.操作易用性

充分考虑到基层人员的计算机水平，软件编制时需采用面向对象的开发原则，所开发的软件需操作、维护简便，并对我省各级使用人员进行免费培训。

2.3.3.4安全可靠性

需遵循国家应用软件研发的各项标准规范，在选取的试点县成功应用，有充分的实践验证经验后，再向全省各合作医疗县进行推广。

2.3.3.5高度的灵活性和扩展性

需符合国家相关的各项标准规范，由专家预测指导，具有很强的业务扩展性，最大限度的节约功能扩展和升级费用。

2.3.4乡、村两级连接方式

2.3.5.1乡（镇）派出机构

采取ADSL方式连接省新农合数据中心

2.3.5.2村卫生室

采取离线方式，使用读卡器，直接从参合农民IC卡中划减在村卫生室中产生的医疗、药品费用，由村医定期到乡（镇）派出机构上报电子台帐，有条件的可直接采用计算机入网方式。

三、软件系统建设

3.1配置维护系统

3.1.1方案维护

功能：

包括合作医疗基金筹集方案、补偿方案、支付参数等维护

3.1.2参数管理

功能：

系统参数维护、系统初始化等

3.1.3机构管理

功能：

机构增加、信息修改、变更

3.1.3.1合医机构管理

功能：

主要对参合机构基本信息资料进行管理与维护

●新增机构

●删除机构

●修改机构

●锁定机构

3.1.3.2定点医疗机构管理

功能：

主要对定点医疗机构基本信息资料进行管理与维护

●新增机构

●删除机构

●修改机构

●锁定机构

与医疗服务机构的信息交换

经办机构与定点医疗机构的信息交换流程如下。

定点医疗机构受理参合人员的医疗请求，通过网络在经办机构系统提供的参合人员数据库中进行查阅，检查该人员的参合状态、缴费等情况。

符合双方约定条件的，定点医疗机构可按合作医疗的规定对该人员进行诊治，并根据经办机构提供的支付标准进行待遇审核。

辖内的直接减免医疗费用进行结算，辖外的将费用结算结果通过网络传送给经办机构。

经办机构接收定点医疗机构传送的参合人员就医治疗资料信息（处方明细信息、分类费用信息、结算费用信息，售药信息）后，按规定进行审核，并限时将审核结果信息传送回定点医疗机构，由定点医疗机构进行直接减免。

同时交由财政部门审核，开具申请支付凭证，提交代理银行办理基金结算业务，将基金转入定点医疗机构银行帐号。

经办机构与定点医疗机构的业务协同主要包括医疗待遇享受资格审查、个人医疗费用结算、特殊医疗审批、转院审批、医疗费用审核等；信息交换主要包括传递医疗费用审核结果、参合人员档案、医疗保险个人账户数据、缴费数据、政策参数以及就诊记录等，主要有药品目录、诊疗项目、医疗服务设施、医疗费用分类参数、疾病种类、统筹起付标准、统筹最高支付限额、医疗费用个人自付比例、家庭账户信息、入院、转诊审批信息、病人门诊资料、病人住院资料、处方明细信息、分类费用信息、门诊结算费用信息、住院结算费用信息、其他与政策相关的规则信息等。

与已有HIS定点医疗机构的连接设计

下载内容及处理：

包括药品目录、诊疗目录、服务设施目录、黑名单、政策参数、审核函数、结算表、拒付明细表、对帐单，卡情况。

上传内容及处理：

住院上传内容：

包括门诊处方详细信息、门诊诊疗详细信息、门诊个人帐户、支付明细，出院诊断、住院个人帐户支付明细、基金支付明细、现金支付明细，结算汇总信息。

病案统计上传：

医疗单位编号、住院病历首页信息（通过住院号等合作医疗参保人员的病史发生联系）。

合作医疗病人费用处理方法：

包括政策参数，参保人员身份确认，医疗费用报支计算方法。

数据接口标准：

包括药品处理、诊疗目录处理、费用处理，疾病分类代码对照，预设计电子病历交换标准。

病案统计数据处理：

连接至合作医疗参保病史，按根据卫统表要求进行统计。

对没有HIS定点医疗机构的连接设计

在合作医疗县定点医疗机构连接设计中，充分考虑到大部分的单位都不具备HIS的管理系统，那么这就要求农村合作医疗业务管理平台软件一定要具备部分的HIS功能，能把参保病人在乡镇医院发生的所有详细费用通过这个辅助的HIS模块完整、无误的导入农村合作医疗业务管理软件中。

包括门诊处方详细信息、门诊诊疗详细信息、门诊个人帐户、支付明细，出院诊断、住院个人帐户支付明细、基金支付明细、现金支付明细，结算汇总信息；医疗单位编号、住院病历首页信息（通过住院号等合作医疗参保人员的病史发生联系）。

3.1.4字典管理

功能：

主要实现政策参数基础数据的录入与本系统的系统参数的设置。

可对字典及字典的子目类进行增加、修改、查询、锁定、删除等操作。

所需字典名称（初定）：

●行政区划

●计价（量）单位

●户属性

●迁移标志

●基金变动类型

●基金帐户类别

●健康状况

●身份字典

●民族字典

●性别字典

●补助属性

●家庭关系

●职业分类

●专业技术职务

●行政职务

●定点医疗机构属性（卫生机构代码）

●定点医疗机构隶属关系

●定点医疗机构经济类型

●定点医疗诊疗科室代码

●定点医疗机构类别

●定点医疗机构类型

●定点医疗机构级别

●资助部门类型

●入（出）院状况

●会计科目分类

●药品目录

●手术名称（ICD－9CM3）

●诊疗项目

●疾病分类（ICD－10）

●定点医疗机构起付、封顶线

●分段（级）补偿比例

●单病种补偿比例

●特殊病种补偿比例

●就诊类型

●补偿类别

●参合属性

●补偿账户

●系统参数

3.1.5系统管理

功能：

此模块主要实现对使用操作本系统的用户进行管理，并对每个用户赋予不同的角色与权限。

3.1.5.1用户管理

功能：

主要提供各级机构的操作人员增加、修改、密码设置等维护功能。

●新增用户

●修改用户

●删除用户

●更新用户

●锁定用户

●打印数据

●导出数据（Excel）

3.1.5.2角色管理

功能：

主要用于对用户的级别进行自定义，把一些基本权限授予某个角色，便于用户权限管理。

●新增角色

●修改角色

●删除角色

●锁定角色

●权限设置

3.1.5.3权限管理

功能：

对于不同级别的用户授予不同业务功能模块的操作权限。

3.2基本功能模块

3.2.1参合管理

功能：

全省各级新农合管理中心对所辖地区参合情况进行管理和信息维护。

3.2.1.1参合登记

功能：

主要是录入参合家庭的基本情况，完成家庭和个人信息的入库操作，且在未缴费前对资料进行维护等。

●增加家庭

●修改资料

●拆分家庭

●合并家庭

●锁定家庭

●删除家庭

●删除成员

3.2.1.2账户管理

功能：

主要实现对各类帐户的操作。

●家庭帐户建立、查询、变更、冻结和注销

●个人帐户建立、查询、变更、冻结和注销

●统筹帐户建立、查询、变更、冻结和注销

●基金帐户建立、查询、变更、冻结和注销

3.2.1.3卡（证）管理

功能：

主要实现医疗卡的制证、挂失、解挂、冻结、解冻、补卡（证）。

3.2.1.4变更管理

功能：

主要实现家庭合并、家庭分离、家庭退合、家庭续合、个人本地转移、个人外地转入、个人外地转出、个人退合、个人续合。

3.2.2补偿管理

功能：

主要是对参合农民进行费用报销、补偿管理等补偿信息进行管理和维护操作的功能模块。

3.2.2.1诊疗管理

功能：

主要是对门诊、住院、转诊、体检信息处理及统计。

3.2.2.2补偿过程

功能：

包括补偿信息录入、制单、审核、出纳、结算、冲正、统计汇总，村级门诊台帐定期（月）到乡（镇）派出机构进行核减。

3.