新型农村合作医疗信息管理系统.docx
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新型农村合作医疗信息管理系统
附件:
省
新型农村合作医疗信息管理系统
应用软件需求
省卫生厅农村卫生笥里处
信息中心
二OO七年七月
1项目背景-4-
2新农合信息化建设现状-5-
3建设目标-6-
3.1总体目标一6-
3.2具依目标-7-
4业务描述-7-
4.1新型农村合作医疗业务组织机构与关系-7-
4.2业务流程-8-
5需求分析-9-
5.1数据交换平台需求-10-
5.2核心数据库信息需求-10-
5.3核心数据库容量-11-
5.4应用软件系统需求及方案设计-11-
5.4.1基础数据收集管理需求-11-
5.4.2应用架构-12-
5.4.3数据流走向-12-
5.5业务功能需求-12-
6业务应用方案描述-15-
6.1决策辅助系统-15-
6.1.1统计报告子系统-16-
6.1.2基金监控子系统-17-
6.1.3综合查询分析子系统-18-
6.2业务管理系统-19-
6.2.1用户及权限划分-19-
6.2.2系统功能-20-
6.2.2.1配置维护-20-
6.2.2.2权限管理-21-
6.2.2.3参合管理-21-
6.2.2.4基金管理-22-
6.2.2.5补偿管理-22-
6.2.2.6转诊管理-23-
6.2.2.7体检补偿管理-23-
6.2.2.8补偿模式管理-23-
6.2.2.9会计财务业务处理-24-
6.2.2.10数据管理-24-
6.2.2.11定点医疗机构前端补偿管理-24-
6.3数据交换管理平台~24-
6.3.1跨统筹区域参合人员基本信息交换-24-
6.3.2与定点医疗机构的数据交换-24-
6.3.3与财务软件的数据交换-25-
6.4门户系统-25-
6.4.1首页-25-
6.4.2工作动态-25-
6.4.3政策法规-25-
6.4.4网上公告-25-
6.4.5市县工作动态-26-
6.4.6办事指南-26-
6.4.7管理频道-26-
6.4.8其它功能-26-
1项目背景
按照国家卫生部和省人民政府的总体部署和安排，自2003年启动新型农村合作医疗试点工作以来，截至2006年年底，我省有34个试点县已经推行了新型农村合作医疗，参合农民人数达918.81万人,参合率为72.32%,已有523.9万人次获得新型农村合作医疗补偿（含住院、门诊），报销总额达到22229.53万元。
新型农村合作医疗制度的实施取得了明显成效。
一是合作医疗制度框架和运行机制已基本形成，初步建立了较为有效的管理监督机制，特别是资金的封闭运行管理和信息公开、公示制度，为加强基金管理和群众监督发挥了较好的作用。
二是参加合作医疗的农民对卫生服务的利用水平明显提高，就医经济负担得到减轻，参加合作医疗的农民住院次均补偿375.21元,占次均住院总费用的39.26%o三是合作医疗制度运行比较平稳，得到农民的广泛认可。
2007年，我省新型农村合作医疗全面覆盖所有县市。
参合农民达2600万人，新型农村合作医疗覆盖地域广，参加农民人数多，管理环节涉及省、市、县各级政府、财政、卫生、各级各类医疗卫生机构及农民个人等各个方面，监督管理要求髙、围广，工作量巨大，必须充分利用现代科技手段和信息技术解决传统手工管理的种种弊端，逐步建立起具有统一规和标准，适合我省实际的新型农村合作医疗网络系统，更好地为广大农民和各级政府及部门提供快捷、准确、全面的信息，为农村合作医疗管理决策提供服务。
卫生部、国家发改委和财政部等七部委联合下发的《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》（卫农卫发［2006113号）明确提出：
“要加快合作医疗信息化建设，逐步实现网上审核报销、监管和信息传输，加强规管理”。
《卫生部关于新型农村合作医疗信息系统建设的指导意见》（以下简称“指导意见”）（卫农卫发［20061453号）对建立健全新型农村合作医疗信息系统作了总体规划和部署，要求立足于规管理、提髙效率和农民方便受益，在2-3年建立起与新农合制度发展相适应，与建设中的国家卫生信息系统相衔接、较为完备和髙效的新农合信息系统，在各级新农合管理部门、经办机构、定点医疗机构以及其他部门之间建立计算机网络联接，实现新农合业务管理的数字化、信息化和科学化，提高新农合工作效率和服务水平的建设目标。
为了贯彻和落实“指导意见"中提出的统一规划，以省为单位统一新农合软件、数据标准及数据接口，力争在2007年底省级新农合信息平台投入运行的要求，提出以下我省新型农村合作医疗信息化管理整体解决方案。
2新农合信息化建设现状
我省新型农村合作医疗信息化从2005年开始起步，信息化建设初期以县为单位，实现了在线审核等多种业务处理功能，经过1年多的建设，各级卫生部门在信息系统建设方面进行了积极的探索，在制定规划标准、设备配置、网络建设、应用软件开发、人员培训等方面奠定了一定的基础，积累了经验：
1、制定了相关标准：
卫生部《新型农村合作医疗信息系统基本规》（卫办农卫发［2005］108号，以下简称《规》），从平台建设、功能规、基本数据规和数据代码规等诸多方面对新农合信息化建设制定了技术规。
今年，卫生部又出台了“指导意见”，对构建全国新农合信息系统的建设目标、建设原则、总体架构、实施进度安排和保障措施等方面作了进一步的部署安排，明确了信息系统建设的思路和方向。
2、部分县市率先开展了新农合管理信息化：
经过1年多的新农合信息化建设，已有部分县市建立了以县合医办为中心的县级数据分中心，建立了较为完善的县级新农合信息系统，实现了在线审核结算、实时监控和信息汇总功能，提高了新农合工作效率和管理服务水平，在一定程度上实现从技术手段上控制农合基金运行的作用。
3、部分省市建立了省级平台，为建立统一协调的省级新农合信息系统作了有益的尝试。
省部分地市以县级平台为基础，建立了地级平台，在各县数据共享交换方面，先期作出了努力。
4、但目前各地的新农合信息系统也出现了一些问题：
有的过于强调集中，釆用绝对大集中的模式，但由于软件系统、硬件系统或通讯系统的原因，正在作集中+分布的混合模式；有的过于强调分布,省级平台和县级平台之间仅交换统计数据，存在交叉数据不一致的问题，而且，由于县级平台投入有限，稳定强度受限，存在隐患；有的没有统一软件，数据之间的共享存在问题，建立全省数据集中存储出现很多障碍；有的没有建立外部接口，相关部门和单位难以与自身系统进行有机整合。
3建设目标
3.1总体目标
我省新农合信息系统建设的总体目标是，在各级新农合管理部门、经办机构、定点医疗机构以及其他相关部门间建立计算机网络联接，全省实行统一规划与信息标准，使用统一的应用软件，实现新农合网上审核结算、实时监控和信息汇总，实现新农合业务管理的数字化、信息化和科学化，提髙新农合工作效率和服务水平。
3.2具体目标
我省新农合信息系统建设的具体目标是：
1、建立全省统一的新农合信息服务网络，利用VPN虚拟专网技术，建立覆盖全省的新农合业务网络和覆盖全省参合农民的资源数据库，统一业务经办系统，实现部信息共享。
通过与财政、民政、银行等其他部门横向互联，实现资源共享。
2、建立规的新农合业务管理体系。
利用信息技术，整合和优化业务处理模式，实现新农合登记、缴费、审核、支付等前台业务的计算机处理和规化管理，实现业务处理过程的电子化和自动化。
3、建立完善的社会服务体系。
充分利用现代信息技术方式，以满足新农合服务对象的实际需要为宗旨，提供多种形式，全方位的信息查询和政策咨询，增进社会化服务的广度和深度，构筑方便实用、技术可靠、多层次、多样化的社会化服务体系。
4、建立科学的宏观管理体系。
通过建立决策支持数据库，为科学定制和调整各项政策提供支持。
通过信息系统为新农合基金运行监管提供全面和及时的支持，以降低基金运行风险，保障基金安全运行。
5、以新农合基金管理为主线，探索农村卫生信息化建设思路,以达到为广大农民提供优质医疗保健服务的目的。
4业务描述
4.1新型农村合作医疗业务组织机构与关系
省、地（州、市）卫生行政主管部门设新型农村合作医疗经办机构主管本辖区的新农合工作，负责培训管理人员；制定新农合基线调查方案、统筹补偿方案的基本框架和推荐方案，指导各县制定新农实施方案，并对实施方案进行审查；制定新农合定点医疗机构管理办法、新农合基本药物目录和诊疗项目目录等规章制度；检查督导和规新农合制度的实施；及时研究解决新农合运行中出现的问题；收集、汇总、统计、分析新农合信息并及时上报；向新农合协调领导小组汇报新农合工作情况。
新农合县经办机构归口县级卫生行政部门管理主管本辖区的新农合工作，负责按照新农合基金管理和会计核算办法管理和使用基金；审核并补偿参合农民的医疗费用；审批参合农民医疗转诊；检查、监督定点医疗机构的服务行为和执行新农合管理制度包括医疗行为、服务质量、医疗收费、药品价格、补偿程序、补偿兑现等；定期向社会公示合作医疗基金收支和使用情况；收集、汇总、统计、分析新农合信息按规定填报各种统计报表并及时上报；参与新农合补偿方案的测算、制定和调整工作。
新农合县的乡级经办机构负责建立参合农民的医疗费用补偿台账；按规定审核并补偿参合农民的医疗费用，汇总、上报乡村两级定点医疗机构医疗费用补偿情况；检查、监督乡、村两级定点医疗机构的服务行为和执行新农合管理制度情况；调查处理新农合工作中发生的违规行为；协助开展新农合宣传动员和农民参合资金的收缴工作。
新农合定点医疗机构履行为参合农民提供优质低廉医疗服务职责，遵守新农合的相关规定，实行县、乡、村三级定点医疗机构先垫支为参合农民进行现场减免，接受经办机构、参合农民和社会的广泛监督。
4.2业务流程
根据新型农村合作医疗业务组织机构和相关的职责、其业务流程如图示:
5需求分析
按照国家公共卫生信息网建设和新型农村合作医疗信息化建设总体部署，我省新型农村合作医疗信息管理系统以统一的公共卫生信息平台为基础，总体需求包括数据交换平台、应用软件系统、网络通信平台、安全系统平台以及基础设施等，其中网络通信平台和安全系统平台及基础设施部分纳入公共卫生信息平台建设。
5.1数据交换平台需求
5.1.1集中式数据库
根据卫生部“统一数据库平台''的建设原则和新农合信息系统建设指导意见，我省新农合信息数据库主要采取集中式数据库系统构建方式，即将全省数据集中在省卫生数据中心，由统一技术标准的数据库进行集中的管理和维护，从而形成核心数据库系统。
5.1.2分布式数据库
结合我省当前的各项实际情况，部分业务数据需在区县卫生单位进行分级管理和控制，并适时与省卫生数据中心保持一致。
分布式数据库作为省级卫生数据中心的一组数据库子集，逻辑上属于同一系统，而物理上分散在用计算机网络连接的多个地理位置，并统一由一个分布式数据库系统管理。
分布式数据库是省级核心数据库向下级机构的延伸，在逻辑上仍由省核心数据库统一管理和控制，是我省构建集中式数据库系统，并为核心资源数据库展开基层应用的具体实现形式。
5.2核心数据库信息需求
新农合省级信息平台和中心数据库（以下简称省级平台和数据库）是省（区、市）新农合信息系统的核心部分，是服务于各地新农合决策和联系本辖区各级新农合信息网络的中心平台。
省级数据库主要存储以下数据：
（一）辖区社会经济基本情况的基础数据和统计、汇总数据；
（二）辖区新农合基金筹集和使用情况的详细数据和统计、汇总数据；
（三）辖区参合、实际医药费用发生和构成以及补偿情况的详细数据和统计、汇总数据;
（四）辖区新农合管理机构的基础数据和统计、汇总数据；
（五）向国家级数据库上报的反映新农合基金筹集和使用、参合人员费用补偿情况的统计汇总数据以及反映社会经济基本情况和新农合运行与管理的各项数据；
（六）其他需要收集的数据。
省级数据库的数据来源为各基层新农合经办机构和定点医疗机构。
在受网络条件限制无法实现基层用户实时在线处理的地区，可以暂时考虑使用统一数据交换接口，由基层单位定时上传数据的模式。
省级信息平台还应具备对参合农民在省异地就诊的信息传输和结算功能。
县级通过省级信息平台可接收参合农民省异地就诊数据信息，完成异地间就诊费用的审核、补偿和结算。
5.3核心数据库容量
根据新农合管理业务工作的要求，在线各项数据容量需求如下：
（一）新农合基金筹集和使用情况数据库：
N0.5TB
（二）参合、实际医药费用明细数据库：
M3TB基础
（三）资源数据及其它数据：
20.5TB
5.4应用软件系统需求及方案设计
新农合信息系统省级平台业务应用分为决策辅助子系统、业务管理子系统、数据交换平台以及门户子系统四部分。
县级业务操作网络以新农合组织、管理与运行的基础信息收集和业务管理为主，实现以县为单位的在线费用审核、即时结算和实时监控功能。
5.4.1基础数据收集管理需求
（一）建立完备的卫生资源数据、公共卫生信息数据、基础经济人口数据的稳定来源，具有统一规的数据字典，建立相应数据库与来源之间的交换接口定义和传输机制。
（二）实时收集新农合参合、基金收支管理数据。
（三）实时收集参合农民实际医药费用发生及补偿数据。
（四）提供数据录入、更新维护、批量导入导出等常规数据管理维护工具。
（五）系统提供充分的用户权限管理和安全机制，提供基于事务的处理机制和数据统一性、完整性的维护管理机制。
（六）提供决策分析功能的调用接口。
（七）能够提供数据容量、存储规模、管理日志等各种统计数据和报表。
5.4.2应用架构
为满足新农合信息管理的需要，应用架构考虑以下实现方式：
（一）原则上采用“大集中”模式，即以省级卫生数据中心为核心数据平台及应用服务端，全省各级各类卫生单位为分支机构（地州市、区县、乡镇卫生机构）设立客户端。
按照分阶段实施的原则，对网络条件不具备或已成功实施新农合信息系统的县市，采取整合的方式逐步过渡，但所有资源数据和业务数据都应适时交换到省卫生数据中心。
（二）采用三层架构技术，即B/S架构，由后台的数据库服务器和前台的应用服务器及其相应的数据库软件和中间件组成。
5.4.3数据流走向
从医疗服务单位一乡镇农合办一区县局一地州市局一省级卫生数据中心自下而上逐层或直接上报汇总，以采集一数据上报一录入一管理一分析一决策为主线，建立髙效查询及分析机制。
5.5业务功能需求
根据新型农村合作医疗信息管理的实际需求，在省卫生数据中心建立集中数据中心，管理全省新农合信息，用B/S架构在服务器上构建起一个标准统一、开放、共享、高效、安全、畅通的互联网服务平台，它主要满足新型农村合作医疗信息化建设，对决策辅助系统、业
务管理系统、数据交换平台、门户的需求。
门户网站
基础网络层
5.5.1.1决策辅助子系统
根据新型农村合作医疗管理分析的需要，针对社会经济基本情况、农民参加合作医疗情况、合作医疗基金筹资情况、合作医疗基金分配与使用情况、参合农民受益情况、合作医疗管理机构情况、医疗机构评价及疾病分类分析等，为各级管理部门提供方便、直观、形象的图形展现平台，为决策支持、辅助分析提供数据依据。
子系统基本功能：
（一）方案测算
（二）监测评价
（三）决策分析
（四）参合群体分析
（五）疾病信息监测
5.5.1.2业务管理子系统
遵循卫生部《新型农村合作医疗信息系统基本规（试行）》（卫办农卫发（2005）108号，以下简称《规》）前提下，建立新型农村合作医疗业务管理子系统，加强基金监管，确保基金安全，方便农民报销。
通过对农民医疗相关数据的监控、分析，为各级医疗管理部门提供决策数据，提高农村医疗资源的规划和分配水平。
实现以县为单位的在线费用审核、即时结算和实时监控功能。
子系统基本功能：
（一）参合管理
（二）补偿管理
（三）基金管理
（四）会计核算
（五）统计报告
（六）配置管理
（七）基线调查
（A）基层单位管理
（九）定点医疗机构前端补偿管理
在受网络条件限制无法实现基层用户实时在线处理的地区，可以暂时考虑使用统一数据交换接口，由基层单位定时上传数据的模式。
5.5.1.3数据交换平台
实现各级各类医疗机构、农合办、卫生行政部门，以及相关部门之间的数据交换。
重点是：
农合管理部门与医疗机构的数据交换、业务管理子系统与门户子系统的数据交换、卫生部门与财政部门和民政部门等其它部门的数据交换、参合农民跨区域就诊的数据交换等。
5.5.1.4门户
省级新农合门户的容和功能以广大农民、合作医疗管理用户及监管机构用户为中心，以新农合业务流为主线，满足不同服务对象需求,政策宣传、政务公开、便民服务、网上办事等功能为一体，使其最终成为一个多功能、全天候、“一站式”服务的新农合。
经核准后的数据放到互联网网上去公示，以便于社会和群众进行
网上查询和监督。
通过省级新农合门户可到各地（州、市）、县（市、区）的分站,方便不同户对信息查询的需要，了解各地（州、市）、县（市、区）的新农合政策、工作开展情况，农民受益情况，同时接受各方面的意见和监督。
6业务应用方案描述
6.1决策辅助系统
新农合决策辅助子系统是借助现代信息技术，通过统计、调查以及数据挖掘等手段，构造新农合信息采集体系，对原始信息经过汇总、调查以及数据挖掘等手段，重新构造新农合信息采集体系，对原始信息经过汇总、整理、交换和分析等加工处理，形成宏观决策数据库，并建立新农合基金监测系统和决策支持系统，为政策的制定和调整提供支持，对政策执行情况进行监测。
宏观决策系统主要由宏观决策数据库和宏观决策软件组成。
宏观决策数据库中保存的是系统所需的当前或历史数据的集合，其部分数据通过统计调查等手段从本省或各市、县数据库中获取，另一部分数据来自财政、统计等部门。
宏观决策数据库可有效利用数据仓库技术，将决策中面向主题的、集成的、与时间有关的和不可修改的数据集合在一起，从大量事务型数据过清理和转换按统一的数据各市抽取必要数据，为决策者提供全方位的支持。
宏观决策系统软件用于管理宏观决策系统的数据库和用户接口，保证用户与宏观决策系统之间方便地交互。
宏观决策系统主要应用于省级平台，根据需要部分功能也可部署在县级业务平台。
6.1.1统计报告子系统
常规统计报告是各级合作医疗管理机构为了及时掌握农合运行情况而定期收集的常规统计信息，是新农合日常信息管理的核心容。
通过常规统计报告可直接反映出合作医疗目标和工作计划的实现程度，并发现合作医疗方案在实施过程中存在的问题和可能的原因，为下一阶段调整工作计划或合作医疗补偿方案提供及时的信息支持。
合作医疗常规统计报告主要包括卫生统计定期报告和合作医疗管理定期报告。
卫生统计定期报告建立在综合卫生统计年报的基础上，主要用于了解试点地区社会经济状况、各级卫生机构的人员、经费、各项工作开展状况等，以确定合作医疗对试点地区卫生工作和卫生机构的影响；合作医疗管理定期报告主要用于了解试点地区合作医疗各项工作的开展情况和总体进度、农民的参合情况、参合农民的实际受益情况以及合作医疗基金运行情况等信息。
应用系统应能满足对各地市、各县新农合及定点医疗机构过程管理和监督工作的需要，能满足数据交换的需要。
通过系统可对各试点县合作医疗基金数据、补偿数据、参合数据进行审核汇总，并按照卫生部《新型农村合作医疗统计报告制度》的要求自动生成报表，将数据上报至卫生部，能够满足政府相关部门决策和管理的需要。
一、统计数据采集
统计报告的数据源来自新农合各试点县，或者来源于省中心数据库。
数据来源于各试点县的情况，统计报告系统需要的数据通过网络定时上传到省中心数据库，若超期未报，则通过短信、等多种方式自动催报。
二、统计报告的主要容
1
基层基本报告
参合人员及缴费情况登记表门诊补偿登记表住院补偿登记表
2
基层备选报告
定点医疗机构基本情况登记表
3
县基本报告
试点县社会经济情况全县参合情况年汇总表全县资金筹集年汇总表
县基金分配与支出情况汇总表全县门诊补偿/体检支出月汇总表全县住院补偿月汇总表县级管理机构情况汇总表
4
县备选报告
试点县乡镇社会经济情况乡镇参合情况年汇总表乡镇资金筹集年汇总表乡镇门诊补偿/体检支出月汇总表乡镇住院补偿月汇总表
试点县卫生状况及卫生投入情况定点医疗机构基本情况年汇总表县参合人口分类汇总表
县按性别.年龄、费用段汇总表县住院补偿人次疾病分类构成县住院分娩补偿情况月汇总表门诊、住院病人流向汇总表
5
省年度报告
试点县社会经济情况全省汇总表全省参合情况年报表
全省基金筹集情况汇总表全省基金分配与支出情况汇总表全省住院补偿年报表全省门诊补偿/体检支出年报表全省县级管理机构情况年报表
6
省季度报告
全省补偿情况季度报表全省补偿情况季度报表
6.1.2基金监控子系统
主要实现对新农合基金的收缴情况、补偿情况、基金的平衡状况及承受能力等情况进行监控，必要时发布预警。
一、基金数据采集
基金监控子系统通过调用省级数据库，采集基金收入、支出和预算的所有明细数据，数据直接来源于省级数据中心，或者通过调用县级业务操作平台数据汇总生成。
二、基金预警
按照基金支付计划和给定的基金支付警戒线进行分析，对超过警戒线的发出警告。
三、基金收付监测
1、基金收入情况：
包括征缴和各级财政资金到位情况；
2、基金支出情况：
包括风险基金划拨、家庭分割、门诊补偿和
住院补偿等支出情况；
3、基金预算：
包括基金征缴计划和支付计划；
4、收支比较：
包括支付计划和实际支付情况比较监测。
四、基金监管功能
1、财务业务数据比对：
提取财务处理数据和业务收入支出数据进行对比；
2、收入分析：
核对业务和财务收入数，稽核有无隐瞒或虚报情况，核查不按规定征缴的情形，如私自调整人员性质、漏缴合作医疗基金等。
核查电子数据的一致性和完整性，判断有无恶意修改业务数据及程序的可能。
查询各县缴费人群构成情况，判断基金收入构成是否符合相关基金政策；
3、支出分析：
设置免重复数据关键字，避免参合数据重叠；设置基金征缴与补偿待遇状态关键字，保证基金缴纳与补偿待遇享受一致性；核定起付线和封顶线。
6.1.3综合查询分析子系统
以数据仓库为基础，以联机数据分析和数据挖掘为工具，对已有的大量数据进行分析处理，为决策者提供辅助决策信息，包括统计分析模块、政策模拟和决策模型。
统计分析的功能是对各类统计信息以及采集的明细进行加工、提炼和分析，为新农合政策制定提供依据；政策模拟通过模拟不同政策的执行效果，为新农合政策制定和调整提供模拟效果；决策模型（包括综合决策模型和各业务的专项决策模型）将新农合各主要环节、因素间的关系量化，可直接为重大问题的决策
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