作业许可作业票.docx
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作业许可作业票
作业部室
设备名称：
设备编号：
申请人（签字）
申请人电
话：
断电操作人（签
字）
断电人员电
话：
断电操作日期
年 月 日
操作完成时间
时 分
断电原因：
安全风险：
□触电 □机械伤害 □物体打击 □噪声 □粉尘 □高空坠落 □失火 □爆炸
其他：
交班委托人（签字）
电工：
接班委托人（签字）
电工：
送电申请人（签字）
检修项目负责人（签
字）
送电操作人（签字）
送电操作日期
年 月 日
操作完成时间
时 分
送电原因：
完成工作量：
有效工时：
停送电作业许可证（工单）
№：
JLXN/JL-07-126
停送电作业许可证一式三联（为白、红、黄三种颜色的联单），第一联：
白色联由作业人员持
有，作业完成后交部门存档，第二联：
红色联由预维室存档，第三联：
黄色联由安全环保办存档。
作业单位
作业现场负责人
作业地点
作业内容
作业人员
作业时间
年 月 日 时 分— 日 时 分
受影响相关方确认签字
序号
风 险 分 析
安 全 措 施
签字确认
1
有高血压、低血压和疲劳过度、视力不佳及酒
后人员等情况人员作业易出现事故
作业负责人确认作业人员身体条件符合要求
2
工作服穿戴不规范容易出现刮伤、擦伤等
作业人员着装符合要求
3
未正确使用安全帽、安全带，无法保证出现事
故时员工安全
作业人员佩戴安全带、安全帽
4
可能出现工具掉落、工具材料随意抛掷
作业人员携带有工具袋，禁止抛物
5
工具、材料从高空落下砸伤地面人员
作业地点下方设警戒区并有警示标志垂直分层作
业中间有隔离措施
6
脚手架可能出现垮塌
现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程，施
工前必须进行确认
7
在石棉瓦等不承重物上作业可能出现垮塌、高
空坠落事故
在石棉瓦等不承重物上作业应搭设牢固承重板
8
梯子或绳梯不合格引发事故
提前检查梯子或绳梯确保符合要求
9
夜间高空作业照明不足，容易引发高空坠落事
故
夜间高空作业有充足照明，安装临时行灯、防爆
灯
10
特级高空作业无法与地面联系，可能引发事故
特级高空作业配有通讯工具
11
其他风险及控制措施：
已了解现场存在的风险及控制措施、应急措施，作业人员确认签字：
现场安全监护人：
作业单位负责人确认：
变更安全监护人：
作业单位负责人确认：
本公司项目负责人签字
部室负责人签字
安全环保办意见
生产副总（助理）
年 月 日
年 月 日
年 月 日
高处作业许可证
№：
JLXN/JL-07-127
年 月 日
高处作业级别：
一级高处作业，高度在 2～5 米时（部室审批）。
二级高处作业，高度在 5 米以上至 30 米时（安环办审批）。
三级高处作业，高度在 30 米以上时（生产副总审批）。
作业单位
作业现场
负责人
作业地点
作业内容
吊件重量（吨）
吊装高度
（米）
作业人员
作业时间
年 月 日 时 分— 日 时 分
受影响相关方确认签字
序号
风 险 分 析
安 全 措 施
签字确认
1
无施工程序告知和安全技术交底
向作业人员作施工流程的培训和技术交底
2
未穿戴好劳保用品
穿戴好必要的劳动防护用品（安全帽等）
3
现场状况不明
提前对道路、作业现场勘察， 吊车驶入工作区域时
有安全人员引导
4
吊车存在缺陷
提前检查吊车，及时发现吊车缺陷
5
作业现场地面强度不够，吊装过程中引发事
故
支车占位要现场确认地面强度，选择强度足够的支
车地点，若无合适地点应采取加强措施，确实落实
后方可支车，并保证水平支腿伸出量
6
吊装过程序中损坏输电线路
伸缩旋转吊臂，司索和驾驶员确认周围输电线路情
况，使用技能过关的司索和驾驶员
7
吊索、吊具选择不合适，不符合吊物要求
确认吊物的重量和吊具的荷载，吊装索具检查，吊
装工程师确认索具卡具等级符合所吊物要求，司索
和驾驶员检查索具、卡具状况
8
吊装物捆绑违反“十不吊”
吊装物捆绑按吊装作业技术规范进行捆绑
9
天气恶劣，影响施工安全
吊装遇到大雨、大雾和六级以上大风时停止作业
10
无关人员进入吊装现场，引发事故
用颜色鲜艳的绳带拉好警戒线，在吊装过程中安全
员现场监督，严格控制人员进入警戒区
11
其他风险及控制措施：
已了解现场存在的风险及控制措施、应急措施，作业人员确认签字：
现场安全监护人：
作业单位负责人确认：
变更安全监护人：
作业单位负责人确认：
本公司项目负责人签字
部室负责人签字
安全环保办意见
生产副总意见
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
起重、吊装分级审批：
起重量 5 吨，高度在 15 米以下时（项目负责人审批）。
起重量 5～25 吨，高度在 15 米～30 米时（安环办审批）。
起重
量 25 吨以上，高度在 30 米以上时（生产副总审批）。
№：
JLXN/JL-07-128
起重、吊装安全许可证
作业部门：
作业部位：
工作内容：
作业现场负责人：
作业人员：
作业人员必须了解风险及应急预案
确认签字：
受影响相关方意见：
相关方签字：
工作时间:
从_______年___月___日_____时分 到_____日________时分止。
风险
□设备意外转动
□燃烧
□触电
□有毒有害气体
□旋转设备
□爆炸
□产生火花／静电
□高空坠落
□机械储能
□噪音
□物体打击
□灼烫
□空间内活动受限
□物料掩埋
□其它（请注明）
安全防护用品
安全防护用品
名称
防护镜
防护口罩
安全带
保险绳
安全电压照明
其它
需求
控制措施确认
设备隔离
设备清理
用电安全
防火安全
£停止运行
£清除或关掉物料阀门
£现场检修牌警告标志
£工作区域围栏或警戒线
£现场监护
£释放压缩空气
£通风吹扫置换
£清污
£内部观察
£
£断开电路
£安全电压工具、照明
£设备停电挂牌上锁
£接地和漏电保护
£煤磨区域内防爆设备、工
具
£煤磨 CO2 灭火器
£干粉灭火器
£洒水车
£
气体检测：
检测气体类型
氧含量（≥
19.5%）
CO 浓度（＜
24ppm）
CO2 浓度
（＜
24ppm）
备注
实测值
所有检测必须在作业前 30 分钟内进行，
超过时间必须重新检测
现场安全监护人：
作业单位负责人确认：
变更安全监护人：
作业单位负责人确认：
本公司项目负责人签字
部室负责人签字
安全环保办意见
№：
JLXN/JL-07-129
有限空间安全许可证
作业项目
1.本单位作业
（施工车间[部门]）：
2.外包单位作业
（施工单位名称）：
短期作业时间
预计时间：
年 月 日 时至 年 月 日 时止
长期作用时间
预计时间：
年 月 日 时至 年 月 日 时止
作业项目描述：
承包方（工厂）项目负责人签字：
年 月 日
运行室负责人意见：
负责人签字：
年 月 日
企业安全主管部门意见：
负责人签字：
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
有限空间作业：
进入设备内部、筒仓、管道、地沟、地井、烟道等进行清堵、检测、维修、维护等。
有限空间分级审批：
进入预热器、增湿塔、锅炉、煤粉仓、水泥库、配料库内由安环办审批，其它受限空间由部室
审批。
水泥企业清库作业报告审核备案表
公司（企业）名称（单位公章）：
编号：
JLXN/JL-07-130
企业分管安全副总经理意见：
负责人签字：
年 月 日
企业负责人（总经理）确认意见：
负责人签字：
年 月 日
需要提供审核的附件：
1.作业单位营业执照、安全生产许可证（包括特种作业人员名单）；
2.按作业操作规程和方案（包括项目负责任、现场监管人员名单）；
3.按隐患排查与应对应急措施（主要针对库内结料情况的判断与可能发生坍塌时的应对措施）；
4.业主方对施工方作业人员的安全技术交底及进场前安全培训记录；
5.后期收尾与库底清理时的安全隐患防范措施（包括事故应急预案）；
6.与施工（承包）方签订的承包合同与安全生产管理协议文本；
7.其他需要提供的承包方有关合法证照等材料。
作业单位
作业现场负责人
作业地点
作业内容
作业人员
作业时间
年 月 日 时 分— 日 时 分
受影响相关方
确认签字
序号
风 险 分 析
安 全 措 施
签字确认
1
年老体弱、疲劳过度患有影响工作的疾病等人员易出现事故
作业人员身体条件符合要求
2
工作服穿戴不规范容易出现刮伤、刮蹭或被物料损伤皮肤等
作业人员着装符合要求
3
未正确使用安全帽、安全带，无法保证出现事故时员工安全
作业人员佩戴安全带、安全帽、防尘
口罩
4
酒后、禁忌症作业极易出现事故
班前四小时和工作期间不准喝酒或含
酒精的饮料及影响作业的相关药物
5
盲目操作
清库前必须做好施工方案
6
物料过多，易出现坍塌、掩埋，且影响清库进度
将库内料位放至最低限度，库内料层
1 米以下方能进入
7
施工过程中，突然进料
关住库顶进料闸板，禁止下料，并做
到挂牌上锁
8
照明触电
进库必须使用 12 伏低压灯照明
9
库壁附着物坍塌掩埋
如库壁上有附着物，应按自上而下的
顺序进行清理
10
中毒、窒息
办理受限空间作业许可证，按照要求
确认控制措施
11
缺氧
氧含量（≥19.5%）
12
其他风险及控制措施：
已了解现场存在的风险及控制措施、应急措施。
作业人员确认签字：
现场安全监护人：
作业单位负责人确认：
变更安全监护人：
作业单位负责人确认：
本公司项目
负责人签字
运行室
负责人签字
安全环保办意见
生产副总
总经理
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
年 月 日
清库清仓作业：
各筒型物料库和筒型仓的清理（如下料仓、熟料库、水泥库等）。
后附《清库施工方案及应急预案》和《安全技术交底记录》
作业许可证第一联：
白色联由作业人员持有，第二联：
红色联由中控室存档，第三联：
黄色联由安全环保办存档
№：
JLXN/JL-07-131
筒型库清库作业安全许可证
作业单位
作业现场负责人
作业地点
作业内容
作业人员
作业时间
年 月 日 时 分— 日 时 分
受影响相关方
确认签字
序号
风 险 分 析
安 全 措 施
签字确认
1
高血压、心脏病、过度疲劳及患有其他影响工
作的疾病，可能引发事故
作业人员身体条件符合要求
2
物料灼烫
正确佩戴穿好防火工作服，戴好防烫手套、
头盔、口罩及其它必要的防护用品
3
现场温度高，造成人员中暑
采取降温措施，准备好防暑降温物品，防止
工作人员中暑
4
现场人员较多，增加事故概率及事故影响
控制工作人员数量，严禁非工作人员滞留
5
工作时间长，造成人员中暑
多组员工轮换作业，不可长时间作业
6
出现意外情况，不能及时发现
专人监护作业人员安全
7
人员中暑后不能及时得到救治
制定应急救援措施，如遇发生中暑时，应就
地抢救。
对重症中暑患者应就地抢救后立即
送往医院
8
其他风险及控制措施：
已了解现场存在的风险及控制措施、应急措施，作业人员确认签字：
现场安全监护人：
作业单位负责人确认：
变更安全监护人：
作业单位负责人确认：
项目负责人签字
部室负责人签字
年 月 日
年 月 日
施工结束现场确认人：
1.工完场清［ ］2.恢复安全设施［ ］3.消除潜在风险［ ］
高温作业：
公司内部涉及高温岗位的作业活动（如预热器清堵、篦冷机清雪人、回转窑等高温区域内的作业）
作业许可证第一联：
白色联由作业人员持有，第二联：
红色联由部室存档，第三联：
黄色联由安全环保办存档
№：
JLXN/JL-07-132
高温作业安全许可证
作业单位
（甲）
作业现场负责人
作业单位
（乙）
作业现场负责人
作业地点
（甲）
作业内容
作业地点
（乙）
作业内容
作业人员
（甲）
作业人员
（乙）
作业时间
（甲）
年 月 日 时 分— 日 时 分
作业时间
（乙）
年 月 日 时 分— 日 时 分
受影响相关方
确认签字
序号
风 险 分 析
安 全 措 施
签字确认
1
高空作业较多，增加事故发生概率
尽量减少或错开安排高空作业
2
无安全措施，盲目施工
编写安全措施，经安全环保办批准后执行
3
缺少相应的防护设施
安装相应的安全防护设施，如安全网等
4
作业双方不能及时沟通
保障作业双方的通讯顺畅
5
施工人员身体状态不好，引发事故
施工人员必须经体检合格后方可上岗
6
现场缺少警示标志，作业人员不清楚现场风险
必须设置相应的安全警示标志
7
未进行安全交底
作业前必须按批准的安全措施进行交底签字
8
无统一指挥，互相推诿扯皮
交叉作业施工部门必须服从公司统一指挥
9
其他风险及控制措施（可另附页）：
已了解现场存在的风险及控制措施、应急措施，作业人员确认签字：
现场安全监护人：
作业单位负责人确认：
变更安全监护人：
作业单位负责人确认：
运行室负责人签字
生产部意见
安全环保办意见
№：
JLXN/JL-07-133
交叉作业安全许可证
作业单位
作业现场负责人
作业地点
作业内容
作业人员
作业时间
年 月 日 时 分— 日 时 分
受影响相关方
确认签字
序号
风 险 分 析
安 全 措 施
签字确认
1
高血压、心脏病、过度疲劳及患有其他影响工作
的疾病，可能引发事故
作业人员身体条件符合作业要求
2
物料灼烫
正确佩戴穿好工作服、防烫鞋，戴好防烫
手套、头盔、口罩及其它必要的防护用品
3
系统正压
与中控联系好保持系统负压，防止正压热
气流回喷
4
人员中暑
采取降温措施，防止工作人员中暑
5
当辊破未被卡死时，打大块要防止飞溅的物料伤
人
正确佩戴穿好必要的防护用品，无关人员
尽量远离工作区域
6
辊破突然启动
当辊破卡死时，要切断其电源后再进行处
理，停电挂牌作业，用风镐将大块打碎
7
现场人员较多，增加事故概率及事故影响
控制工作人员数量，严禁非工作人员滞留
8
紧急情况下，人员不能安全撤离
确定好逃生路线，专人监护作业人员安全
9
其他风险及控制措施（可另附页：
年 月 日
年 月 日
年 月 日
交叉作业：
两个或两个以上的工种在同一个区域同时施工。
（附后《安全交底记录》）
作业许可证第一联：
白色联由作业人员持有，第二联：
红色联由中控室存档，第三联：
黄色联由安全环保办存档
№：
JLXN/JL-07-134
篦冷机清大块作业安全许可证
作业单位
作业现场负责人
作业地点
作业内容
作业人员
作业时间
年 月 日 时 分— 日 时 分
受影响相关方
确认签字
序号
风 险 分 析
安 全 措 施
签字确认
1
高血压、心脏病、过度疲劳及患有其他影
响工作的疾病，可能引发事故
作业人员身体条件符合要求
2
物料灼烫
正确佩戴穿好工作服、防烫鞋，戴好石棉手
套、头盔、口罩及其它必要的防护用品
3
多人指挥，作业过程混乱
确定一名指挥人员，不得多人指挥
4
漏出的热料烫伤下方人员
封锁预热器清堵部位下方沿线楼梯
5
现场人员多，影响作业安全，紧急情况下
影响人员撤离，并造成事故扩大
控制清堵人员数量，严禁非清堵人员滞留
6
系统正压
与中控联系，控制预热器内部清堵部位压力，
确保正确拉风
7
紧急情况下员工撤向错误的位置
确定逃生路线，专人监护作业人员安全
8
系统塌料，造成正压
应站位于上风口和能够退避的位置，不要正对
捅料孔清料，以免热气浪、物料伤人
9
多人上下交叉作业，热料烫伤下方工作人
员
严禁交叉作业，只允许开一个孔作业
10
清出的高温物料堆积，烫伤工作人员
高温物料及时清走，防止烫伤人
已了解现场存在的风险及控制措施、应急措施，作业人员确认签字：
现场安全监护人：
作业单位负责人确认：
变更安全监护人：
作业单位负责人确认：
项目负责人签字
运行室负责人签字
安全环保办意见
年 月 日
年 月 日
年 月 日
篦冷机清大块：
在熟料生产线篦冷机处理熟料大块作业。
作业许可证第一联：
白色联由作业人员持有，第二联：
红色联由中控室存档，第三联：
黄色联由安全环保办存档
№：
JLXN/JL-07-135
预热器清堵作业安全许可证
11
其他风险及控制措施（可另附页）：
已了解现场存在的风险及控制措施、应急措施，作业人员确认签字：
现场安全监护人：
作业单位负责人确认：
变更安全监护人：
作业单位负责人确认：
值班经理签字
运行室负责人签字
安全环保办意见
年 月 日
年 月 日
年 月 日
预热器清堵作业：
在熟料生产线处理预热器物料堵塞的作业。
作业许可证第一联：
白色联由作业人员持有，第二联：
红色联由中控室存档，第三联：
黄色联由安全环保办存档
升级会员 