附表1浙江省住院医师规范化培训基地周期复评申请表Word文件下载.docx
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一、基本信息
医院名称
邮政编码
单位地址
联系电话
医院类型
□公立医院□民营医院
□综合医院□专科医院□中（中西结合）医院
□教学医院□直属附属医院□非直属附属医院□其他（可多选）
□三级甲等医院□三级乙等医院□二级甲等医院□二级乙等医院
上级主管部门
基地负责人
姓名
职务
职称
基地职能管理部门
部门名称
负责人
专职管理人员
已认定培训学科
共个（可多选）
学科名称：
□内科□外科□妇产科□儿科□急诊□神经内科
□皮肤科□眼科□耳鼻喉科□精神科□小儿外科
□康复医学科□麻醉科□医学影像科□医学检验科□病理科□口腔科□全科医学科□助理全科
核定培训总规模（人/年）
其中：
社区实践基地：
家
公卫实践基地：
年门急诊量
万人次
年出院病人数
编制总床位数
张
实际开放床位数
床位使用率（%）
（3年内实际占用总床日数/3年内实际开放总床日数）
二、基地建设情况
支撑条件
教学面积（含教室、示教室、教学诊室）
㎡
已建立的管理制度
个
图书馆藏书种类/数量
种/册
可供使用的电子期刊数据库或期刊资源名称
专用宿舍面积
㎡
提供住院医师住宿补贴
元/月/人
培训师资
师资总人数
人
高级职称
中级职称
有师资培训合格证
已承担带教任务的师资人数
建设经费
3年经费总投入
万元（按实际到位数）
财政投入：
万元，（省级财政：
万元、市级财政：
万元、县级财政：
万元）
自筹经费：
万元，其他:
万元
使用经费：
万元。
其中，用于添置培训设备：
万元，基本建设经费：
技能中心
□已建，面积:
㎡，投入资金：
万元（其中：
基本建设万元、设备投入万元、维护经费万元；
其中财政补助万元、自筹万元、其他万元）
□在建中，拟建面积：
㎡,拟投入资金：
□未建
年度考核
第一年度考核结果：
第二年度考核结果：
周期复评自评分（100分）：
分
附加分（20分）：
三、培训情况（3年）
总数
博士
硕士
本科
专科
外单位人
本单位人
全科医学
助理全科
招录人数（人）
结业人数（人）
终止人数（人）
2014年将结业人数（人）
核定规模
人/年
规模使用率（%）
（3年招录人数/
核定年规模X3）
已招录的学科
个
学科招生率（%）
（3年已有招生学科数/认定学科总数）
未招录的学科
共个
□内科□外科□妇产科□儿科□急诊□神经内科□皮肤科
□眼科□耳鼻喉科□精神科□小儿外科□康复医学科
□麻醉科□医学影像科□医学检验科□病理科
□口腔科□全科医学科□助理全科（可多选）
取得培训合格证
培训合格率（%）
（取得合格证人数/参加结业考核的总人数）
取得执业医师资格
执业医师资格考试合格率（%）
（取得资格人数/参加执业医师考试总人数）
取得基地管理人员培训合格证人（次）数
人/人次
四、培训学科申请情况
序号
学科名称
基地三年建设情况
自评结果
复评学科或规模增减情况
床位数（张）
年门急诊量（人次）
年出院病人数（人次）
符合条件师资数（人）
核定培训规模（人/年）
3年招录人数（人）
3年规模使用率（％）
已结业人数（人）
在培人数（人）
新增（减）学科
新增（减）规模
申请理由
培训基地
1
内科
2
外科
3
妇产科
4
儿科
5
急诊科
6
神经内科
7
皮肤科
8
眼科
9
耳鼻咽喉科
10
精神科
11
小儿外科
12
康复医学科
13
麻醉科
14
医学影像科
15
医学检验科
16
临床病理科
17
口腔科
18
合计
五、申请基地负责人承诺：
保证上述填报的数据真实可靠，提供的证书及相关证明材料真实有效。
将继续严格按照住院医师规范化培训基地建设管理的有关规定，切实做好基地培训各项工作，按要求认真完成各项任务。
申请基地负责人（签名）：
年 月 日
六、部门审核意见
申请单位意见：
并承诺：
已对申报内容进行审核，如通过基地复评，保证继续对住院医师规范化培训工作所需的人、财、物及其他支撑条件给予保障。
法定代表人（签字）单位公章
年月日
县（市、区）卫生局审核意见：
负责人（签章）单位公章
市卫生局（高等医学院校）审核意见：
省卫生计生委审核意见：
七、周期复评培训基地工作总结报告编写提纲
（一）培训基地建设与管理情况
包括组织机构、管理制度、教学条件、师资队伍、临床技能培训中心、经费投入、住宿条件等建设，以及学员招录、轮转培训、考核考试等管理情况。
（二）存在问题及对策
总结培训基地的建设与管理经验，查找基地建设和住院医师规范化培训中存在的问题和不足，并提出整改对策。
（三）工作计划
根据培训基地的建设和管理要求，及目前住院医师规范化培训工作中存在的问题和不足，提出今后三年培训基地建设工作计划。
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