体格检查心肺听诊训练.docx
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体格检查心肺听诊训练
体格检查——心肺听诊训练
心脏听诊
心脏听诊
杂音的特性与听诊要点：
重点提示：
考这么多年，基本没有逃过这几个点，心脏听诊5个听诊区心脏瓣膜病的听诊，窦性心律不齐，早搏、二联律、三联律、房颤、奔马律，心包摩擦音。
解题要点：
多听，实用主义至上！
但如果在考试中不能正确辨听杂音，怎么办？
根据杂音出现位置+时相+口诀=解题！
心脏瓣膜听诊模式图
听诊区名称
具体位置
二尖瓣区（又称心尖区）
位于心尖搏动最强点，正常位于第5肋间
左锁骨中线内0.5～1.0cm
肺动脉瓣区
在胸骨左缘第2肋间
主动脉瓣区
在胸骨右缘第2肋间
主动脉瓣第二听诊区
在胸骨左缘第3肋间
三尖瓣区
在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4～5肋间
解题
X线
杂音位置
杂音性质
杂音传导
二尖瓣狭窄
梨形心
心尖区
舒张期隆隆样杂音
局限不传导
二尖瓣关闭不全
球形心
心尖区
收缩期吹风样杂音
左腋下传导
二三狭窄隆隆样，关闭不全吹风响；
不闭都在收缩期，狭窄赶在舒张上；
狭梨闭球心尖部，关闭不全易传导；
左腋传导左卧清，吸气减弱呼明显。
X线
杂音位置
杂音性质
杂音传导
主动脉瓣狭窄
-
主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间）
收缩期粗糙喷射性杂音
颈部传导
主动脉瓣关闭不全
靴形
主动脉二区
胸骨左缘第3肋间
舒张期吹风样/叹息样杂音
心尖区传导
主动狭窄有特点，粗糙缩鸣拉锯般；
递增递减颈部传，A2减弱伴震颤；
主瓣不全有特点，舒张叹气呈递减；
穿靴朝左心尖走，二区较清前倾声；
呼末屏气易听见。
增大部位
X线
杂音位置
杂音性质
杂音传导
室缺
-
-
胸骨左缘第3、4肋间
收缩期响亮粗糙
-
动未闭
-
-
胸骨左缘第2肋间
连续的机器样杂音
-
心率
正常成人在安静、清醒的情况下心率范围为60～100次/分，成人心率大于100次/分、婴幼儿心率超过150次/分称为心动过速，心率低于60次/分称为心动过缓。
心律
心律指心脏跳动的节律。
心律不规则常见原因为期前收缩、心房颤动、窦性心律不齐。
期前收缩（早搏）在规则心律基础上，突然出现一次心跳，其后有一较长间歇
二联律
每一次窦性搏动后均出现一次期前收缩（期前收缩与窦性心律交替出现）
三联律
每两次窦性搏动后出现一次期前收缩
房颤
心律绝对不规则、第一心音强弱不等、脉搏短绌（脉率小于心率）
窦性心律不齐
通常无临床意义
心音的改变
房室阻滞“大炮音”
额外心音
奔马律是一种额外心音发生在舒张期的三音心律，由于同时常存在心率增快，额外心音与原有的S1、S2组成类似马奔跑的蹄声，故称奔马律。
奔马律是心肌严重损害的体征。
心包摩擦音
概念
由于炎症或其他原因导致心包纤维蛋白沉着，使脏层和壁层心包表面粗糙，在心脏搏动时发生摩擦而出现的声音
听诊特点
音质粗糙，搔抓样，与心搏一致，在心脏收缩期和舒张期均可出现，与呼吸无关，屏气时摩擦音仍出现。
心前区均可听到，以胸骨左缘3、4肋间最易听到（见例题）
临床意义
各种心包炎，也可见于急性心肌梗死、尿毒症、系统性红斑狼疮等
请指出心尖区内听诊有何异常
A.舒张期隆隆样杂音，向左腋下传导
B.舒张期隆隆样杂音，不传导
C.吹风样收缩期杂音，向左腋下传导
D.可闻连续性机器样杂音
E.吹风样收缩期杂音，不传导
『正确答案』B
二三狭窄隆隆样，关闭不全吹风响；
不闭都在收缩期，狭窄赶在舒张上；
狭梨闭球心尖部，关闭不全易传导；
左腋传导左卧清，吸气减弱呼明显。
请指出心尖区内听诊有何异常
A.舒张早期奔马律
B.可闻连续性机器样杂音
C.吹风样收缩期杂音
D.舒张期隆隆样杂音
E.吹风样舒张期杂音
『正确答案』C
二三狭窄隆隆样，关闭不全吹风响；
不闭都在收缩期，狭窄赶在舒张上；
狭梨闭球心尖部，关闭不全易传导；
左腋传导左卧清，吸气减弱呼明显。
请指出心尖区内听到的心律性质
A.早搏
B.窦性心律不齐
C.心房颤动
D.心房扑动
E.窦性心律
『正确答案』B
男，43岁。
心悸5天就诊。
脉搏68次/分。
请指出心尖区内听到的心律性质
A.窦性心率不齐
B.早搏
C.心房扑动
D.心房颤动
E.二联律
『正确答案』B
请指出心尖区内听到的心律性质
A.三联律
B.早搏
C.二联律
D.心房颤动
E.窦性心率不齐
『正确答案』C
男，76岁，浮肿，尿少1周，近2天来恶心、呕吐。
请指出心前区内听诊有何异常
A.心包摩擦音
B.胸膜摩擦音
C.干啰音
D.肺泡呼吸音
E.湿啰音
『正确答案』A
男，56岁，高血压病10年，3天来胸闷、气短、不能平卧。
请指出心尖区内听诊有何异常
A.舒张期吹风样杂音
B.舒张期隆隆样杂音
C.连续性机器样杂音
D.舒张早期奔马律
E.收缩期吹风样杂音
『正确答案』D
请指出圆圈所画部位为何听诊区
A.肺动脉瓣区
B.二尖瓣区
C.三尖瓣区
D.主动脉瓣第二听诊区
E.主动脉瓣区
『正确答案』A
请指出圆圈所画部位为何瓣膜听诊区
A.肺动脉瓣区
B.主动脉瓣区
C.主动脉瓣第二听诊区
D.二尖瓣区
E.三尖瓣区
『正确答案』E
请指出圆圈所画部位为何瓣膜听诊区
A.肺动脉瓣区
B.主动脉瓣区
C.主动脉瓣第二听诊区
D.二尖瓣区
E.三尖瓣区
『正确答案』B
请指出圆圈所画部位为何瓣膜听诊区
A.肺动脉瓣区
B.主动脉瓣区
C.主动脉瓣第二听诊区
D.二尖瓣区
E.三尖瓣区
『正确答案』D
请指出圆圈所画部位为何听诊区
A.肺动脉瓣区
B.主动脉瓣区
C.主动脉瓣第二听诊区
D.二尖瓣区
E.三尖瓣区
『正确答案』C
男，3岁。
反复发生肺炎，每年3-4次。
活动后乏力、胸闷、气短。
胸骨左缘第2肋间听诊有何异常
A.可闻收缩中期喷射性杂音
B.可闻舒张中期隆隆样杂音
C.可闻舒张晚期隆隆样杂音
D.可闻连续性机器样杂音
E.舒张早期奔马律
『正确答案』D
男，35岁。
因心悸3天就诊，脉搏70次/分，请指出心尖区内听到的心律性质
A.心房扑动
B.心房颤动
C.早搏
D.窦性心律不齐
E.正常心音
『正确答案』B
肺脏听诊
考试大纲要求的内容
大纲规定的内容有
一、肺脏听诊的方法
二、正常呼吸音
三、异常呼吸音
四、啰音
五、胸膜摩擦音
考试方法和分值
重点考察学员的肺脏听诊能力。
在计算机上进行，常常是指出一个部位，再播放一段正常或异常的呼吸音，让你答出声音的性质，总共2道题，4分。
一、肺脏听诊的方法
（一）在前胸和侧胸的听诊
1.从肺尖开始听诊。
2.沿肋间由上至下。
3.由内向外或相反。
4.点对点两侧对比。
5.要注意避开心脏。
6.听诊时间最少1个呼吸周期。
7.听不清楚可延长听诊时间。
8.也可嘱患者进行深呼吸。
9.或让患者咳嗽几声再听。
（二）在后胸部的听诊
1.从肩胛上区开始。
2.然后听肩胛间区。
3.最后听肩胛下区。
4.点对点两侧对比。
5.要注意避开肩胛。
6.听诊时间最少1个呼吸周期。
7.听不清楚可延长听诊时间。
8.也可嘱患者进行深呼吸。
9.或让患者咳嗽几声再听。
二、正常呼吸音及其听诊特点
呼吸音是指气流通过气道或使肺泡舒缩时所产生的音响。
气流往返于喉、气管、各级支气管及肺泡时，因内径不同和内膜表面不平滑而发生摩擦与漩涡，引起呼吸道及肺泡的振动，发出的声音经过肺组织和胸壁，在体表听到的声音为肺部呼吸音。
正常呼吸音可分为三种，即：
1.支气管呼吸音
2.肺泡呼吸音
3.支气管肺泡呼吸音
（一）支气管呼吸音
产生机制
气流通过声门、大气管时形成湍流所产生的声音。
听诊部位
在喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近。
声音特点
与舌尖顶住上腭，向外呼气所产生的“ha”声音相似。
支气管呼吸音强而高调，吸气时相较呼气时相短。
请听
请听
（二）肺泡呼吸音
产生机制
气流在细支气管和肺泡内进出，使肺泡不断地收缩和扩张所致。
听诊部位
除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音以外的所有肺野。
声音特点
与牙齿咬住下唇，向内吸气所产生的“Fu”音相似。
音调较低而柔和，吸气时相较长，呼气时相较短。
请听
请听
（三）支气管肺泡呼吸音
产生机制
产生部位主要是在肺门。
有大的支气管同时被肺泡组织覆盖。
听诊部位
胸骨两旁第1、2肋间，前后肺尖和后胸第3、4胸椎两旁。
声音特点
界于肺泡和支气管呼吸音之间，呼气和吸气时相基本相同。
请听
请听
三种呼吸音比较
请听
三、异常呼吸音及其临床意义
查体表现
在正常肺泡呼吸音的部位听到了支气管呼吸音。
产生机制
见于①肺组织实变；②肺内大空腔；③压迫性肺不张。
临床意义
见于大叶性肺炎、肺脓肿或空洞性肺结核、胸腔积液。
（一）异常支气管呼吸音
（二）异常支气管肺泡呼吸音
查体表现
在正常肺泡呼吸音的部位听到了支气管肺泡呼吸音。
产生机制
小块肺实变组织与正常肺泡组织混杂，或实变较深被正常肺泡覆盖。
临床意义
见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎的初期。
（三）呼吸音减弱或消失
发生机制
与肺泡内的空气流量减少或进入肺泡内的空气流速减慢以及呼吸音的传导障碍有关。
常见原因
①胸廓活动受限
②呼吸肌疾病
③支气管阻塞
④压迫性肺不张
⑤腹部疾病
呼吸音减弱
请听
（四）呼吸音增强
单侧增强
见于病变侧肺泡呼吸音减弱，而健侧呼吸音则代偿性增强。
双侧增强
①机体需氧量增加；
②机体缺氧；
③血液酸度增高。
呼吸音增强
请听
四、啰音
所谓的啰音是呼吸音以外的附加音，该音正常情况下并不存在，故属于非呼吸音的改变，按性质的不同可分为下列几种。
湿性啰音
1.大水泡音（粗湿啰音）
2.中水泡音（中湿啰音）
3.小水泡音（细湿啰音）
4.捻发音
干性啰音
1.高调干啰音
2.低调干啰音
（一）湿性啰音
1.概念及发生机制
系由于吸气时气流通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液、黏液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音。
常见于支气管病变、感染性肺部炎症、肺水肿、肺泡出血。
看气道内水泡的形成与破裂
2.听诊特点
湿啰音听诊特点
1.湿啰音是呼吸音外的附加音，为断续短暂的水泡破裂声，一次常连续多个出现。
2.大、中、小水泡音的形成与其所在管腔径的大小相一致。
3.吸气时或呼气终末较为明显，有时可出现于呼气早期。
4.部位较恒定，性质不易变。
5.中、小湿啰音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。
3.分类及特点
（1）大水泡音（粗湿啰音）
听诊特点
>>产生部位：
气管、主支气管或空洞部位。
>>出现时期：
多出现在吸气的早期。
>>临床意义：
可见于
①支气管扩张
②严重肺水肿
③肺结核空洞
大水泡音（粗湿啰音）
请听
（2）中水泡音（中湿啰音）
听诊特点
>>产生部位：
发生于中等大小的支气管。
>>出现时期：
多出现在吸气的中期。
>>临床意义：
可见于
①支气管炎
②支气管肺炎
中水泡音（中湿啰音）
请听
（3）小水泡音（细湿啰音）
听诊特点
>>产生部位：
发生于小的支气管。
>>出现时期：
多出现在吸气的后期。
>>临床意义：
可见于
①细支气管炎
②支气管肺炎、肺淤血和肺梗塞等
小水泡音（细湿啰音）
请听
（4）捻发音
听诊特点
>>发生机制：
肺泡壁相互粘着陷闭所致。
>>出现时期：
多出现在吸气的后期。
>>临床意义：
可见于
①细支气管炎
②肺泡炎症
③肺淤血
④肺炎早期等
捻发音
请听
（二）干性啰音
1.概念及发生机制
干性啰音是由于气道狭窄或部分阻塞，气体通过时产生湍流所发出的声音。
常见于气道炎症充血水肿、平滑肌痉挛、管腔内外肿瘤压迫等。
2.听诊特点
湿啰音听诊特点
1.是一种持续时间较长，音调较高，带乐音性质的呼吸附加音。
2.吸气与呼气均能听到，但以呼气时明显。
3.干啰音的强度和性质易改变，部位易变换，在瞬间内数量可明显增减，咳嗽后可消失。
3.分类及特点
（1）高调干啰音（飞箭音、鸟鸣音、哨笛音、哮鸣音等）
听诊特点
>>产生部位：
较小的支气管或细支气管。
>>出现时期：
吸气、呼气均有，但呼气时明显。
>>声音特点：
持续时间长、调高、乐音性质。
>>临床意义：
可见于
①弥散性：
支气管哮喘、心源性哮喘、慢支等
②局限性：
支气管内膜结核、肺癌、气管异物
飞箭音
呼气相哮鸣音
请听
鸟鸣音
呼气相哮鸣音
请听
哨笛音
双相哮鸣音
请听
哮鸣音
呼气相哮鸣音
请听
（2）低调干啰音（鼾音）
听诊特点
>>产生部位：
气管或主支气管
>>出现时期：
常出现在呼气相或呼吸相连续
>>声音特点：
响亮、低调、粗糙的干啰音
>>临床意义：
可见于急、慢性支气管炎
鼾音
请听
五、胸膜摩擦音
正常时，胸膜脏层与壁层之间光滑无音响发生，当胸膜由于发生炎症变为粗糙时，随着呼吸运动，胸膜的脏层与壁层相互摩擦便会出现胸膜摩擦音。
听诊特点
>>最响部位：
运动幅度大的前下侧胸壁
>>出现时期：
吸气相与呼气相均可听到
>>声音特点：
柔软或粗糙、响亮、搔抓样
>>鉴别要点：
屏住呼吸或出现积液后消失
>>临床意义：
急性纤维素性胸膜炎
胸膜摩擦音
请听
听诊练习
题目1
男性，25岁。
咳嗽、发热、头痛1天。
体温39℃。
两肺听诊有何异常
A左上肺可闻支气管肺泡呼吸音
B左下肺可闻支气管肺泡呼吸音
C右下肺可闻支气管呼吸音
D两肺听诊无异常
『正确答案』D
男，35岁。
咳嗽、胸痛、发热2d，体温38.5℃。
右下肺听诊有何异常发现
A支气管呼吸音
B支气管肺泡呼吸音
C肺泡呼吸音增强
D正常肺泡呼吸音
『正确答案』A
男，30岁。
咳嗽、胸痛一周，伴发热、畏寒，原有肺结核病史，T38.5℃。
肺部听诊有何异常发现
A右下肺泡呼吸音增强
B右下肺湿啰音
C两下肺湿啰音
D左下肺呼吸音降低
『正确答案』D
男，40岁。
慢性咳嗽、咳痰，近日加重。
肺部听诊有何异常发现
A干啰音
B湿啰音
C干啰音和湿啰音
D胸膜摩擦音
『正确答案』A
男，6岁。
顷刻前，在进食时突然呛咳，而后气喘不能平卧，在左上胸部听诊有何种异常
A支气管呼吸音
B支气管肺泡呼吸音
C呼气性哮鸣音
D吸气性哮鸣音
『正确答案』D
男，35岁。
近10年来，每年冬天有咳嗽、气喘发作。
近3d来又有类似发作，不发热。
此病例的胸部听诊可闻及何种异常
A支气管呼吸音
B支气管肺泡呼吸音
C吸气性哮鸣音
D呼气性哮鸣音
『正确答案』D
男，40岁。
慢性咳嗽5年余，多于冬天发生。
近日又有咳嗽，不发热，痰白粘。
右下肺听诊有何异常发现
A支气管呼吸音
B支气管肺泡呼吸音
C肺泡呼吸音增强
D湿啰音
『正确答案』D
男，40岁。
咳嗽、胸痛、发热3d，体温39℃。
右下肺听诊有何异常发现
A支气管呼吸音+湿啰音
B支气管肺泡呼吸音
C肺泡呼吸音增强
D支气管肺泡呼吸音+湿啰音
『正确答案』A
男，70岁。
3个月来咳嗽，时有血丝痰，并伴低热及关节痛，消瘦，T37.5℃。
肺部听诊有何异常发现
A左肺可闻及支气管肺泡呼吸音
B左肺可闻及支气管呼吸音
C左肺可闻及局限性干啰音和湿啰音
D两肺呼吸音无异常发现
『正确答案』C
男，35岁。
发热、咳嗽和左下胸痛3d，T39℃，血WBC12×109/L，N0.6，L0.4，左下胸部听诊有何异常发现
A支气管呼吸音
B湿啰音
C胸膜摩擦音
D心包摩擦音
『正确答案』C
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