呼吸科科室相关制度.docx

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呼吸科科室相关制度

集团标准化小组：

[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]

呼吸科科室相关制度

1.呼吸科“危急值”登记及处理制度......................................................1

2.呼吸科有关“药占比”管理的规定.....................................................2

3.呼吸科请假、休假制度.......................................................................3

4.呼吸科外出学习制度............................................................................4

5.呼吸科业务学习制度.............................................................................5

6.呼吸科病例讨论制度.............................................................................6

7.呼吸科科教学习制度.............................................................................7

8.危重病人监护和抢救规章制度...........................................................8

9.呼吸科实习、进修生管理制度.............................................................9

10.呼吸科病历管理制度..................................................................10

11.呼吸科医疗安全管理制度...............................................................12

12.呼吸科输血治疗有关补充规定.......................................................14

13.呼吸科谈话制度……………………………….....……...……16

14.呼吸科质量控制制度………………………….....………...……17

15.呼吸科三基培训制度..................................................................19

16.呼吸科病史检查制度..................................................................21

呼吸科“危急值”登记及处理制度

1.按照上海市闸北区市北医院有关规定执行。

2.由护理部人员进行登记，并通知值班医生处理并有登记。

3.“危急值”报告后，值班医生或管床医生应及时观察患者，有详细的体格检查和病情的诊断，进行生命体征的监测并及时处理，同时及时通知上级医生指导诊治。

4.患者病情的观察记录情况及所有处理有医嘱记录，并有病历记录，二线班医生或上级医生有签字。

5.及时与患者家属沟通，交代病情并有告知书签字，如需告病重或病危，及时填写通知书并有家属签字，如需要转ICU，做好协调和准备工作。

6.及时复查及在1周内的病情严密观察，并进行有关病因方面的追查。

7.上级医生有义务和责任及时主动指导值班医生处理。

8.此项规定者，情节较轻者，科内批评教育，如数犯者，经科室管理

小组表决同意后，上报给医院处置；如情节严重者（如导致纠纷或

者患者伤残者），上报给医院有关部门处理，并承担一切后果

呼吸科有关“药占比”管理的规定

1.严格按照医院有关文件执行相关指标。

2.门诊医生药占比每月通报一次，如第一次超标，科室内提出批评，第二次超标，科室内进行一定的经济惩罚，按照超标净额的比例扣除超劳务奖，第三次连续超标者，将上报给医院建议取消门诊坐诊资格6月---12月，并影响年终考核结果。

3.住院患者药占比，每月通报一次，并分析超标原因，超标者写出理由和原因，并提出改进措施，如是由于措施不得力引起的药占比持续超标者，将按照上述措施进行处罚。

4.本规定从2013年2月份开始执行。

呼吸科请假、休假制度

1.按照医院有关规定执行休假制度。

2.请假者必须有充分的请假理由

3.如需请假或休假（3天及以上者），1周前提出书面申请，科室主任同意后并报批医院相关科室同意并备案后，方可休假，未经同意情况下，擅自休假者，将视为旷工处理，按照医院有关旷工制度进行处罚。

4.探亲假、婚假按照医院有关制度执行。

5.直系亲属病重或危，需请假者，根据客观情况可以适当放宽。

6.法定假日休假按照医院有关执行，科室将尽量在不影响工作、保证医疗安全的情况下，安排休息，在人员紧张条件下，建议按照每年轮换制休息，以保证每个人员的休息权利。

7.特殊情况，可以区别对待。

呼吸科外出学习制度

1.按照医院有关规定执。

2.住院医生三年一次，主治医生两年一次，副高一年一次，正高一年两次。

当年未参加者，不累计到下一年。

3.科室原则鼓励外出短期学习。

4.学习期间按工作时间计算。

5.参加上海市及全国呼吸病学年会，东方呼吸病论坛会议，科室承担会务费及路费（飞机票不在报销范围之内，如乘飞机者按铁路费用报销）、规定范围内的住宿费，不再额外提供劳务补贴，高级职称者一年只能报销一次。

6.会议时间不得超过举办方提供的时间表。

7.上海市内举办的各种有关呼吸科专业的短期会议如一天时间，安排好工作后，科室组织参加，并纳入继续教育项目登记，费用自理。

8.周边省、市短期专业学习班（来回路途时间不超过2天者），在医疗工作安排妥当下，可以参加，但费用自理。

9.所有参加会议者，必须报批科室批准，并不能影响科室正常医疗值班工作。

10.参会者，回院后要汇报学习内容，要求用幻灯。

短期学习除外。

11.本规定从2013年2月执行。

呼吸科业务学习制度

1.为了提高各级医生的业务水平，必须严格执行本规定。

2.每两周一次业务学习，每个人必须参加，不论是休班或下夜班医生，并有亲笔签名，无故缺席者，要有书面报告理由，并扣超劳务奖100元。

特殊情况例外，如生病及住院或因工作或学习不在本区域。

3.具体学习时间安排由全体科室人员协商后再定。

4.每次学习时间在1小时左右。

5.讲课人员采取轮换制，住院总医生在每年初及年中安排好讲课人员和内容，制成表格后通知每位人员，准备讲课内容。

6.讲课形式以幻灯为主。

7.讲课内容多样，以新进展为主。

8.讲课者给以一定的经济奖励，年终发放。

9.本规定从2013年1月开始执行。

呼吸科病例讨论制度

一、疑难病例讨论，至少每月一次：

凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，可以—科举行，也可以几个科联合举行。

每次临床病例讨论会时，必须做好准备，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，做好发言准备。

病例讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。

二、术前病例讨论。

对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。

由科主任或主治医师主持，手术医师、护士长、护士及、麻醉医师、有关人员参加。

订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。

讨论情况记入病历。

一般手术也要进行相应讨论。

三、死亡病例讨论。

凡死亡病例，一般应在死后一周内召开讨论，特殊病例应及时讨论。

尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。

由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务处派人参加，讨论病情记入病历。

呼吸科科教学习制度

一、凡来我院进修人员，在医务处报到后，持通知单到科室报到，科室方可接收。

进修人员由科教老总负责，应向本科进修人员交待有关规章制度和诊疗常规等，待其熟悉并能独立值班后，安排值班。

二、进修人员在老师的指导下进修各项临床工作，由科教老总定期安排讲课，至少每月二次。

进修期满后，由带教老师在鉴定表上签署意见（包括医德医风、医疗质量、服务态度、劳动纪律等），科室负责人要在进修鉴定表上签署意见。

三、新业务、新技术申报由科教老总负责，制定计划，要求每个季度至少有一项申报，年终汇总，给予一定奖励。

四、加强科内业务学习，定期安排讲课，至少每月1次。

危重病人监护和抢救的规章制度

1、根据病人的经济能力且遵循病人及家属的主观意愿，选择适合的检查，积极追查病因。

2、积极向病人或家属讲明病情及所作的检查和治疗，尊重病人的知情权。

3、及时完成各级医师查房制度，并给出相应的诊治方案。

4、所有病人在维持生命的治疗同时尽可能行三大常规及肝肾功能、EEG、BS检查，必要时行EEG、CT、X线拍片、B超、彩超、血-气分析、分泌物培养等检查。

5、须行急诊治疗者，均由主治医师或以上职级的医师操作或负责。

6、需行支气管气管镜检查，均有病人或其亲属签署知情同意书，有主治医师以上职级的医师操作或在旁负责。

7、对须行气管切开或插管者及时请相应科室完成。

8、危重病人检查须有医护人员陪送。

9、所有检查结果均由副主任医师以上职级医师进行汇总、分析。

10、病因已明确者，积极行病因治疗。

11、所有病例均在本院医师独立操作下完成。

呼吸科实习进修管理制度

1.坚持四项基本原则，注重医德修养，关心爱护病员，树立高度责任感和事业心，讲文明，有礼貌。

2.严格遵守医院各项规章制度，尊敬老师，团结同志，按时上下班，不迟到，不早退，工作时间不擅自离岗、串岗，不得会客。

3.积极参加科室组织的科务会及业务学习，谦虚谨慎，戒骄戒躁。

每天至少做到早、中、晚三次巡视病人，及时了解并记录病情变化，4.发现异常情况，随时向带教老师及上级医师汇报，不得擅自处理。

5.尊重病人的人格与权利。

当男实习医生检查女病人时，应有第三者在场。

6.实习进修期间无处方权，书写的一切医疗文件均需带教老师签名方能生效。

7.注意将所学理论与实际相结合，虚心请教，做到四勤，即：

手勤、眼勤、口勤、腿勤。

8.不得利用工作之便，向病人索取钱物或用病人药费私自开药，一经发现，严加处理。

9.实习进修期间原则上不得请假，特殊情况按有关规定办理。

视院如家，爱护公共财产，损坏公物者按医院有关制度赔偿。

呼吸科病历管理规定

1.我科住院病历实行管床医生负责制，管床医生负责住院病历书写、整理、交上级医生前的保管以及所带实习同学书写病历的修改，管床医生必须在患者出院的次日前将整理好的病历交上级医生审核，上级医生在患者出院后的第二天审核完后给住院总，住院总必须在患者出院后第三天前审阅完毕才能交由病案室人员归档。

因延迟交病历而导致的医院扣款由当事人全部承担。

2.住院病历书写要求依照《上海市卫生局住院病历质量评分标准》最新文件及我院住院病历书写规定执行。

因质量问题导致的后果由当事人承担全部责任。

3.住院志必须在上级医师查房前完成（10pm—8Am入院者除外），若由实习同学书写的住院志，在上级医师查房前管床医生必须修改完毕，以便上级医师查房时指正书写的住院志存在的缺陷，上级医生指导修改后让病人签字认可。

4.上级医师查房记录、会诊、讨论记录最好由管床医生书写，若由实习同学书写必须先写草稿，经带教老师修改后再往病历上抄写，并及时请上级医师签名，不能代签。

5.管床医生必须在出院前一天填好出院首页、写好出院小结，并且出院诊断一定由上级医师来确定，出院首页和出院小结的上级医师签名必须在病人出院当天上午查房前完成。

6.及时在病程记录和住院志最后右下处补充诊断和修正诊断

7.医嘱、检查报告单，病程记录要一致；病历文件中诊断要一致（首页、小结、住院志、出院当日病程记录4处诊断相一致）；主诉、现病史与第一诊断相呼应。

8.出院病程记录应详细书写病人出院时病情、诊断、转归、出院理由、出院医嘱（包括健康教育、复查复诊内容、时间、治疗原则）。

出院小结的出院医嘱栏包括健康教育内容、治疗原则和具体用药疗程、具体用法、观察和监测内容，复查复诊时间和内容。

9.科室成立管理小组，每月不定期抽查病历，对病历的优劣实行奖罚制。

10.医院或上级部门检查病历存在缺陷造成处罚或病历缺陷造成的医疗纠纷，都完全有责任人承担。

11.任何医疗活动都要反映在病程记录中。

12.请会诊，会诊单必须由上级医生或住院总医生签字。

会诊意见必须由上级医生同意后方可进行（急诊除外）。

13.任何化验单、申请单，若由实习医生填写的，必须有管床医生签名。

14.告病危通知单要求一式三份填写，一份交病人，一份粘贴在病历上，一份交医务处，交医务处必须在48小时内由住院总医师或管床医生报送。

呼吸科医疗安全管理制度

1.医嘱三查七对制度认真执行，每周争取上级医师查对一次医嘱，差错事故严格登记，发现一处，追究连带责任，根据责任大小，每人扣5~50元不等。

2.接诊入院病人积极、主动、热情、耐心，医生争取在10--15分钟开出医嘱并让护士立即执行，对急危重病人应立即投入抢救。

临时医嘱急查项目，由护士立即执行，并追回结果交于值班医生。

对病情复杂、疑难、危重以及70岁以上的患者，尽量告病重、病危。

特殊病人谈话需内部统一，以防发生医疗纠纷。

3.过敏药物需开皮试，门诊患者静脉用药应在本院输液，出院病人尽量不带静脉药物，确实需要也应在本院输液。

4.认真执行三级医师查房制度，查房不在床边进行讲解，以防发生纠纷。

住院医师实行24小时负责制，遇到疑难问题及时向上级医师汇报。

5.认真做好交接班工作，老总或二线班医生应陪同床边交班，值班医生接班后对危重病人应立即再祥查一次，生命体征不稳定的应书写接班记录。

6.各种穿刺同意书，特殊检查、治疗（化疗药物、抗痨药、抗凝药以及有应用糖皮质激素指征但有相对禁忌症）同意书应认真书写并告知患者，签字后方能执行。

对病情不允许出院的患者，患者或家属在病程记录中签字后方可离院。

自费药品应向医保患者讲明必要性。

7.抢救器械要定期查对，各班医护人员要知道放置的位置。

抢救危重病人时心电监护、呼吸机、吸痰器、抢救车必须到位。

8.危重病人检查要有护士陪送，必要时医生要陪同，需要吸氧的应备氧气袋。

9.当天的化验单白班医生以及在班的医生在下午下班前查看一遍，如有问题及时处理或向夜班医生交班。

上午8点之前如发现化验单未粘贴，每张扣5元，由老总负责监督。

10.连班、中班各安排两个护士，中班其中一人上到21点下班。

11.上午交班后护士尽快进行治疗，严格三查七对制度。

如出现问题视责任大小给予处罚。

12.与患者及家属发生争吵，无论对错扣款10元。

输血治疗的有关规定

1严格掌握适应症及患者知情同意，按照医院有关制度执行。

1.1凡患者血红蛋白低于100g/L和血球积压低于30%的属于输血适应症。

需要输血治疗时，由经治医师按规定逐项填写《十堰市太和医院临床输血申请单》，经上级医师核准签字后报送输血科（急诊用血事后6小时内按照以上要求补办手续）。

1.2实施输血治疗前,由经治医师履行向患者或其家属知情谈话，征得同意并记录。

同时，双方共同签署本院的《十堰市太和医院输血治疗同意书》（记录时间具体到分钟）。

2确定输血治疗必要的准备工作

2.1受血者输血前相关检验项目有：

血型、ALT、HbsAg、Anti-HBs、HbeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒的检验报告单。

2.2受血者血样采集与送检。

由医护人员或专门人员将受血者血样（贴好标签的）试管，连同填写的《金山医院临床输血申请单》于输血前3天内（急诊科除外）送交输血科，经双方当面核对并登记签名。

3严格执行临床输血审批制度和程序

3.1临床需用全血的，明确规定必须报医院临床输血管理委员会或医务处审批。

3.2决定输血前，医患双方必须履行签署《金山医院输血治疗同意书》手续，无自主意识且无家属签字的紧急输血，报医务处或总值班或主管领导同意、备案，并记入病历。

3.3执行报废血液审批制度。

临床科室报废血液由申请输血的经治医师填写《血液报废审批表》。

经上级医师、科主任同意并签名，送经输血科主任签署意见并签名，上报医务处审批。

输血科报废血液，由经办人填写《血液报废审批表》，科主任签署意见并签名，上报医务处审批。

4临床用血遵照合理、科学的原则

4.1切实保护血液资源，合理应用，避免浪费，杜绝不必要的人情血、安慰血等；控制可输可不输的不输、可少输的不多输、可输成分血的不输全血的病例。

4.2科室不定期抽查相关资料和病历，考核合理用血情况。

呼吸科谈话制度

1.根据患者病情，及时与患者家属沟通并交代病情，一般患者在入院当天，危重患者在入院当时就要与家属沟通，并签字告知，医患双方均有签名，无医生签名者，视为无效。

特殊患者（如家属不在医院或孤寡老人）可以允许在24小时内，必要时通知医务处。

2.危重患者谈话要求上级医生参与，并亲自主持谈话。

3.谈话内容要求全面，客观，要有病情的演变、检查、治疗手段的告知，以及可能的预后告知。

4、如患者病情突然变化，要及时根据具体情况，再次告知家属。

管床医生并通知上级医生到场，参与谈话。

呼吸科质量控制制度

一、成立肾内科医疗质量管理小组

组长（王瑾）、组员（沈海健、周兴明、陈海华）

二、呼吸内科医疗质量管理方法

1．病史检查内容和方法：

各级医生应严格按照《病历书写基本规范（试行）》等要求，及时进行病史的书写、修阅、签字及各项告知。

病人出院时，床位医生应完成病历的书写、管理，在规定的时间内（病人出院24小时内）将病史交病史室进行管理。

主治医师负责在院病史质量的检查，并定期将检查结果汇报科主任。

根据医院情况，规定每月每个工作日在院病史质控检查成员均可检查其负责检查的病区的在院病史，每月的最后一周组织汇总。

科主任将检查结果以适当的形式公布，其结果与治疗组、个人考核挂钩。

2.工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行各项规章制度和操作规程，不得擅离开工作岗位。

3.病区三级医师安排合理，由临床经验丰富和技术水平高超的医师担任二班工作。

轮转、实习医师或实习护士不得单独值班。

4.需热情接待新病人，及时安排床位及诊治，严格实行首诊负责制。

5.严密观察患者病情变化，做好记录，危重病人严格执行危重病人抢救制度积极进行救治。

6.同时收治多名病人时，根据病情合理安排，先处理急症与危重病人，再处理病情相对平稳的病人。

7.各类抢救物品、药品要随时准备完善，并有专人管理，放置固定位置，定时检查，及时补充、更新和消毒。

8.保持病房、办公室、治疗室及处置室的安全、安静和清洁整齐。

9.科主任和护士长参加晨会和床旁交接班，共同解决疑难病人与危重病人的问题。

10.医疗过程中严格执行三查七对。

11.遇有重大事故抢救，需立即向医务科及分管领导报告，以便组织力量抢救；凡涉及法律纠纷的患者，在积极救治的同时需及时向有关部门报告。

12．开展的新技术、新项目的负责人要对开展的新技术、新项目的安全性、有效性、质量、费用四个方面进行评估，建立防范该技术的风险预案。

呼吸内科医师“三基”培训制度

为加强临床医师“三基”（基本理论、基本知识、基本技能）规范化培训、巩固基础医学理论水平、进一步提高各级医师业务能力，特制定科室培训具体制度。

一、成立培训考核领导小组：

组长（王瑾）、组员（沈海健、周兴明、陈海华）

二、培训内容和方法：

全院性培训和科室培训相结合，全院性培训由相关职能部门组织，科室培训由科主任或教学干事负责安排。

1、科室培训：

医疗业务知识

（1）采取科内小讲课和自学相结合的方式进行。

小讲课每月组织1次，重点学习肾内科基础理论知识、诊疗常规及诊治最新动态等。

（2）每月组织一次中医内科教学查房。

（3）不定期的利用早会时间进行中医基础理论知识、诊疗常规抽查提问。

（4）每年进行一次本科“三基”知识考试。

2、全院性培训：

由相关职能部门负责安排。

三、培训时间：

科室三基培训采取科内小讲课形式，每月一次，全院培训由职能部门制定。

四、考核方法：

科内主治医师以下（含主治医师）必须参加“三基”培训和考核。

科室将根据每位医师参加培训的情况和考核分数作为其评优、奖励、晋升、聘任、处罚的参考依据。

呼吸内科在院病史检查管理制度

为进一步提高医疗质控质量，落实医院的工作任务，规范病史检查管理，特制定本规定：

五、成立病史质控小组：

组长（王瑾）、组员（沈海健、周兴明、陈海华）

六、病史检查内容和方法：

1、各级医生应严格按照《病历书写基本规范（试行）》等要求，及时进行病史的书写、修阅、签字及各项告知。

2、病人出院时，床位医生应完成病历的书写、管理，在规定的时间内（病人出院24小时内）将病史交病史室进行管理。

3、主治医师负责在院病史质量的检查，并定期将检查结果汇报科主任。

4、根据医院情况，规定每月每个工作日在院病史质控检查成员均可检查其负责检查的病区的在院病史，每月的最后一周组织汇总。

覆盖面约10%。

5、科主任将检查结果以适当的形式公布，其结果与治疗组、个人考核挂钩。

上海市闸北区市北医院呼吸内科

2013-1-03

呼吸内科终末病史检查管理规定

为进一步提高医疗质控质量，落实医院的工作任务的要求、规范病史检查管理，特制定本规定：

七、一、成立病史质控小组：

组长（王瑾）、组员（沈海健、周兴明、陈海华）

二、病史检查内容和方法：

1、各级医生应严格按照《病历书写基本规范（试行）》等要求，及时进行病史的书写、修阅、签字及各项告知。

2、病人出院时，床位医生应完成病历的书写、整理，在规定的时间内（病人出院24小时内）将病史交病史室进行归档。

3、主治医师负责终末病史质控检查，覆盖面约10%。

并定期将检查结果汇报科主任。

4、出院病史床位医生需当天完成，主治医师3天内完成检查并及时归档。

5、根据医院情况，规定每月第四个工作日（特殊情况例外）开始至14日床位医生可在病史室进行病史的完善和自查。

每月15日后病史室不接待床位医生修阅病史。

6、科主任将检查结果以适当的形式公布，其结果与科室、个人考核挂钩。

7、危重、疑难、抢救、死亡及可能存在纠纷的病史应在《病历书写基本规范（试行）》规定的时间内完成，并进行自查。

上海市闸北区市北医院呼吸内科

2013-1-03