呼吸内科儿科妇科及其他相关科室职称晋升论文分析 61.docx

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呼吸内科儿科妇科及其他相关科室职称晋升论文分析61

更年期综合征中医药研究概况

作者：

张珍作者单位：

301700天津，天津市武清区第二人民医院

【关键词】更年期综合征

更年期综合征（climactericsyndrome）又称围绝经期综合征（perimenopausesyndrome），是由于卵巢功能退行性改变、脑垂体功能亢进、雌激素水平低下所导致的植物神经系统功能紊乱为主，伴有心理症状的一组症候群。

90%的更年期妇女出现不同程度的临床表现［1］。

随着妇女文化水平的提高，承受社会、家庭、事业的压力越来越大，该病发病率逐年上升。

据调查我国妇女平均寿命已超过70岁，2000年我国50岁以上的妇女达1.2亿，2030年将达2.8亿。

而女性更年期综合征的发病比男性早10年，大约有70%～90%的更年期妇女会发生月经失调，并伴有不同程度植物神经系统功能紊乱，其中10%～30%症状较严重［1］，绝经后退行性疾病（心脑血管疾病和骨质疏松等）的防治，已成为公共医学亟待解决的问题。

目前多认为雌激素是治疗更年期综合征的有效药物［2，3］，但雌激素治疗的最大忧虑是导致子宫内膜增生［4］。

而且长期应用外源性雌激素具有导致子宫内膜癌、卵巢癌、乳腺癌的潜在危险，因而中医中药的调治就显示出很强的优势。

现就目前基础方面的相关研究综述如下。

　　1更年期综合征的病因病机研究

传统认为肾虚是更年期综合征的根本病机。

其中又有偏肾阴虚，偏肾阳虚以及阴阳两虚之不同［5］。

近有学者从肝郁［6］、脾虚［7］、心主神功能失调［8］为主来阐述病机。

但临床医家均多数认为妇女年届七七，肾气渐衰，天癸将竭，冲任二脉空虚，精血亏乏，脏腑失于濡养，阴阳失调而发病。

肾虚为本，肝脾心亦可相继发病，其责之于个体素质之不同。

也有人提出新的学说，石学敏、沈晓明等人［9］在前人认识的基础上，紧跟中医理论与实践的发展，从中医脑的学说入手，认为脑、肾之间存在统领与充养的特殊关系，即脑神下降以激发、调控肾之功能，肾精上奉以滋养脑神，进而提出更年期综合征的发病基础为肾精亏虚、发病关键为脑肾失济的新思想［9］。

更年期综合征患者多出现营卫失和症状，高尔鑫、刘光伟［10］等通过调和营卫方法治疗更年期综合征，收效颇著，从而提出营卫与神经内分泌相关性的假设，结合中医和现代医学观点认为：

营卫失和是更年期综合征病理变化的综合征表现；调和营卫是从整体上调整脏腑阴阳；营卫泌济津液功能的改变与更年期综合征神经内分泌存在相似的性质。

进一步提出如下假设：

人体可能存在一条以肾气为中心的调节链，肾气的变动影响着天癸、冲任、营卫的功能，其中营卫可能是与神经内分泌相联系的实体物质，其实质可能是某些具有内分泌功能的脏器或效应物质，其功能与现代医学的内分泌作用相类似。

刘冬岩、董联玲［11］认为女性的衰老过程应分为两个阶段。

第一阶段40～50岁的围绝经期阶段（初老期），第二阶段是绝经期之后的阶段（衰老期），这两个阶段具有其不同的生理病理基础。

肝之阴血亏虚兼气血失和是女性初老期的主要生理病理基础。

中医药抗衰老的研究文献十分丰富，然而关于女性衰老的研究并不多见，就现有文献来看，多以肾虚为立论基础，并以补肾法为主进行防治。

这就忽略了女性衰老过程中初老期与衰老期不同阶段的生理病理基础。

中老年女性的初老期有一个相当长的过程，并非进入这个阶段后突然出现了肾虚。

我们认为，女性初老期的病变脏腑主要在肝，衰老期主要在肾。

初老期开始以肝血亏虚兼气血失和为主要病理变化，进一步发展，渐至肝之阴血亏虚；由于肝肾同源，可导致肝肾阴虚。

随着年龄的不断增加，进入衰老期后，此时主要表现为肾之阴血亏虚［11］。

　　2中药治疗更年期综合征的实验研究

2.1对神经-内分泌-免疫网络的影响中医药对神经-内分泌-免疫网络有良好的调节作用，具有多途径作用机理和整体调节的独特优势。

中药补肾活血复方（六味地黄丸加生地、女贞子、白芍、丹参、益母草）动物实验表明能提高更年期SD大鼠血清雌二醇（E2）水平，降低血清促卵泡刺激素（FSH）和促黄体生成素（LH）含量，并使阴道上皮细胞呈现不同程度的角化现象，子宫重量指数增加［12］。

益妇宁软胶囊（蛤蟆油补肾益精、充骨填髓，莪术调畅气机、活血化瘀）对更年期患者潮热汗出有明显改善作用，动物实验表明能明显升高大鼠去势后降低的血清E2水平（P＜0．01），提高去势大鼠肾上腺、子宫指数，有效降低去势大鼠异常增高的5-HT和5-HIAA水平（P＜0．01），并升高去甲肾上腺素（NE）和DA的含量（P＜0．01），降低5-HT/NE和5-HT/DA的比值（P＜0．01）［13］。

更年乐（紫河车、菟丝子、女贞子、当归、白芍、淫羊藿、柴胡等）有补肾肝、调补冲任功用,动物实验表明可以使更年期SD大鼠下丘脑单胺类神经递质恢复正常,调节生殖内分泌系统,提高下丘脑下降的NE,降低异常升高的5-HT与5-HIAA的比值接近正常；可升高去势大鼠血清E2的水平,降低血清FSH和LH水平；同时对衰老的卵巢形态也有一定的缓解。

可以提高低下的免疫功能，使血清白细胞介素-2（IL-2）水平明显提高，并可改善胸腺的衰老及萎缩程度［14］。

更年安怡片（熟地、山药、茯神、菟丝子、杜仲、肉苁蓉、泽泻等）的动物实验研究表明该方能使去势大鼠血清中升高的5-HT、5-HIAA水平恢复到正常，调节5-HT/NE的比值（P＜0．05），增加去势大鼠子宫重量系数，减轻子宫萎缩程度，升高大鼠血清IL-2含量［15］。

更年灵系中西药复方制剂（淫羊藿、女贞子、谷维素、维生素），对性腺功能低下动物模型（用氢化可的松制作肾阳虚动物模型、用甲状腺素和利血平制作肾阴虚动物模型）实验表明，更年灵能提高性腺功能低下动物的雌激素水平，对肾阳虚和肾阴虚动物均可增加性腺重量，对肾阳虚动物能提高耐力，对肾阴虚动物能降低痛反应［16］。

二仙汤（仙茅、淫羊藿、巴戟天、当归、知母、黄柏）是临床常用方，对肾阴阳两虚均有效。

动物实验表明二仙汤具有延缓卵巢衰老，改善其E2分泌的作用，方中温肾药（仙茅、淫羊藿、巴戟天、当归）和泻火药（知母、黄柏）均能提高E2水平；能明显改善老年前期大鼠卵巢功能，增强其E2合成能力，使血清E2含量上升，缓解下丘脑-垂体的代偿性合成、分泌过亢，使下丘脑GnRH含量、血清FSH和LH含量下降，延缓下丘脑-垂体-卵巢轴衰老［17，18］。

镇肝熄风汤（怀牛膝30g，赭石30g，龙骨30g，牡蛎30g，龟甲30g，玄参15g，天冬15g，白芍30g，茵陈15g，川楝子10g，浮小麦30g，甘草6g）的动物实验表明可使去势大鼠血清E2含量上升，血清FSH和LH含量下降（P＜0．05），说明镇肝熄风汤对去势大鼠的影响可能是通过直接刺激雌激素合成分泌，进而影响下丘脑-垂体水平而发挥作用［19］。

六味地黄汤（熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓以8∶4∶4∶3∶3∶3的重量比配伍组成）治疗更年期综合征的实验研究结果显示治疗后去势大鼠血清E2水平与模型组比较明显升高（P＜0．01），而FSH水平则明显下降（P＜0．05），LH水平无明显变化（P＞0．05），结果显示六味地黄汤能明显改善更年期生殖内分泌激素水平［20］。

11～15月龄雌性大鼠为自然更年期模型，用电针刺激双足三里、三阴交、太冲及关元，可使降低的E2水平显著回升（P＜0．05），异常增高的FSH和LH水平明显下降（P＜0．01，P＜0．05），明显升高血清IL-2水平（P＜0．05），提高更年期大鼠细胞的免疫功能，还可使升高的下丘脑5-HT、5-HIAA含量明显下降，使降低的NE含量回升，使提高的5-HT/NE比值降至青年对照组水平，对更年期衰退的神经-内分泌-免疫网络起综合性调节作用［21，22］。

调神益气针法（主穴为风府、百会、气海、肾俞，随症配以脾俞、肝俞、太溪、三阴交、足三里、内关、太冲、四神聪等）治疗更年期综合征临床观察结果显示可使患者血清中下降的E2水平上升（P＜0．01），升高的FSH及LH水平下降（P＜0．05，P＜0．01），表明针刺能有效地调整更年期综合征患者下丘脑-垂体-卵巢轴紊乱的血清有关激素的水平，使之恢复相对平衡状态，增强体内激素内环境的稳定能力［9］。

2.2调节植物神经功能更年期综合征的许多症状是由于植物神经功能紊乱引起的。

中药能有效地调节植物神经功能，改善更年期的临床症状。

如镇静、安神的中药单方或复方成功治疗更年期患者的潮热、潮红、失眠等。

用加味酸枣仁汤（炒枣仁、川芎、茯苓、知母、生地、磁石、枸杞子、夜交藤、朱砂、甘草）治疗更年期患者心烦失眠、眠则多梦、易惊醒等收到较满意的效果［23］。

用切除双侧卵巢并加服热性中药（附子、干姜）的方法制成阴虚内热证大鼠模型，灌服由地骨皮、女贞子为主的制剂，使阴道上皮呈现不同程度的角化现象，增加子宫重量，降低血清LH、FSH、泌乳素（PRL）含量，使血浆NE及脑组织5-HT含量降低，从而降低交感兴奋性［24］。

更年乐（紫河车、菟丝子、女贞子、当归、白芍、淫羊藿、柴胡等）的动物实验表明具有部分纠正更年期中枢大鼠单胺类神经递质紊乱的作用，提高下丘脑下降的NE，降低异常增高的5-HT与HIAA的比值接近正常；可升高去势大鼠血清E2的水平，降低血清FSH和LH水平［25］。

用清肝平心（黄连、麦冬、白芍、枣仁等）治疗心肝火旺的更年期综合征患者，表明对血清FSH、LH、E2、睾酮无明显作用，但可使升高的促肾上腺皮质激素（ACTH）、三碘甲状原氨酸（T3）、甲状腺素（T4）含量明显下降［26］。

2.3对自由基的影响自由基能促使卵细胞凋亡，加速卵巢衰老。

中药能增加SOD酶的活性，清除自由基含量的报道不少，但治疗更年期综合征的中药对自由基的影响较少报道。

应用当归注射液对更年期大鼠进行静脉连续给药20天，发现血超氧化物歧化酶（SOD）活性明显增高（P＜0．01）,脂质过氧化物（LPO）水平下降。

说明当归注射液可使更年期大鼠血SOD活性明显增加，能清除氧自由基，抗脂质过氧化物反应，对更年期大鼠心血管系统有重要的保护作用［27］。

更年平调液能增强更年期大鼠体内的自由基清除酶SOD与GSH-Px的活性，较对照组明显提高，血清脂质过氧化物（LPO）水平则明显下降［28］。

2.4对卵巢子宫及相关组织结构的影响更年平调液抗衰老的实验研究结果显示能使老年大鼠发育正常的卵泡较多，生长卵泡增多，黄体较多，说明补肾中药能有效地改善卵巢的形态和功能［29］。

更年安怡片（熟地、山药、茯神、菟丝子、杜仲、肉苁蓉、泽泻等）的动物实验研究表明该方能使去势大鼠血清中升高的5-HT、5-HIAA水平恢复到正常，调节5-HT/NE的比值（P＜0．05），增加去势大鼠子宫重量系数，减轻子宫萎缩程度，升高大鼠血清IL-2含量［15］。

更年青胶囊（熟地黄、黄连、何首乌等）治疗女性更年期综合征临床研究表明可使阴道脱落细胞成熟指数（MI）升高（P＜0．01）［30］。

此外，有研究表明，中药治疗更年期综合征过程中对血管收缩因子［31］、对卵巢子宫阴道等组织中受体［32］、对卵巢基因及生物活性因子［33］也有一定的影响，还能改善骨代谢、防治骨质疏松［29］。

　　3更年期综合征的辨证论治研究

由于对病机认识不一致，导致治疗上也存在差异。

以肾虚为主者处方也不尽相同，肾阴虚者多从知柏地黄丸［34］、左归丸［35］、杞菊地黄丸［36］、大补阴丸［37］等加减化裁；肾阳虚者多以二仙汤加味［38］为多。

兼有肝郁者合加味逍遥丸［39］；兼脾虚者归脾汤［40］；心肾不交者天王补心丹、甘麦大枣汤［41］；营卫失和者，治以调和营卫与补益脾肾并重，桂枝汤和甘麦大枣汤［10］为其基本方。

又有依据中医学“肺主治节”以及五行学说中金水相生的传统理论和虚则补其母的治疗原则，从肺肾论治，予吴鞠通三才汤加味［42］治疗，取得了较好的疗效。

天津中医学院第一附属医院石学敏院士等专家创立了调神益肾针法及针灸处方，主穴为风府、百会、气海、肾俞，随症配以脾俞、肝俞、太溪、三阴交、足三里、内关、太冲、四神聪等，全方调元神、益肾精、交通脑肾为主，兼顾他脏，补泻共进，阴阳并调。

临床研究表明此针法对更年期综合征有良好的治疗作用［9］。

刘冬岩等人提出由于女性的初老期与衰老期具有不同的生理病理基础，故对女性衰老的防治应在不同阶段采用不同的防治方法：

初老期以补养肝之阴血为主，佐以调和气血；衰老期以补肾益精养血为要，佐以活血化痰［11］。

　　4辨病专方研究

曹晓菊、蒋宏伟等人［43］根据传统中医理论，结合临床实践，认为肾精亏虚，天癸衰竭是发病的根本原因，精血不足，冲任不通是发病的必要条件，肝郁木旺，水不涵木是发病的重要诱因［43］，可表现为多种临床证型，并以滋水涵木立法，自拟更年舒心汤（生地黄、女贞子、何首乌、当归、赤芍、柴胡、黄芩、地骨皮、白薇、酸枣仁）治疗更年期综合征86例，显效率为58．13%，总有效率为88．37%，对更年期综合征中医辨证属阴虚火旺、肝气郁结、痰湿瘀阻等常见类型有较好疗效。

石曾敏等从益心调神入手，兼以养肾潜阳，标本兼顾，自拟益心更年汤（朱茯苓、石菖蒲、郁金、五味子各15g，何首乌、珍珠母、紫石英、浮小麦、龙齿各20g，黄精、女贞子、肉苁蓉、麦冬、仙茅各12g，紫草、知母、大黄各6g）治疗更年期综合征，临床结果显示可降低患者对外界刺激的易感性，提高整体功能［44］。

高晓平认为肾为先天之本，真阴真阳之所在，肾阴不足，水不涵木，则肝气易郁结不畅，甚则化火，故在治疗上自拟益肾舒肝汤［45］（柴胡10g，白芍15g，熟地黄15g，山茱萸10g，枸杞子15g，知母10g，黄柏10g，牡丹皮10g，栀子15g），头晕甚者加菊花15g，钩藤15g，天麻12g等；汗出频频加麻黄根15g，煅牡蛎15g，五味子10g等；面浮足肿加车前子15g，泽泻15g，大腹皮15g等；心悸不寐加酸枣仁15g，夜交藤30g等。

诸药合用，使肾阴充养，肝气畅达，郁火得降，诸症悉平，临床取得了满意效果。

中医认为，肾虚是妇女更年期综合征之病机，治疗应按“虚则补之”的原则，着重以补肾为主，但需辨清肾阴虚、肾阳虚或阴阳两虚，分别采用滋肾补阴、温肾扶阳或肾阴阳双补的不同治法。

朱文仙选用滋水清肝饮为主方，该方由六味地黄汤合丹栀逍遥散组成（基本方：

熟地黄、山药、茯苓、山茱萸、牡丹皮、泽泻、白芍、当归、酸枣仁、焦栀子各10g，柴胡6g。

头痛眩晕去当归、熟地，加天麻、钩藤各12g，石决明30g以平肝熄风；心悸失眠去熟地、柴胡，加五味子5g，合欢皮10g，夜交藤30g；出汗多加浮小麦30g，稆豆衣10g；腰酸冷痛、便溏去当归、熟地黄；有肾阳虚症状，加淫羊藿、仙茅、菟丝子、补骨脂；皮肤瘙痒加蝉蜕、赤芍、白蒺藜等）。

全方滋肾清肝、安定心神，使肾水涵养肝木，肝气得疏而诸症悉平［46］。

李学爽等人自拟更年康汤（生地黄30g，紫河车30g，当归20g，淫羊藿20g，肉苁蓉20g，女贞子20g，续断20g，浮小麦20g，山药15g，山茱萸15g，酸枣仁15g，夜交藤15g，牡丹皮10g，茯苓10g，泽泻10g，栀子10g，柴胡10g，香附10g。

）治疗更年期综合征，本方适用于更年期综合征肾阴虚型及阴阳两虚型。

全方具有阴阳共补，养血调经，疏肝解郁，益气止汗，滋阴除烦之功，对改善和控制更年期综合征有良好作用［47］。

梁晓星等人从肺肾论治，拟加味三才饮（太子参、生地黄、天冬、黄芪、当归、淫羊藿、山茱萸、炒酸枣仁、生龙骨、生牡蛎），心烦少寐者，加柏子仁、夜交藤；月经量多者，加白芷、鸡冠花、炒杜仲；40～46岁月经后期或停经者，加香附、益母草、牛膝；腰膝酸软者，加桑寄生、川续断；头晕（血压偏高者）加牛膝、天麻、钩藤。

全方滋而不腻，温润不燥，补中寓通，共奏益肾填精，补气养血，阴阳并调之功效。

取得了较好的疗效［42］。

此外，还有以龙胆泻肝汤［48］治妇女围绝经期的面红潮热、烘热汗出等。

以芩连四物汤加减［49］益肾养肝、平肝潜阳、兼止燥汗。

以酸枣仁汤［50］治疗妇女围绝经期综合征见烦热头晕，心悸失眠。

以镇肝熄风汤［51］滋阴补肾、潜镇降逆、标本兼治等等。

无论辨证或辨病组方，均离不开肾肝脾心四脏功能失常，病机立法不定，各医家对处方和药物的选择则各有不同。

总之，更年期综合征的患者临床症状繁多，采用激素替代疗法治疗存在一定的风险，中医药确有疗效优势，认清病机，识别发病阶段，建立良好的医患氛围，是从文献分析中得到的粗浅认识，值得进一步探讨。

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申明：

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