安全管理常用表格.docx
《安全管理常用表格.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《安全管理常用表格.docx（30页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
安全管理常用表格
安全管理常用表格
安全生产用表
序号
表格名称
编号
1
安全生产会议记录表
表01
2
安全生产检查记录表
表02
3
安全教育培训记录表
表03
4
安全交底记录表
表04
5
施工安全隐患整改通知书
表05
6
安全检查日志
表06
7
特种设备登记、使用表
表07
8
机械设备维修维修记录表
表08
9
机械设备保养记录表
表09
10
起重设备试吊记录
表10
11
危险源告知（明白）卡
表11
12
应急预案演练情况记录
表12
13
电工定期检查、维修、保养记录
表13
西藏国道562线普当至南木林段改建工程
序号
安全生产会议记录表
殳编号
1
安全规章制度台帐
台01
2
“三类人员”管理台帐
台02
3
安全会议台帐
台03
4
安全检查台帐
台04
5
安全教育培训台帐
台05
6
安全交底台帐
台06
7
安全“再教育”台帐
台07
8
安全检查、整改台帐
台08
9
安全责任书、协议登记台帐
台09
10
设备进场验收登记台帐
台10
11
施工特种设备进场验收登记台帐
台11
12
设备使用、维修保养台帐
台12
13
作业人员登记（台帐）表
台13
14
特种作业人员登记（台帐）表
台14
15
劳动防护用品使用管理台帐
台15
16
安全生产经费投入统计（台帐）表
台16
17
消防器材、危险品使用管理台帐
台17
18
起重设备试吊登记台帐
台18
19
专项方案台帐
台19
20
应急预案管理台帐
台20
21
事故报表登记台帐
台21
22
事故处理台帐
台22
23
监理工作台帐
台23
24
安全监理指令台帐
台24
25
安全监理专项方案审查台帐
台25
26
安全管理文件登记台帐
台26
表01
安全生产台帐登记表
会议时间
会议地点
主持人
参加单位
会议主要内容
会
议发
-_:
言
记
录
参会人员签字
附注：
参会人员签字及会议记录可自制续页
西藏国道562线普当至南木林段改建工程
安全生产检查记录表
时间
检杳人员
被检杳单位
被检查人
检查情况
整改要求
下达整改通知书号。
限于年月日前整改到位
注：
1、检查人员和被检人员须本人签字。
2、复查结果应由复查人员签字确认。
西藏国道562线普当至南木林段改建工程
安全教育培训记录表
时间
学时
地点
主办机构
培训对象
接受培训人数
学
习内容
应到人数
实到人数
培训人员签字
姓名
职务或工种
姓名
职务或工种
姓名
职务或工种
西藏国道562线普当至南木林段改建工程
安全交底记录表
表04
施工班组或部门
交底时间
接受交底人数
施工部位
分项工程
名称
交底内容:
西藏国道562线普当至南木林段改建工程
施工安全隐患整改通知书
表05
检杳单位或部位
施工标段（或工区）
现场负责人签字
检杳人
（签字）
存在隐患
整改要求
整改情况
整改责任人：
（盖章）
年月曰
复查意见
复查人员签字：
年月日
注：
有关证明材料、图片资料可附后。
西藏国道562线普当至南木林段改建工程
安全检查日志
表06
时间
天气
整改要求
复查情况
注：
1、专职安全员应详细记录当天检查的部位以及所存在的各种安全生产隐患。
2、对检查存在问题的部位应在检查记录中明确整改期限和整改责任人，并有整改责
任人签字确认。
3、对检查中发现的问题安全整改规定的时限及时进行复查，并做好复查记录。
西藏国道562线普当至南木林段改建工程
特种设备进场登记、使用表
表07
注册登记机构
注册登记日期
设备注册代码
更新日期
单位内部编号
注册登记人员
安全管理人员
联系电话
设备使用地点
操作人员
设备类别
设备名称
设备型号
设计单位
设计单位代码
制造单位
制造单位代码
资格证书名称
资格证书号
联系电话
制造年月
出厂编号
安装单位
安装单位代码
资格证书编号
项目负责人
联系电话
投用日期
维保周期
周
大修周期
周
维修保养单位
维保责任人
资格证书号
电话
定期检验
时间
方式
检查情况
续上表
支护保养
日期
方式
维护后设备状况
运行故障
核事故记
录
日期
类别（故障/事故）
处理情况
备注
注：
特殊设备包括其附属的安全附件，安全保障装置和与安全保障相关的安全设施
西藏国道562线普当至南木林段改建工程
设备维修记录表
表08
设备名称:
序号
时间
检修部位内容
维修后设备运行情况
维修人
西藏国道562线普当至南木林段改建工程
机械设备保养记录表
表09
设备名称:
序号
时间
保养内容
保养人
西藏国道562线普当至南木林段改建工程
起.重设备试吊记录表
表io
设备名称
型号（规格）
试吊时间
试吊人员
试吊环境
空载运行记录
负载试吊记录
试吊结论
注：
1、试吊环境记录试吊当天的天气、风力、场地等情况。
2、空载运行记录应记录空载时，设备各运行部件运转情况。
3、负载试吊记录应记录负载重量、设备各运行部件运转情况。
4、试吊结论应明确设备安全运行的环境及所能承受的负载。
西藏国道562线普当至南木林段改建工程
风险告知（明白）卡
表ii
单位
概况
名称
地址
所属合同段
联系电话
项目经理
分管经理
安全部长
从业人数
执证情况
隐患
隐患部位
（桩号）
情况
隐患部位主要隐患可能发生的问题
责任人及联系方式
年月日
被告知人签字
注：
1、明白卡由各施工单位填写，高监办、业主代表处审查督办，报省指挥部备案,
式三份。
2、告知卡要向危险部位作业人员进行告知，并留有告知签字记录。
3、应根据不同施工部位、不同时间阶段存在的不同风险向作业人员分别进行告知。
西藏国道562线普当至南木林段改建工程
应急预案演练情况记录
表12
应急名称
演练时间
演练地点
参加人数
主持部门
记录人
演练情况记录:
参加人员签名:
注：
参加人员签名可用签到单作附件。
西藏国道562线普当至南木林段改建工程
电工定期检查、维修、保养记录
表13
日期
年月曰
天气情况
工作类别
检查（或维修、保养）内容、存在问题、处理情况及处理结果等详细情况：
有关冋题及建议:
电工签名：
日期：
年月曰
安全隐患处理息见编号
发出日期
项目经理签字及日期
技术负责人签字及日期
西藏国道562线普当至南木林段改建工程
安全规章制度台帐
序号
制度制定时间
制度名称
编号
备注
西藏国道562线普当至南木林段改建工程
“三类人员”管理台帐
类别
姓名
进场
日期
身份证号
技术职称
安全证书编号
发证部门
发证日期
复审时间
退场日期
备注
项目负责人
项目经理
项目副经理
安全负责人
技术负责人
专职安全员
项目经理签名：
填表人：
日期：
年月曰
注：
1三类人员的身份证、安全证书等复印件依次装订成册；
2、备注栏应注明专职安全员分工等；
3、本表由专职安全员进行登记，人员发生变化随时更新。
西藏国道562线普当至南木林段改建工程
安全会议台帐
序号
会议主要内容
参会人数
记录表编号
西藏国道562线普当至南木林段改建工程
安全检查台帐
序号
检杳时间
被检查
单位
检查主要内容及存在的主要问题
整改要求及处理意见
记录表编号
西藏国道562线普当至南木林段改建工程
安全教育培训台帐
序号
培训时间
培训主要内容
编号
西藏国道562线普当至南木林段改建工程
安全交底台帐
序号
交底时间
交底内容
编号
西藏国道562线普当至南木林段改建工程
安全“再教育”台帐
序号
姓名
“再教育”时间
内容
西藏国道562线普当至南木林段改建工程
安全检查、整改台帐
序号
检查
日期
检查
类别
通知书
编号
隐患或危险因素情况描述（通知书附后）
整改措施
整改期限
整改责任人
整改落实情况安全员自查
反馈情况
登记人
自查日期
整改情况
检查人
注：
1检查类别包括项目部专职安全员检查、施工企业定期或专项安全检查、监理或业主安全检查、安监机构及相关部门组织督察。
2、本表由项目部专职安全员（安全负责人）进行登记。
西藏国道562线普当至南木林段改建工程
安全责任书协议、登记台帐
序号
姓名（部门或单位名称）
签订时间
备注
西藏国道562线普当至南木林段改建工程
设备进场验收台帐
序号
设备名称
规格型号
检验检测机构
取证时间
证书编号
年检情况
是否报备
进场时间
退场时间
注：
有关证明材料、图片资料等附后。
西藏国道562线普当至南木林段改建工程
施工特种设备进场验收登记台帐
序号
设备名称
规格型号
产品合格证
使用地点
安装单位
检测单位验收情况
验收或检测日期
登记日期
登记部门
操作责任人
查验人
备注
台ii
项目经理签名:
填表人:
日期:
年月曰
注：
1、本表由机械设备管理人对进场设备进行查验后登记，设备安装、验收、登记等环节完成后随时补充。
2、设备出厂合格证明、验收检测资料等应依次装订成册。
停用或已拆除设备在备注栏注明。
3、由项目部机料（设备）部负责统计、登记。
西藏国道562线普当至南木林段改建工程
设备使用维修保养台帐
台12
设备名称:
序号
维修
保养
备注
时间
部位
时间
部位
西藏国道562线普当至南木林段改建工程
作业人员登记（台帐）表
序号
姓名
进场时间
岗前教育培训时间
交底时间（工序转换、转岗、重新上岗等）
离场时间
第一次
第二次
第三次
注：
1、作业人员教育培训、交底有多次的，可根据实际情况对表格进行补充，并说明培训、交底的主要内容。
西藏国道562线普当至南木林段改建工程
特种作业人员登记（台帐）表
序号
姓名
工种
培训机构
取证时间
证书编号
年检情况
进场时间
培训情况
交底情况
离场时间
西藏国道562线普当至南木林段改建工程
劳动防护用品使用管理台账
序号
领用日期
物品名称
领用数量
用途
使用地点
领用人
批准人
保管责任人
备注
登记人
西藏国道562线普当至南木林段改建工程
安全生产经费投入统计（台账）表
（年度）
发生时间
兀善、改造和维护安全防护设备、检测、探测设备、
设施支出
配备必要的应急救援器材、设备和现
场作业人员安全防护物品支出
安全生产检查与评价支出
重大危险源、重大事故隐患的评估、整改、监控支出
安全技能培训及进行应急救援演练支出
其他与安全牛产直接相关的支出
合计
1月份
2月份
3月份
4月份
5月份
6月份
7月份
8月份
9月份
10月份
11月份
12月份
合计
安全措施费指：
为保证施工安全而购置制作的安全网、护栏、标志标牌，施工机具，修建的施工平台等。
安全管理费指：
宣传费、教育费、奖惩、特种设备检验检测等
日期:
填表人:
西藏国道562线普当至南木林段改建工程
消防器材、危险品使用管理台账
序号
领用日期
物品名称
领用数量
用途
使用地点
领用人
批准人
保管责任人
备注
登记人
注：
本表专职安全员进行登记。
西藏国道562线普当至南木林段改建工程
起重设备试吊登记台帐
序号
设备名称
进场时间
试吊时间
备注
西藏国道562线普当至南木林段改建工程
专项方案台帐
序号
专项方案名称
审查情况及审查时间
是否经专家评审
备注
西藏国道562线普当至南木林段改建工程
应急救援预案台帐
序号
编制日期
预案名称
演练计划
审查情况
演练次数
演练时间
审查日期
是否通过评审（编号）
升级会员 