医保科工作总结.docx

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医保科工作总结

医保科工作总结

篇一：

外一科2021一季度医保工作总结

外一科第一季度医保工作总结

2021年第一季度我科不定期在晨会上及时传达医保新政策和反馈医保科的有关医疗质量和违规及通报内容了解本科室工作人员对医保制度执行情况及时沟通协调并要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务规范诊疗过程做到合理检查合理用药杜绝乱检查大处方人情方等不规范行为发生并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。

通过狠抓医疗质量管理、规范运作净化了医疗不合理的收费行为提高了医务人员的管理、医保的意识提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。

大大提高了参保住院患者满意度。

但在实际工作中任然存在着不足之处：

如有的医务人员对病历书写的重要性认识不足：

对病情变化的用药情况记录不及时;有的对医技科室反馈的检查单不认真核对、分析造成病历记载不完善现象;有些医生对慢性病用药范围的标准掌握不清楚偶尔有模棱两可的现象。

对参保人群沟通工作不够部分参保人员对我院诊疗工作开展情况不尽了解。

这些是我们认识到的不足之处

第一季度我科在医保政策和医保工作存在如下的问题：

医保患者的身份证及医保卡复印件未及时留存。

2.医嘱的辅助检查与实际检查结果不一致部分医师所做的辅助检查无临床指征。

3.“肢体气压治疗”在病程记录中对于使用的理由未给予充分的分析描述。

4.对诊断为一般性的疾病根本不考虑肿瘤性疾病的患者医嘱“甲胎蛋白及肿瘤标志物”检查但无检查结果报告单且临床指征不支持。

5.相关的辅助检查在病程记录中分析描述过于笼统。

6.医保患者自费告知协议书填写的内容不规范。

对于上述问题在下一季度进行持续性改进。

今后会针对不足之处认真学习、严格管理、及时向医保中心请教以促使我院的医疗保险工作愈来愈规范。

加强住院病人的管理严格控制药物的不合理应用对违反医保规定超范围用药、滥用抗生素、超范围检查、过度治疗等造成医保扣款这些损失就从当月奖金中扣除对一些有多次犯规行为者进行严肃处理直至停止处方权每次医保检查结果均由医院质控办下发通报罚款由财务科落实到科室或责任人。

外一科

2021-4-13

篇二：

医疗保险年度工作总结

市社会医疗保险处工作总结

市社会医疗保险处在市委、市政府和局党委的正确领导下在上级业务部门的指导下深入贯彻省、市医疗保险工作会议精神不断完善制度体系和政策体系建设加强基金内控管理加大扩面征缴力度规范医疗服务行为提高服务质量保障职工权益圆满完成全年的工作任务。

一、医疗保险工作情况

（一）基本情况：

截止12月底我市共有各类参保单位393个参保职工76078人其中在职职工65729人退休职工10349人；今年共收缴医疗保险金6160万元其中统筹金3157万元个人帐户金2469万元大额救助金534万元；医疗保险费共支出4958万元其中统筹金支出2398万元个人帐户金支出2046万元大额救助金支出514万元；全年统筹金节余759万元个人帐户金节余423万元大额救助金节余20万元；累计统筹金共结余2203万元个人帐户金共结余1999万元；离休干部市财政共拨付600万。

（二）医疗保险扩面工作：

我市城镇职工基本医疗保险工作开展以来经过几年的努力实现了平稳过渡覆盖范围取得了新的突破。

参保人员囊括了机关事业单位职工、地方企业职工、省市驻邹单位职工、私营企业职工、困难（破产）企业职工、农民工和灵活就业人员等多种人员类别。

多层次医疗保障体系初步建立有效地保障了不同人群的医疗需求。

截止12月底现有参保单位393个参保职工76078人全年新增8002人超额完成下达我市扩面4000人的任务完成任务的200%。

成绩的取得一是积极吸纳民营企业参加医疗保险；二是推进困难（破产）企业退休人员和失业人员参加医保工作。

今年共办理困难（破产）企业退休人员123人4050人员和失业人员272人解决了一部分困难群体的医疗问题；

三是积极开展灵活就业人员和农民工参保工作今年共办理324人。

（三）认真开展调研测算城镇居民医疗保险试点工作。

根据国务院国发（20__）20号“关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见”和鲁政发（20__）61号文件精神济宁市将我市作为试点城市之一。

实施城镇居民医疗保险后可保障我市城镇居民的基本医疗减轻城镇居民的医疗负担。

市委市政府对这项工作高度重视为做好这项工作我们做了大量的准备工作：

一是专门召开会议成立领导小组和调研小组抽调部分人员负责该项调研工作；二是组织相关人员认真学习研究国务院、省、济宁市有关政策和文件精神；三是到汶上等地参观学习先进工作经验；四是到民政局、残联、公安局、教育局等部门进行调查摸底；五是认真进行资金测算。

在调查摸底的基础上对城镇居民的人员结构、年龄、发病率、医疗状况、医疗费用等分类进行了测算并推算出了筹资比例、筹资额。

六是起草暂行办法和实施方案。

经过多次讨论和修改论证起草了《邹城市城镇居民基本医疗保险暂行办法》。

主要界定了城镇居民的参保范围、基本原则、基金筹资标准、医疗待遇及基金管理和监督制度。

城镇居民医保暂行办法已报市政府审批待审议后实施；七是积极争取市政府将城镇居民参保列为政府办的十大实事之一现已通过人大审议。

（四）实施定岗医师和信用等级管理制度遏制不合理费用支出。

为进一步规范定点医院医务人员服务行为提高医疗服务质量保障参保人员的合法权益降低不合理费用支出我们实行了定岗医师和信用等级管理制度。

信用等级分为

A、B、C、D四个级别规定医疗保险定岗医师如在诊疗过程中出现医疗事故、弄虚作假骗取医疗保险基金、服务态度不好被参保病人投诉等情况将被取消医疗保险定岗医师资格三个月至一年。

通过建立定岗医师信用管理制度可以引导医生恪守诚信严格执行医疗保险相关政策规范医疗服务行为提高工作效率

和医疗服务质量为参保人员提供优质服务从源头防止费用过快增长。

（五）做好济宁和邹城纪委对医保基金的专项检查。

今年济宁纪委和邹城纪委分别下发文件对我市医疗保险基金管理使用情况进行专项检查。

我处高度重视一是我们及时召开各定点医疗机构负责人参加的专项会议要求认真开展自查自咎工作查缺补漏；二是我处对医疗保险资金收缴管理、医疗费支付、医疗保险经办服务开展了自查；三是组织部门人员对经办机构和定点机构进行检查做好各项检查准备工作。

市纪委认为我市医保基金做到了专户储存管理制度规范基金安全完整使用合理；并对在检查过程中积极配合发现问题及时制定整改措施完善机制整体改进的做法给予了充分的肯定。

（六）加强医疗管理规范医疗服务行为。

一是签定医疗服务协议书。

4月10日我局与各定点医疗机构签定医疗服务协议书协议书实行一院一签明确双方权利义务加强对医疗机构的监督与管理维护参保职工的合法权益；二是加强与定点医疗机构业务沟通保证工作顺利开展。

4月和9月我处召开两次定点医疗机构分管院长、医保办主任参加的医疗管理座谈会向他们通报医疗管理工作进展讨论存在的问题和改进意见促进了医疗管理工作顺利开展提高了服务质量；三是继续加大医疗监督监管力度。

对医管科工作人员实行每人定医院制度每个人重点监管2—3家医院每天利用医保信息管理系统进行网上监管发现疑问及时调查解决固定每周三次到定点医院检查。

六月中旬为迎接省、市的检查我处与定点机构医保办人员开展了联合检查对所有定点机构住院病人展开拉网式检查核查患者身份、住院费用、药品使用及医嘱等对利用冒名、挂床等手段骗取医保基金者及时发现及时处理；四是严格控制转院率。

通过审核原始病历严格审批转诊转院对转往外地发生费用较大的病人及时派人进行探访核实分别到济南、济宁等地的医院对病人进行探视查处了几例冒名住院事

件及时遏制了基金的外流避免了基金不合理支付；五是严格审核报销单据。

由于我市调整了报销政策住院起付标准、转诊自负率降低后年度内支付限额由10万提高到了13万给我市医保基金的安全运行带来了巨大的压力对外诊发生费用严格按规定审核降低统筹金支出；六是按标准审批特疾人员。

3月20日和11月18日我处聘请医院专家对申报特疾人员进行鉴定共鉴定人审批人不予发证人。

通过严格审批控制特疾人员人数防止不合理医疗费用的发生；七是继续实行审核病历拨付统筹金制度。

我们对各定点医院住院费用超过3000元以上的实行审核病历核拨医疗费用制度通过三年的运行证明该项制度能有效抑制住院费用的虚长减少不合理统筹金的支出。

（七）加强基金管理确保基金运行安全。

一是加强统筹金管理实行严格的内控制度。

将所有基金存入财政专户对统筹金支付从严监控实行“三级六签”会审制度。

07年共收缴基金6160万元支出4958万元支付率为80%做到了基金收支平衡略有节余；二是根据省[20__]36号文件我市提高新参保单位缴费基数对新参保单位严格审核缴费基数切实做到基金应收尽收对低于最低基数的一律按最低基数进行缴费；三是进一步完善了基金预警机制每月及时了解分析基金支出动态确保基金运行安全；四是健全、完善基金管理制度。

改进医疗费用结算办法实行“总额控制单病种限价和据实结算”相结合的形式保障参保人员的基本医疗需求和医保费用的及时支付；五是加大对各参保单位的征缴力度。

对于欠缴统筹金的单位及时下发催缴书督促其及时缴费对于欠缴半年以上的单位按停保办理。

六是加强大额医疗救助金的管理。

将大额救助金额由原来每人7.5万/年提高到10万/年。

今年共收缴大额救助金534万元支出514万元节余20万元。

（八）继续做好离休干部医疗保障工作。

一是继续认真执行邹离退发[20__]1

号文做好离休干部基金管理工作我处管理离休人员共576人今年市财政已拨付离休人员医疗资金万元；二是重视离休干部的医疗保障工作督促各定点医院设置专门门诊、病房开设家庭病房上门服务努力为广大离休干部做好医疗服务确保离休人员三个机制落到实处；三是及时报销离休人员医药费。

按规定及时收缴严格审核医药费用及时报销多年来不拖欠离休人员医药费得到离休人员好评。

二、工作中存在的问题

一是新参保单位不如实上报工资及缴费基数给足额征缴带来了较大困难；二是新增破产企业的退休人员患大病、重病的多退休人员已占到总人数的22%个人不缴纳基本统筹金财政所拨医疗费用有限给统筹金的支付带来了巨大压力；三是随着参保人员的增加医疗费用逐年增长同时我市患大病人员逐年增多特别是冠心病患者支架置入、介入治疗、恶性肿瘤放化疗费用较高基金支出较大已超出劳动部规定的预警线；四是定点医疗机构管理难个别定点医疗单位仍存在乱检查、滥用药、消费非药品重复使用抗生素药品现象增加了医保金不必要的支出；五是办公经费严重不足制约了医疗保险工作的开展和管理；六是离休人员管理难度大一方面统筹金征缴难另一方面是离休干部“一人有证全家吃药”现象依然存在。

三、下步工作打算

（一）继续做好医保扩面工作。

一是及时启动实施城镇居民基本医疗保险制度让城镇居民能享受到医疗保险带来的实惠；二是积极争取部分驻邹大企业如横河矿、百货大楼等单位参保；三是积极开展灵活就业人员参保工作；四是做好公益性岗位、4050人员的参保工作扩大医疗保险覆盖面。

（二）加强定点医疗机构协议管理做好对定点医疗机构的指导和培训做

篇三：

2021年医院医保科工作总结

2021年医院医保科工作总结

2021年在我院领导高度重视下按照医保局安排的工作计划遵循着“把握精神吃透政策大力宣传稳步推进狠抓落实”的总体思路认真开展各项工作经过全院医务人员的共同努力我院的医保、新农合工作取得了一定的成效现将我院医保科工作总结如下：

一、领导重视宣传力度大

为规范诊疗行为控制医疗费用的不合理增长以低廉的价格优质的服务保障医疗管理健康持续发展我院领导班子高度重视统一思想明确目标加强了组织领导。

成立了由“一把手”负总责的医院医保管理委员会。

业务院长具体抓的医保工作领导小组。

各临床科室相应成立了以科主任为组长护士长为副组长的工作小组来负责本科医保、农合工作的全面管理重点负责本科医保制度具体实施及奖惩制度落实工作。

为使广大干部职工对新的医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握我们进行了广泛的宣传教育和学习活动一是召开全院职工大会、中层干部会议等讲解新的医保政策利用会议形式加深大家对医保工作的认识。

二是举办医保知识培训班、黑板报、发放宣传资料、闭卷考试等形式增强职工对医保日常工作的运作能力。

三是加强医院信息化管理在医院信息中心帮助下通过医保软件管理能更规范、更便捷。

大大减少了差错的发生。

四是通过电视专辑来宣传医保政策让广大医保人员城镇居民、学生等朋友真正了解到参保的好处了解二医院的运作模式积极投身到医保活动中来。

二、措施得力规章制度严

为使医保、农合病人“清清楚楚就医明明白白消费”我院一是在院外公布了医保、农合就诊流程图医保、农合病人住院须知使参保病人一目了然。

并在大厅内安排专职导医、负责给相关病人提供医保政策咨询。

二是配置了电脑触摸屏、电子显示屏将收费项目、收费标准、药品价格公布于众接受群从监督。

三是全面推行住院病人费用“一日清单制”并要求病人或病人家属在清单上签字并对医保帐目实行公开公示制度自觉接受监督。

使住院病人明明白白消费。

在省领导及市物价局领导来院检查时得到了充分的肯定。

四是由医院医保管理委员会制定了医保管理处罚条例每季度召开医院医保管理委员会总结分析近期工作中存在的问题把各项政策措施落到实处。

为进一步强化责任规范医疗服务行为从入院登记、住院治疗、出院补偿三个环节规范医保服务行为严格实行责任追究从严处理有关责任人。

五是医院职工开展星级服务,刷卡制度,以文明礼貌,优质服务,过硬技术受到病人好评.

为将医保工作抓紧抓实医院结合工作实际一是我院制订了医疗保险服务的管理规章制度有定期考评医疗保险服务（服务态度、医疗质量、费用控制等）工作计划并定期进行考评制定改进措施。

二是加强病房管理经常巡视病房进行病床边政策宣传征求病友意见及时解决问题查有无挂床现象查有无冒名顶替的现象查住院病人有无二证一卡对不符合住院要求的病人医保科一律不予审批。

加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进行监督管理督促检查及时严肃处理并予以通报和曝光。

今年我科未出现大的差错事故全院无大的违纪违规现象。

三、改善服务态度提高医疗质量。

新的医疗保险制度给我院的发展带来了前所未有的机遇和挑战正因为对于医保工作有了一个正确的认识全院干部职工都积极投身于此项工作中任劳任怨各司其职各负其责。

我科分管副科长定期下病房参加晨会及时传达新政策和反馈医保局审核过程中发现的有关医疗质量的内容了解临床医务人员对医保制度的想法及时沟通协调并要求全体医务人

员熟练掌握医保政策及业务规范诊疗过程做到合理检查合理用药杜绝乱检查大处方人情方等不规范行为发生并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。

通过狠抓医疗质量管理、规范运作净化了医疗不合理的收费行为提高了医务人员的管理、医保的意识提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。

在办理职工医疗保险和参合农民手续的过程中我窗口工作人员积极地向每一位参保职工和参合农民宣传讲解医疗保险的有关规定新农合的有关政策各项补助措施认真解答提出的各种提问努力做到不让一位参保患者或家属带着不满和疑惑离开。

始终把“为参保患者提供优质高效的服务”放在重中之重。

医保运行过程中广大参保、参合患者最关心的是医疗费用补偿问题。

本着“便民、高效、廉洁、规范”的服务宗旨我科工作人员严格把关友情操作实行一站式服务当场兑现医疗补助费用大大提高了参保满意度。

四、工作小结

通过我科工作人员及全院相关工作人员的共同努力认真工作诚心为患者服务圆满完成了年初既定各项任务。

2021年收治医保、居民医保住院病人余人总费用万余元。

接待定点我院的离休干部人、市级领导干部人伤残军人人。

2021年我院农合病人人总费用万元发生直补款万元大大减轻了群众看病负担。

今年在医保、农合工作中做的比较好的科室有：

；做的比较好的医生有：

我院医保农合工作在开展过程中得到了市医保局、卫生局、合管办领导及工作人员的大力支持再加上我院领导的正确领导、全院医务人员的大力配合才使得医保农合工作得以顺利进行。

在2021年的工作中虽然取得了一定成绩但仍存在一些不足如：

因新农合实施规定的具体细则不够明确软件系统不够成熟问题琐碎人员紧张导致我们在工作中比较被动沟通协调阻力偏大；全院的医保工作反馈会偏少。

在今后的工作中需严把政策关从细节入手认真总结经验不断完善各项制度认真处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系规范业务经办流程简化手续努力更多更好地为医保农合人员服务力争把我院的医保农合工作推向一个新的高度为全市医保农合工作顺利开展作出贡献。

五、下一步工作要点

1、加强就医、补偿等各项服务的管理优质化建立积极、科学、合理、简便、易行的报销工作程序方便于民取信于民。

2、做好与医保局的协调工作。

3、加强对医院医务人员的医保政策宣传定期对医务人员进行医保工作反馈。