助产技术有关制度.docx
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助产技术有关制度
产科门诊工作制度
一、科主任应加强对本科门诊的业务技术指导。
门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任。
二、对疑难重症病人不能确诊者，应及时请上级医师会诊。
三、门诊工作人员要有高度责任感和同情心，关心体贴病人，热情接待，太度和蔼，耐心解答问题。
尽量简化手续，方便病人。
做好门诊分诊、导诊、咨询服务和候诊宣传管理工作。
四、对病人进行认真检查、简明扼要准确地记载病历，科主任应定期检查门诊医疗质量。
门诊医师要采用保证疗效、经济便宜的治疗方法，科学用药，合理用药，尽可能减轻病人的负担。
五、门诊检验、超声、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。
门诊药房划价、发药必须做到准确无误。
医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时亲自操作。
六、加强检诊，做好分诊工作，严格执行消毒、隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。
七、门诊各科与病房加强联系，以便根据病床使用及病人情况，有计划地收病人住院治疗。
八、门诊工作人员要遵守劳动纪律，不得离岗缺岗，特殊情况须请假，经临床科主任同意，作好代班安排。
分娩区工作制度
一、分娩室每日二十四小时应有人值班。
值班人员不得擅自离开分娩室。
二、分娩室应设有产程中所必需的用品、药品和急救设备，做到专人保管，定期检查、补充和更换。
三、工作人员进入分娩室，必须穿戴分娩室专用的帽子、口罩、鞋和工作服。
接产和手术时，应严格执行无菌操作规程。
四、值班人员应热情接待产妇，严密观察产程。
产妇在待产和分娩过程中，如有异常情况不能处理时，应及时报告上级医师。
五、严格交接班制度，接班者要测血压、听胎心，并做记录。
六、分娩室应保持清洁，定期搞好卫生和消毒，定期做细菌培养。
有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，分娩后及时消毒。
七、接产后，接产人员应及时，准确填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。
八、产妇在产后留分娩室观察一小时，无特殊情况送回病房。
新生儿处理完毕，抱给产妇辨认性别，全身检查，测验脚印、点眼等，送婴儿室。
一、分娩室每日二十四小时应有人值班。
值班人员不得擅自离开分娩室。
二、分娩室应设有产程中所必需的用品、药品和急救设备，做到专人保管，定期检查、补充和更换。
三、工作人员进入分娩室，必须穿戴分娩室专用的帽子、口罩、鞋和工作服。
接产和手术时，应严格执行无菌操作规程。
四、值班人员应热情接待产妇，严密观察产程。
产妇在待产和分娩过程中，如有异常情况不能处理时，应及时报告上级医师。
五、严格交接班制度，接班者要测血压、听胎心，并做记录。
六、分娩室应保持清洁，定期搞好卫生和消毒，定期做细菌培养。
有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，分娩后及时消毒。
七、接产后，接产人员应及时，准确填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。
八、产妇在产后留分娩室观察一小时，无特殊情况送回病房。
新生儿处理完毕，抱给产妇辨认性别，全身检查，测验脚印、点眼等，送婴儿室。
交接班制度
一、实行２４小时值班制。
值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。
二、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。
值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。
三、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。
遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。
四、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。
如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。
五、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。
待产室消毒隔离制度
一、工作人员进入待产室要更换手术衣、口罩、帽子鞋子。
二、待产室整齐清洁，地面无污迹，每天用3-5%来苏尔液拖地，墙壁、无影灯与桌面等处，每日擦抹一次，晨晚均要开窗通风，避免室内空气污浊。
三、消毒液浸泡，每周更换一次，各种消毒液浓度要达到要求。
四、每周彻底清扫一次，每日用紫外线定时消毒。
五、物品排列有序，消毒与未消毒物品严格分开，并有标志。
母婴同室消毒隔离制度
一、室内定时开窗通风换气，每日一次，备手提式紫外线消毒灯，作出院终末处理。
二、室内日常清洁消毒，湿式打扫，病房地面与走廊每天用含氯制剂拖扫一次。
三、工作人员注意手的清洁，治疗操作及接触产妇、新生儿前后洗手，必要时消毒液浸泡。
喂哺前帮助母亲清洁手、乳头。
四、护士分工明确，责任到人，避免多人次接触产妇及婴儿而引起交叉感染。
五、工作人员如患传染病及时调离。
六、控制陪护探视人员，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。
在传染性疾病流行期间，禁止探视。
产房消毒隔离制度
一、分娩室要求无尘，环境清洁，空气新鲜。
每周大扫除，室内、家具、用品彻底消毒，对空气物品表面，每月作细菌监测，并记录。
物品表面细菌少于8个／cm2。
空气少于500个／m3。
二、每日通风2次，每日紫外线照射1小时，紫外线强度每半年监测1次，有记录。
三、每日用消毒液浸湿的抹布擦拭全部用具，每班用浸有消毒液拖把擦地面l～2次。
四、拖把、抹布分区专用，设有标识。
五、产床每次使用后，应用消毒液抹洗，然后才能重复使用。
六、接生用的臀垫，使用一次性用品。
七、各类物品。
按常规进形清洗、消毒或灭菌。
八、持物筒、持物镊、敷料缸、器械盘等无菌物品按消毒隔离要求进行消毒和灭菌。
九、接生后所用物品、器械、敷料应及时处理、更换、消毒。
十、浸泡消毒手术器械，应标明时间，一切无菌物品必须注有灭菌日期。
十一、产妇用卫生纸，必须高压消毒、灭菌，方可使用。
十二、患者便器应固定使用，用后刷净、消毒后，方可再使用.
安全管理制度
一、医务人员要树立质量安全意识，医疗工作必须严肃认真，在医疗活动中，要严格执行有关法律法规、各种规章制度和操作规程。
二、执行好“差错事故防范处理制度”。
三、对于违背规章制度和操作常规、责任心差而造成医疗纠纷和事故，医院要严肃处理。
四、、对孕产妇及其陪护人员进行防火、防盗窃及安全用电知识教育。
五、医护人员会用灭火器、防火门处理火灾事故。
六、随同来院的小孩须由监护人看管，严防走失、跌伤等事故发生。
七、定期对电路进行检测，消除隐患。
八、使用好电子监控系统。
九、定期进行消防知识教育。
差错防范制度
一、各级人员必须履行岗位职责，加强责任心，严格执行各项医疗护理制度及技术操作规程。
二、严格执行三级医生查房制度、会诊制度、疑难杂病例讨论制度、死亡病倒讨论制度等核心制度。
三、严格值班、交接班制度，坚守岗位。
对新病人、术后病人及危重病人加强巡视，精心护理，及时处理。
必要时随时请示上级医师或紧急会诊讨论。
四、坚持首诊负责制度，不准借故推诿和拒收病人。
加强急诊工作和抢救工作，不得延误病人诊治。
树立良好医德医风，不断改善服务态度。
五、尊重患者知情权、选择权、隐私权、严格履行告知义务，加强医患沟通。
六、加强医疗安全教育。
七、经常组织业务学习，鼓励自学，不断提高业务水平。
八、一旦发生事故，应及时由科主任报院方，并积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。
九、差错事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，汲取教训，改进工作。
十、对发生的医疗事故或可能是医疗事故的事件，应按有关规定做好调查处理工作，并及时上报卫生行政部门。
急救药品管理制度
一、急诊药柜的药品，保存一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅
住院病历应当使用蓝黑墨水、门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
病历书写应使用准确的中文和医学术语。
二、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、层次分明。
表达要明确、客观，不可含糊其辞或主观推断。
书写过程中出现错字时，应当用原笔双横线划在错字上，改动医师盖章，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
三、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，均须用正楷签署全名，不得用草书或外文签名，更不能只签一个姓代替全名。
四、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，对病历修改一律用红笔，注明修改日期，并保持原记录清楚可辨。
出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录须有主治医师以上的医师签名。
因抢救急危重患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
五、对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或其委托代理人签署同意书。
患者不具备完全民事能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由本院主管院长或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知《知情选择书》中所确定的被告知者。
病历书写质量检查制度
根据卫生部制定的《病历书写基本规范》要求，现制定我院病历书写质量评价标准和监督检查规定，目的是规范医务人员的病历书写工作，提高医疗质量，避免医患纠纷，保护医患双方合法权益，最终保障医疗安全，具体规定如下：
一、坚持医务科督查与科室自检相结合的办法考评。
要求医生、护士严格按照病历书写规范，认真书写，及时完成各项记录。
书写病历的医生及护士应经常对照质量评分标准进行自我检查。
二、科室内由科主任、高年资医生、护士长组成科室病历质控小组，随时对病历进行检查，发现问题，及时纠正。
三、医务科每个月组织一次全院病历检查。
四、检查工作由医务科主持，人员由临床科室各派一人，原则上是科主任参加，如果科主任有事可以指派本科医师参加；此外每次检查病历时，病案室配合抽取病历。
五、病历检查方法为：
病历由医务科从病案室抽取，每次每个医生的病历都要检查；各科室不能检查本科室病历，其余可随机抽取，每份病历均需按照《病历书写质量评价标准》逐项全面检查并评分，不得漏项。
六、病历检查人员要本着对医生负责的态度认真检查，严格按照《病历书写质量评价标准》评分，查完后签署名字和日期。
七、医务科将最终检查结果进行记录，汇总意见后上报院领导，对于不符合规定的病历给予处罚。
出生医学证明管理制度
根据《中华人民共和国母婴保健法》和《关于加强新版（出生医学证明）启用管理的通知》（卫妇社发【2004】19号）文件精神，为加强《出生医学证明》的有关管理要求制定本规定。
1、《出生医学证明》是依据《中华人民共和国母婴保健法》出具的，具有医学法律效力的证明。
2、必须使用由卫生部，公安部统一制发的新版《出生医学证明》严格发放。
3、按照国家规定的印模式样刻制出生医学证明专用章，不得任意改动。
4、《出生医学记录》《出生医学证明》由专人管理签发。
根据婴儿出生状态填写，字迹清楚、内容准确、不得涂改和弄虚作假。
使用卫生局批准的计算机软件备案、上报、打印。
（1）婴儿姓名根据新生儿父母申报姓名填写，用字必须准确。
（2）性别、健康状况、出生地点分类应根据新生婴儿出生时确认情况填写。
（3）新生婴儿父母姓名、身份证编号须依据公安机关签发的有效身份证件填写。
（4）在出具《出生医学证明》时须反复核实产妇姓名和婴儿，严防冒充或填写错误。
5、《出生医学证明》实行全国统一编号管理。
对同一新生婴儿《出生医学记录》与《出生医学证明》上的出生编号一致。
6、《出生医学证明》交新生婴儿父母或监护人妥善保管，任何人不得出卖、转让、出借和私自涂改。
7、严格执行《出生医学证明》收费标准。
8、本规定中的活产婴儿指出生时有呼吸、心跳、脐带搏动、随意肌收缩四项生命体征之一的婴儿。
9、根据卫生部、公安部《关于印发<出生医学证明>管理补充规定的通知》（京卫妇字[2001]6号）文件制定补发《出生医学证明》程序相关规定：
（一）《出生医学证明的补发只适用于1996年1月1日以后出生且曾经取得《出生医学证明》，后因各种原因丢失原《出生医学证明》者。
（二）补发程序：
（1）新生儿父母持本人身份证、户口本及其复印件各一份（A4纸）到区妇幼保健院妇产科申请补发，并填写《出生医学证明》申请、审核表。
（2）妇产科对申请人提交的《出生医学证明》补办申请、核审表进行核审，核审无误者给予补发《出生医学证明》，将《出生医学证明》补发申请、核审表及新生儿父母身份证、户口本复印件留存在病案中。
（3）未报户口者补发《出生医学证明》正副页；已上户口者只补发《出生医学证明》正页。
接受转诊和反馈转诊病人情况的制度
一、产科医师接到乡村医生电话或直接转至我院的孕产妇后，应以高度负责的态度，积极组织医护人员对转来的患者进行救治。
二、转入我院的孕产妇实行首诊负责制，接诊医生制定治疗方案。
三、对疑难病历及时组织会诊，并做好抢救记录和总结。
四、病人出院时要将病人住院期间情况、治疗经过、出院后注意事项等反馈到村卫生所，对孕产妇进行产后访视，保健指导，以利于产妇康复。
五、我院无法救治的病例及时转院，转院时由医护人员陪同。
登记统计制度
一、各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。
二、要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病人流动日、月报。
医技科室应填写好病人流动情况和门诊登记。
三、医疗质量统计，一般包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数，平均住院天数、病人疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症、以及医技科室工作数量、质量等。
四、根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。
五、统计人员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经院领导审阅签字后，报卫生行政部门。
孕产妇死亡讨论及报告制度
一、孕产妇死亡定义：
指妇女从妊娠开始至妊娠结束后42天内，不论妊娠各期和部位，包括内外科原因，计划生育手术，宫外孕，葡萄胎死亡，不包括意外原因（如车祸、中毒等）死亡。
二、凡死亡的病例，一周内进行讨论，确定诊断死因，及时总结经验教训。
三、设立死亡讨论登记本，将病例讨论经过、结果进行详细记录。
四、对死亡病例讨论应该高度重视，实事求是，明确死因，吸取教训。
五、上报的孕产妇死亡要详细填写《孕产妇死亡病例登记表》。
六、报告对象：
我镇内及所辖村屯死亡的孕产妇。
七、孕产妇死亡报告时间和部门：
在孕产妇死亡后12小时内电话报告管辖防保机构，同时录入妇幼信息系统上传。
24小时内电话报告区妇幼保健院。
八、报告内容：
孕产妇死者姓名、年龄、现住址、户籍、首诊地点、分娩地点及时间、死亡地点及时间、死亡初步诊断等。
围产儿死亡讨论及报告制度
一、围产儿死亡定义：
指妊娠满28周以上（或生体重≥1000g以上）至产后7天内死亡的胎儿及新生儿，不包括计划生育要求引产的死胎、死产。
二、凡死亡的病例，一周内进行讨论，确定诊断死因，及时总结经验教训。
三、设立死亡讨论登记本，将病例讨论经过、结果进行详细记录。
四、对死亡病例讨论应该高度重视，实事求是，明确死因，吸取教训。
五、上报的围产儿死亡要详细填写《围产儿死亡病例登记表》。
六、报告对象：
我市所辖内死亡的围产儿。
七、围产儿死亡报告时间和部门：
1.围产儿死亡同时合并孕产妇死亡的上报时间：
应随孕产妇一同上报。
2.足月非畸形围产儿死亡24小时内电话报告区妇幼保健院。
3.单发生围产儿死亡的，应及时电话报告区妇幼保健院。
八、报告内容：
围产儿母亲姓名及年龄、出生天数、户籍、首诊地点、分娩地点及时间、死亡地点及时间、死亡初步诊断等。
剖宫产术前讨论制度
一、讨论前准备：
讨论前应将相关资料准备好，并通知相关人员参加，相关人员应详细查阅医学资料和书籍。
二、讨论内容：
术前诊断及依据，手术适应症,禁忌症，手术条件，术前准备，手术方法及步骤，麻醉方式，术中可能出现的意外及其应对措施，是否履行手术同意书签字手续，手术室的配合要求，术后注意事项，术后护理等。
三、记录讨论记录：
如实记录所有参加人员的发言，主持人的总结性发言。
主持者应根据讨论结果进行相应的术前准备工作。
剖宫产术后审核制度
一、目的：
考察剖宫产术前讨论制度执行情况，最大程度保障医疗安全和手术患者安全。
二、审核组织:
由业务院长领导，医务科人员参加审核。
三、审核内容：
术前诊断及依据是否与术后相符；手术适应症掌握情况；术前准备是否充分；手术操作方法及步骤是否得当；麻醉效果如何；术中是否出现意外情况并采取哪些措施；是否履行手术同意书签字手续；手术室的配合情况如何；术后患者恢复情况等。
四、根据审核结果，对手术治疗过程中积累的经验加以推广，存在不足提出改进措施。
产科三级查房制度
一、科主任、主任医师或主治医师查房，应有下级医师、护士长和有关人员参加。
二、对危重病人，住院医师应随时观察病情变化，并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任临时检查处理。
三、查房前医护人员做好准备工作，查房时要自上而下逐级严格要求。
经治住院医师报告简要病历和提出需要解决的问题。
科主任应根据情况做好必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。
四、查房内容：
1、科主任、主任医师查房：
要解决疑难病例的诊治；审查对新入院、危重病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；进行必要的诊治分析和教学讲解。
2、主治医师查房：
要求对所管病人分组进行系统查房。
尤其对新入院、危重、诊断
未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反应；倾听病人的陈述；了解病人病情变化并征求对饮食生活的意见；检查病历并纠正其中错误记录；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院转院问题。
3、住院医师查房：
要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗意见，检查医嘱执行情况，修改、开出医嘱。
六、上级医师查房意见应详细、准确记录于病历中，必要时上级医师应审查修改签字。
上级医师查房批示应及时执行。
产科抢救用血管理制度
一、抢救用血必须根据输血原则，严防滥用血液。
二、输血前必须履行输血治疗同意书手续。
三、输血前检查包括：
乙肝五项、丙肝病毒抗体、艾滋病病毒抗体、梅毒血清等试验。
如遇急诊，输血前必须留有血样备查“输血前检查”。
四、开输血申请单的首诊医师，负责追回输血前检查的结果并张贴到病历上。
五、输血申请报告单等内容不能缺项：
输血前结果要补添。
六、严格执行“三查八对”制度:
输血前由两名护士认真核对受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和血液有效期、血型等输血单上的各项目，无误后方可输血。
输血时做到一次一人一份。
七、输血后血袋送保留24小时。
八、如果输血时出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，填写好输血不良反应报告单，并与有关部门一起查明.
九、认真填写输血护理记录单。
十、医务工作人员必须严格按照规定执行，否则由此引发的法律问题科室和个人负责。
高危妊娠管理制度
一、门诊由有经验的医师专人管理，科主任要定期出高危妊娠门诊。
二、产科门诊做好高危孕产妇的筛查及管理工作
三、实行孕期首诊负责制，开展早孕、中、晚（或临）高危妊娠评分筛查，指导孕期产前检查。
四、在产前检查中，对高危孕妇要做到早发现、早预防、早治疗，并实行专案管理，
五、筛查出高危孕妇，实行分级分类管理，凡高危孕妇应增加产前检查次数，根据存在的高危因素给予治疗监护；重症高危孕妇，门诊不能处理或难做出诊断的应及时指导孕妇转上级医院进一步确诊治疗。
六、查出高危孕妇要及时登记、预约下次检查日期。
七、做好高危孕妇孕期保健知识宣传。
八、做好宣传动员，使孕妇和家属明白高危妊娠对母亲和婴儿的危害，听从医务人员的指导。
九、高危孕妇必须到县级医疗机构分娩。
重危高危孕妇转诊必须有医护人员陪护。
高危孕产妇管理制度
一、医疗保健机构对高危孕产妇实行首诊负责制，发现高危孕产妇要进行建档及专人管理，早期干预，及时转诊，避免诊治延误。
二、各级医疗保健机构妇保医生在出诊时对筛查出的高危孕产妇要进行专册登记，专案管理，并在保健卡（册）上做特殊标记，实施逐级报告制度。
三、对已确诊的高危孕妇，根据不同的危险因素，采取不同的保健治疗措施，认真进行监护，重点管理，按时进行高危评分，积极诊治。
将每次检查治疗结果及处理意见详细记录在管理卡册上。
四、对高危孕产妇加强管理，同时增加产前检查和产后访视次数，定期跟踪随访，确保母婴安全。
五、二级以上医疗保健机构应开设高危门诊及高危病房，加强对高危孕妇的监护，制定诊疗方案，适时计划分娩，做好新生儿窒息复苏的准备工作，保证母婴平安。
六、社区卫生服务中心识别出高危孕产妇后，应根据《南通市高危孕产妇分类分级管理要求》及时上转，上级医疗保健机构要及时向下级单位反馈转诊病人的诊断、治疗、处理、结局等信息，评价转诊是否及时和延误，并指导和纠正不正确的处理方法，提高转诊的效率。
孕产妇死亡上报制度
为了进一步做好全市孕产妇死亡评审工作，分析孕产妇死亡原因，有针对性地采取干预措施，降低孕产死亡率，特制定孕产妇死亡评审上报制度。
一、在卫生行政部门的领导下，负责对本辖区发生的孕产妇死亡进行上报工作，要求上报的资料具体、真实、实事求是。
二、在本辖区发生孕产妇死亡病例后，各级各类医疗保健机构负责向辖区妇幼保健机构提供孕产妇死亡详细病历资料复印件。
凡发生孕产妇死亡，不论住院时间长短，均要在24小时内报告妇幼保健机构，一个月内填报孕产妇死亡个案调查表，上报至县妇幼保健站。
三、孕产妇死亡资料按要求时间内上报，不得迟报、漏报、虚报、瞒报。
孕产妇系统管理制度
一、按《中华人民共和国母婴保健法》的要求，对孕产妇进行系统管理、系统检查、监护和保健指导，发现问题，及时处理。
二、根据分级服务管理要求，凡是怀孕的妇女到户口所在的或长期居住地进行早孕建卡。
按孕产妇系统管理要求对孕产妇进行定期检查，进行产前、产时及产后保健宣教工作、按要求进行产后访视，认真做好产后42天结案工作，
三、及时筛查及治疗高危孕产妇，对其进行重点管理，按照高危孕产妇分类分级管理要求及时转诊并做好追踪随访。
四、注重产褥期保健,防止产后并发症的发生,指导产褥期卫生及母乳喂养。
五、加强对业务人员的技术培训、考核，建立医务人员业务技术档案。
护理管理制度
一、护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制，护理部主任应具有一定的护理业务水平和管理能力。
二、病房护理管理实行护士长负责制，护士长应具备专科业务知识，技术熟练，有一定教学、管理能力。
三、病床与护理人员的比例符合规定。
四、制定并完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。
五、建立健全护理管理制度（护士长例会制、护理查房制、护士长夜查房制、护理质量检查考评制、护理差错事故登记报告及定期分析讨论制度等）。
六、坚持护理人员基础理论、基本知识和基本技能训练，培养严格要求、严密组织、严谨态度的工作作风。
七、建立护理质量评价指标：
1.护理技术操作合格率。
2.五种护理表格（观察单、医嘱记录、医嘱单、护理交班本、护理记录单）书写合格率。
3.母婴同室责任制护理开展病房数。
4.常规器械消毒灭菌合格率。
5.每百张床年护理严重差错发生次数，年护理事故发生次数。
6.病人对护理工作、服务态度的满意度。
感染管理
1.贯彻卫生部加强医院感染的有关规定，严格控制院内
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