公立医院服务对象满意度评议表Word格式文档下载.doc

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满意

基本

不

1、您对医院工作人员服务态度的满意度

2、您对医生诊断治疗、告知病情等服务的满意度

3、您对医生用贵药、开大检查、使用高值医用耗材、做高额诊疗项目征求意见的满意度

4、您对护士护理治疗、人性化服务的满意度

5、您对各医技科室提供检查治疗服务的满意度

6、您对医院药品价格，医疗服务项目、检查治疗、单病种等收费信息公示情况的满意度

7、您对医院院务公开、便民措施的满意度

8、您对医院就医环境和就诊秩序的满意度

9、您对医院提供医疗费用查询工作的满意度

10、您对医护人员拒绝“红包”、宴请的满意度

11、您对医院工作人员保护病人隐私的满意度

12、您对医院接受投诉、改进工作的满意度

如有具体不满意的人和事以及意见建议，请在下面注明：

附表2：

疾病预防控制机构服务对象满意度评议表

被评议单位名称：

1、您对该中心工作人员服务态度的满意度

2、您对该中心工作人员行为规范的满意度

3、您对该中心工作人员受理业务、提供基本公共卫生服务过程中廉洁自律的满意度

4、您对该中心服务收费项目标准等信息公示的满意度

5、您对该中心服务收费是否规范的满意度

6、您对该中心受理业务、提供基本公共卫生服务等工作环节和办事效率的满意度

7、您对该中心服务行为、服务能力和水平的满意度

8、您对该中心处置重大公共卫生服务事件的满意度

9、您对该中心接受投诉、改进工作的满意度

附表3：

卫生监督机构服务对象满意度评议表

20年月日

1、您对该所工作人员服务态度的满意度

2、您对该所工作人员行为规范的满意度

3、您对该所执法人员在监督、执法过程中的满意度

4、您对该所工作人员在办理行政审批过程中的满意度

5、您对该所工作人员按规定时限审批办理的满意度

6、您对该所公示服务窗口规范、行政许可工作流程、投诉举报处理程序的满意度

7、您对该所服务收费项目、标准等收费信息公示情况的满意度

8、您对该所卫生行政许可审批受理、现场审查、发证等工作环节的满意度

9、您对该所接受投诉、改进工作的满意度

附表4

卫生行风社会监督员对公立医院医德医风评议表

20年月日

1、您对该医院工作人员服务态度的满意度

2、您对该医院医务人员在廉洁行医，自觉遵纪守法，不以医谋私方面的满意度

3、您对该医院公示导诊台等十大窗口服务规范及落实情况的满意度

4、您对该医院实行医务公开、医疗服务信息公示的满意度

5、您对该医院规范收费，医疗费用查询工作的满意度

6、您对该医院公开的服务承诺、对患者提供的便民措施落实情况的满意度

7、您对该医院的就医环境、就诊秩序的满意度

8、您对该医院接受投诉、改进工作的满意度

9、您对该医院加强行风建设工作的满意度

10、据您所知，社会各界对该医院医德医风的满意度

附表5：

卫生行风社会监督员

对疾病预防控制机构行业作风评议表

您好!

1、您对该中心的服务收费项目、标准等收费信息公示情况的满意度

2、您对该中心执行疾病预防与控制工作的满意度

3、您对该中心受理业务、提供服务工作的满意度

4、您对该中心对社会公开的服务承诺、对服务对象提供的便民措施落实情况的满意度

5、您对该中心工作人员职业道德、服务态度的满意度

6、据您所知，社会各界对该中心行业作风的满意度

7、您对该中心加强行风建设工作的满意度

8、您对该中心接受投诉、改进工作的满意度

附表6：

卫生行风社会监督员对卫生监督机构行业作风评议表

20年月日

1、您对该所服务收费项目、标准等收费信息公示情况的满意度

2、您对该所依法实施卫生监督的满意度

3、您对该所行政审批程序、效率的满意度

4、您对该所公开的服务承诺、对服务对象提供的便民措施落实情况的满意度

5、您对该所执法人员执法行为的满意度

6、您对该所执法人员职业道德、服务态度的满意度

7、据您所知，社会各界对该所行业作风的满意度

8、您对该所加强行风建设工作的满意度

8

附表7：

公立医院群众满意度评议表

评议内容

被评议医院

医疗质量

服务态度

就医流程

就医环境

医疗收费

总体印象

满意

如有具体不满意的人和事以及意见建议，请在下面注明（写不下的，可继续写在背面）：

宜春市卫生局纠风办

附表8：

疾病预防控制和卫生监督机构群众满意度评议表

被评议单位

履行职责

清正廉洁

办事公开

办事效率

满意

20年月日