什么是围手术期之欧阳体创编.docx

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什么是围手术期之欧阳体创编

 什么是围手术期

时间：

2021.02.03

创作：

欧阳体

　　围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5－7天至术后7－12天。

2 围手术期的准备

　　围手术期的一般准备主要包括心理方面准备和病人的身体准备。

　　1.心理方面准备（含医务人员）

（1）增进与病人及家属的交流，对病人的病情、诊断、手术方法、手术的必要性、手术的效果以及可能发生的并发症及预防措施、手术的危险性、手术后的恢复过程及愈后，向病人及家属交待清楚，以取得信任和配合，使病人愉快地接受手术。

（2）充分尊重病人自主权的选择，应在病人“知情同意”的前提下采取诊断治疗措施，在病人没有知情同意前，不宜做任何手术或有损伤的治疗。

　　2.生理方面准备：

病人维持良好的生理状态，以安全度过手术和手术后的过程。

（1）术前训练：

床上大小便，咳嗽和咳痰方法，术前两周开始停止吸烟

（2）备血和补液：

纠正水、电解质酸碱平衡失调及贫血；血型鉴定及交叉配合试验，备好一定量的全血

　　（3）预防感染：

不与有感染的病人接触；杜绝有上呼吸道感染的人员进入手术室；预防性使用抗菌药物：

①涉及感染病灶或切口接近感染区的手术；②胃肠道手术；③操作时间长的大手术；④污染的创伤、清创时间较长或难以彻底清创者；⑤癌肿手术；⑥心血管手术；⑦人工制品植入术；⑧脏器移植术。

　　（4）胃肠道准备：

①非胃肠手术病人，术前12小时禁食，术前4小时禁水，为防止麻醉或手术中呕吐。

术前一夜肥皂水灌肠。

②胃肠道（尤其是结肠）手术，术前1～2天进流质饮食，如果行左半结肠或直肠手术，则应行清洁灌肠，并于术前2～3天开始服用肠道制菌药物，减少术后感染机会。

　　（5）热量、蛋白质和维生素：

术前一周左右，根据不同状态，经口或经静脉提供充分的热量、蛋白质和维生素。

一般的择期手术病人的静息能量消耗值（REE）约增加10%.

　　（6）其他：

术前一天或术日早晨检查病人，如有发热（超过38.5度）或女病人月经来潮，延迟手术；术前夜给镇静剂，保证病人的充分睡眠；进手术室前排空尿液，必要时留置尿管；手术前取下活动牙齿。

3 围手术期护理

（一）手术前期病人评估及护理

　　1．手术前期的护理重点

（1）评估并矫正可能增加手术危险性的生理和心理问题，帮助病人做好心理和身体护理。

（2）向病人和家属提供有关手术的卫生指导。

　　（3）帮助制定出院和生活形态改变的调适计划。

　　2．手术前期病人的评估

（1）一般资料。

（2）既往史及健康状况。

　　（3）病人心理状况进行评估。

　　（4）询问亲属对手术的看法是否支持、关心程度及经济承受能力。

　　（5）评估病人对手术的耐受性、实验室检查结果及重要脏器功能。

　　3．手术前期病人护理措施

⑴心理准备：

术前心理准备的意义是减轻焦虑；促进术后脉搏和血压的稳定；减少术中麻醉剂的用量，减少病人术后对止痛剂的需求；增加病人术后活动的主动性；降低手术后感染的发生率；缩短住院时间。

心理护理的最基本措施：

正视病人的情绪反应，鼓励病人表达自己的焦虑，感受或疑问，给予支持和疏导。

　　术前病人常见的心理问题：

夸大手术的危险性；不理解麻醉的过程；不知道疼痛的程度；对预后悲观。

解决这些问题最有效的方法是消除‘未知’，增强病人的控制感。

进行术前教育，安排病人参加娱乐活动都可以达到较好效果。

⑵环境准备：

病房温度应保持在18℃~20℃，湿度50%~60%，减少陪护。

对新入院的病人，护士要介绍病区环境。

⑶身体准备：

帮助病人完善各种检查，护士向病人讲解各项检查的意义，帮助和督促病人接受检查。

对于留取样本的血，尿，便化验检查，应向病人交代各种标本的采集要求。

　　皮肤准备：

清除皮肤上的微生物，减少感染导致伤口不愈合的机会。

皮肤准备一般在术前一天进行。

病人清洁皮肤，修剪指（趾）甲，并备皮。

备皮的范围需要大于预定的切口范围。

　　呼吸道准备：

目的是改善通气功能，预防术后并发症。

主要措施是戒烟和深呼吸和咳嗽、咳痰训练。

如病人患有呼吸系统疾病，术前应行体位引流，雾化吸入，必要时应用抗生素。

　　胃肠道准备：

目的是减少麻醉引起的呕吐及误吸，也可以预防消化道手术中的污染。

①禁食禁饮：

术前12小时禁食，术前6小时开始禁止饮水。

肠道手术前3天起进少渣饮食，术前1天改流食。

②灌肠：

除急诊手术病人严禁灌肠外，普通病人于术前晚常规用0.1%~0.2%肥皂水灌肠一次或使用开赛露，肠道手术时需清洁肠腔。

③放置胃管或肠管，一般在术日晨放置。

④排便练习。

　　增加机体抵抗力，加强营养，促进休息和睡眠。

　　为适应手术，术后变化的练习。

⑷手术晨护理：

测量生命体征并做好记录，注意有无异常。

　　检查皮肤及胃肠道准备。

　　嘱患者排尿，决定是否置胃管和导尿。

　　取下发夹，假牙及身上饰品。

　　擦去指甲油，唇膏，眼影等。

　　准确及时给予麻醉前用药。

　　将病历，X-线片，术中特殊用药等一并清点，交给手术室接送人员。

　　记下家属姓名，联络方式。

　　4.手术前病人健康教育

　　对病人健康教育的技巧是：

尽量使用简单易懂的言语进行交流；告病人各种事项，动作的理由或原因；多种教育方法并用。

　　术前病人应掌握的术后基本活动方法有：

深呼吸，有效咳痰，体位改变和肢体功能锻炼，练习床上大小便。

（二）中期病人评估及护理

　　1.手术室的环境手术室应邻近手术科室和相关科室。

手术室分为无菌区，清洁区，半清洁区和污染区。

适宜温度为20~24℃，湿度为50~60%。

　　2.手术中病人的护理包括评估及文件记录，体位准备和手术过程中的观察。

（1）手术体位的要求：

最大限度地保证病人的舒适与安全；有利于暴露手术野，方便术者操作；对呼吸、循环影响最小；不使肢体过度牵拉或压迫而受损；肢体不可悬空放置，应有托架支脱。

　　常用的手术体位：

仰卧式、颈仰式、头低仰卧式、俯卧式、肾手术式和膀胱截石位。

（2）手术野皮肤消毒：

消毒用药液不可过多；从手术中心开始/，用力稳重均匀环行涂擦；消毒范围应超过手术切口所需面积。

　　（3）手术过程中的观察：

巡回护士应密切观察病人的反应，及时发现病人的不适，或意外情况，防止并发症的发生，确保病人的安全。

　　（三）手术后期病人的评估及护理

　　1评估

（1）麻醉恢复情况。

（2）身体重要脏器的功能。

　　（3）伤口及引流物情况。

　　（4）情绪反应。

　　2．护理诊断

（1）焦虑、恐惧：

与术中放置引流管、术后身体不适有关。

（2）自我形象紊乱：

与手术有关。

　　（3）营养失调--低于机体需要量：

与术后禁食、呕吐有关。

　　（4）躯体移动障碍：

与伤口疼痛、管道约束有关。

　　（5）自理缺陷：

与术后疼痛、虚弱、活动受限有关。

　　（6）活动无耐力：

与手术创伤、机体负氮平衡有关。

　　（7）腹胀、便秘：

与术中操作、术后活动减少有关。

　　（8）尿储留：

与麻醉、排尿习惯改变，直肠、肛门手术后伤口疼痛有关。

　　（9）有感染的危险：

与手术有关。

　　（10）清理呼吸道无效：

与麻醉和疼痛有关。

　　（11）低效型呼吸形态：

与疼痛、敷料包扎过紧有关。

　　（12）疼痛：

与手术创伤有关。

　　（13）知识缺乏：

与缺乏术后康复知识有关。

　　（14）潜在并发症：

出血、感染等。

　　3．护理措施主要是维持各系统的生理功能；减轻疼痛和不适；预防术后并发症；实施出院计划。

（1）术后病人的卧位：

麻醉未清醒前取侧卧或仰卧位，头偏向一侧。

腰麻病人术后去枕平卧6小时，硬膜外麻醉病人平卧4―6小时。

麻醉清醒，生命体征平稳后，颅脑部手术可取15°~30°头高脚低斜坡卧位，如病人伴有休克，应取仰卧中凹位，即下肢或床脚抬高20度，头部和躯干同时抬高15°的体位。

腹部手术后，多取低半坐位卧式或斜坡卧位，以减少腹壁张力，脊柱或臀部手术后可采用俯卧或仰卧位。

（2）生命体征的观察：

大手术后一般每15~30min测量脉搏、血压、呼吸一次，至少连续4次，直至生命体征平稳。

后可改为每60min测量一次。

小手术后可每1~2小时测量脉搏、呼吸、血压一次，平稳后可改为每4小时一次。

体温一般为每2~4小时测量一次。

　　（3）正常生理功能的维护

　　1）维持呼吸功能：

保持呼吸道通畅。

及时吸痰。

有呕吐物及时清除。

给氧。

如发现病人烦躁不安、鼻翼煽动、呼吸困难，应立即查明原因，尽快处理。

病人生命体征平稳后，鼓励床上翻身、变换体位，鼓励其做深呼吸和咳嗽咳痰.

　　2）维持有效循环血量和水电平衡：

给与静脉补液。

记每小时出入液量，保持各种管道通畅。

记录尿液的颜色、性质和量，检查皮肤的温度、湿度和颜色，观察敷料渗血情况，每日计算24小时出入液量，根据中心静脉压、肺动脉契压、尿量、尿比重、脉搏的变化调整补液量。

定期取血了解电解质与酸碱平衡情况，及时纠正失衡。

　　3）重建正常饮食和排便形态：

术后饮食形态的恢复步骤由麻醉方法、手术的种类、病人的反应来决定。

要鼓励病人及早恢复经口进食。

腹部手术，尤其是胃肠道手术后带有胃肠减压者，术后24~72小时禁食、禁水，经静脉补充营养，待肠道功能恢复。

肛门排气后拔除胃管，试行进食。

　　术后需观察病人排尿情况，记录自行排尿的时间。

　　4）控制疼痛、增进舒适：

麻醉作用过去之后，切口开始感觉疼痛，术后当天下午或晚上疼痛最为剧烈，24~48小时后痛感会逐渐减轻。

切口痛与切口的大小、切口地部委、体位和情绪状态等因素有关。

　　控制疼痛的措施包括取合适体位、药物止痛和减轻焦虑。

　　使用要物止痛是术后24小时切口疼痛最有效的止痛措施。

　　止痛剂的作用时间因药物、剂量不同，以及病人的疼痛强度，对药物的吸收、转换和排泄能力的不同而异。

　　对执行的各种处理和操作向病人进行解释，教导病人自我处理疼痛的方法。

　　5）引流管的护理：

妥善固定；保持通畅；每日观察、记录引流液的颜色、性质和量；按需要进行特殊护理，如冲洗；不过久留置各种引流。

　　6）并发症地观察及预防

　　呼吸道并发症：

肺不张、肺部感染、肺水肿、肺栓塞、成人呼吸窘迫综合症等，最常见的有肺不张和肺炎。

　　呼吸道护理问题的主要相关因素；

（1）有吸烟史。

（2）术前有呼吸道感染。

（3）术后有导致呼吸道感染的因素。

（4）麻醉剂、气管内插管和氧气吸入导致支气管分泌物增多。

（5）术后疼痛剧烈，或有胸部或腹部高位切口。

（6）术后缺乏活动。

（7）开胸手术导致肺泡萎陷。

（8）麻醉性止痛剂的应用。

　　呼吸道并发症的主要预防措施：

（1）术前做好呼吸道准备。

（2）术后协助病人早期活动，卧床病人做床上移动和翻身。

（3）鼓励病人每小时需要重复做深呼吸5~10次，至少每两个小时作咳嗽咳痰一次。

（4）观察痰液的外观、性质。

痰液粘稠，带有颜色，或有气味，给予雾化吸入、局部或全身用药稀释痰液、控制感染。

（5）保持足够的水分摄入。

（6）避免术中术后呕吐物误吸，防止继发感染。

（7）评估病人是否有呼吸不畅和咳嗽抑制现象。

给止痛药物之前数呼吸，若呼吸次数低于12次每分钟，不能给药。

（8）有呼吸道感染的病人术前积极控制感染，术中尽量不用吸入麻醉。

　　胃肠道并发症：

多见腹部手术后，常见并发症包括恶心、呕吐、腹胀、便秘和急性胃扩张，多数为麻醉反应以及术中暴露，手术操作刺激的神经反射性反应。

水、电解质和酸碱平衡失调，缺氧，精神心理因数也可能是术后胃肠道并发症的原因。

　　腹腔手术后胃肠道功能的正常恢复往往需要一定时间。

一般情况下肠管功能的恢复在术后12~24小时开始。

此时肠鸣音可以闻及，术后48~72小时整个肠道蠕动可恢复正常，肛门排气和排便。

由于术后禁食或进食过少，术后早期便秘属正常情况，不需处理。

如果术后已进食多天而不能排便，则需要采取通便措施。

　　胃肠道并发症的主要预防措施：

①胃肠道手术术前灌肠，放置胃管。

②麻醉前给药。

③维持水、电解质和酸碱平衡，及早纠正低血钾、酸中毒等。

④术后禁食，留置胃肠减压3～4天。

⑤卧床病人取半卧位，坐床上移动和翻身，腹部按摩。

⑥协助病人早期进行术后活动、下床行走。

⑦严密观察胃肠道功能恢复情况。

⑧给予心理支持，消除紧张情绪。

　　泌尿道并发症：

包括尿潴留、尿路感染。

术后8小时病人仍未排尿，耻骨上有明显浊音区，既表明有尿潴留。

尿路感染多发生在膀胱，感染蔓延后可形成肾炎或肾盂肾炎。

急性膀胱炎一般无全身反应，主要表现为排尿困难或膀胱刺激征，尿液检查可发现红细胞或脓细胞。

　　术后尿路感染的主要相关因素：

①尿潴留。

②留置导尿③摄入水分不足。

　　泌尿道并发症的主要预防措施：

①术前锻炼床上排便。

②术后鼓励和协助不习惯床上排尿者在床沿，或站立排尿。

③给予镇痛药物控制疼痛。

④积极解除排尿困难，防止尿潴留诱发尿路感染。

⑤对留置导尿病人操作时注意无菌原则⑥鼓励留置导尿病人饮水，冲洗秘尿道。

⑦观察排尿情况　切口并发症：

切口感染和切口裂开。

切口感染在手术后3-4天内最明显。

主要表现为体温升高及切口局部变化。

术后初期病人底于38℃的发热，较为常见，这是由于破坏组织的分解产物及局部渗液、渗血吸收后出现的反应，称为外科热或吸收热，不需处理。

若术后3～4天体温恢复正常后再次出现的发热，应及时检查切口部位有无红、肿、热、痛和硬结或波动感。

切口裂开发生与手术后6―9天，腹部切口裂开较常见，多发生于体质差、营养不良或是过度肥胖。

切口感染、切口缝合不佳也是切口咧开的主要原因。

　　切口并发症的主要相关因素：

①病人体质差、慢性贫血、营养不良或是过度肥胖。

②切口有血肿、死腔。

③术后切口保护不良。

④术后严重腹胀使腹壁切口张力增大。

⑤术后剧烈咳嗽、喷嚏、呕吐，用力排便增加腹压。

⑥缝合技术不佳。

　　切口并发症的预防：

①严格无菌操作。

②增加病人的抵御能力。

③避免和及时处理术后腹胀、呕吐等导致腹内压增高因素。

④肥胖病人可用张力缝线或延长拆线时间，拆线后继续腹带加压包扎伤口。

⑤观察体温等生命体征的改变及伤口局部变化，化脓的切口需及早间隔拆除部分缝线，引流脓液，防止切口裂开。

　　其它并发症：

手术后常见并发症还有褥疮、下肢静脉血栓和化脓性腮腺炎。

褥疮和下肢静脉血栓均与术后卧床、缺乏活动有关。

一般手术病人均应鼓励于术后24―48小时内下床活动，但循环呼吸功能不稳定、合并休克、极度虚弱，或是血管手术、成型手术、骨关节手术后病人应根据情况选择活动的时间。

下床活动要循序渐进，可由第一天在床上坐起开始，逐渐增加活动量至坐床边椅上数分钟，然后再开始床边、房间内和走廊走动。

　　（4）实施出院计划：

出院计划的目的是让病人及家属做好出院准备，保持医疗、护理工作的连续性、完整性。

实际上出院计划的制定再病人入院后、手术前即已开始。

时间：

2021.02.03

创作：

欧阳体