作业区高危作业许可证填写规范.docx
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作业区高危作业许可证填写规范
塔里木油田安全工作许可证
编号：
申请方
工作区域
工作内容描述:
受影响相关方：
是否附工作方案□是□否
其它附件（危害识别、HSE作业计划书等）：
是否附图纸□是□否
图纸说明：
有效期:
从___年___月___日_________时到___年___月___日_________时
工作类型判定：
（带工作需填写相应的特种作业许可证编号）
□承包商工作
□受限空间
□偏离安全标准/规则/程序要求的工作
□非计划性维修工作
□吊装作业
□没有安全程序可遵循的工作
□交叉作业
□管线打开
□屏蔽和中断报警、连锁和安全应急设备
□临时用电
□挖掘作业
□其它
□动火
□高处作业
□
危害识别：
工艺设备、作业工具、作业地点是否存在下列危险（有打“”，没有打“×”）
□爆炸性粉尘
□易燃性物质
□腐蚀性液体
□蒸汽
□高压气体/液体
□有毒有害化学品
□高温/低温
□触电
□惰性气体
□噪音
□产生火花／静电
□旋转设备
□机械储能
□辐射
□不利天气
□其它（请注明）
□淹没/埋没
□坠落
□
□
安全注意事项:
安全措施：
（需要打“”，不需要打“X”）
工作前安全措施（工作区域准备）
个人安全防护装备
□工作区域围栏/警戒线
□设路障
□安全眼镜
□全封闭眼罩
□挂工作警示牌
□通讯工具
□防静电服装
□安全帽
□通风
□火花防护罩
□安全鞋
□护耳
□安全冲淋设施
□气体检测仪
□正压式呼吸器
□防毒面罩（种类:
）
□紧急疏散指示
□消防设施
□手套（种类:
）
□防化服：
□防爆机具
□急救设施
□防弧面具
□绝缘服
□设备需隔离
□气体检测
□安全绳
□安全带
□需要夜间照明和警示灯具
□焊接护目镜
□逃生设施
□其它准备:
____________________________
□其它个人防护用具__________
气体检测结果
检测时间
检测位置
氧气检测浓度%
可燃气体浓度LEL%（）
有毒气体浓度%（）
本人确认工作开始前气体检测已合格。
检测人签字：
确认人签字：
注明工作过程中气体检测要求（位置、频次和检测标准，另附气体检测记录表）：
安全措施确认：
（是打“”，否打“×”）
□已切断工艺流程
□设备已隔离
□工作区域准备完成
□已完成上锁、挂签、测试
□人员培训已完成
□个人安全防护装备到位
□设备安全检查合格并已贴标签
□特殊工种人员均持有有效资质
□安全工作方案审核通过
□办理特殊作业许可证
□其它:
___________________
□
许可证的延期：
许可证延期的时限和次数不能超过会议审核和实地检查确定的时限和次数，总延期次数不超过3次，每次不超过8小时，延期时填写延期确认单。
本许可证是否可以延期□是□否如果是，最多延期次数：
次
本许可证最长可延期至：
年月日时
许可证的签批：
本人在工作开始前,已同工作区域负责人讨论了该工作及安全工作方案,并对工作内容进行了现场检查,该工作许可证的安全措施已落实。
申请人:
年月日时
本人已同工作执行单位（人员）讨论了该工作及安全工作方案,并对工作内容进行了现场检查,我对本工作及工作人员的安全负责。
批准人:
年月日时
受影响相关部门共同签署：
本人确认收到许可证，了解工作对本部门的影响，将安排人员对此项工作给与关注，并和相关各方保持联系。
部门：
确认人:
部门：
确认人：
许可证的关闭：
工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，并已恢复到正常状态，同意许可证关闭。
申请人：
年月日时
批准人：
年月日时
许可证的取消：
因以下原因，此许可证取消：
取消人：
年月日时
其它
工作许可证的使用：
工作许可证的分发：
*不是通过许可证本身，而是通过落实许可证所确定的工作程序和安全措施来确保安全。
*许可证的正本必须放置于工作现场，工作完成后交回批准方关闭。
*许可证分发后，不得再单独作任何修改。
*工作出现紧急情况或已发出紧急撤离信号，许可证立即失效，必须办理新的许可证。
*工作区域拥有者（操作人员、生产单位或施工单位的监督人员）有权随时检查安全工作许可证的时效性以及安全措施的符合性，安全工作许可证被撤销工作立即停止。
*正本（白色）-正本放在作业现场；
*第一副本（黄色）-现场负责人/控制室/现场监理；
*第二副本（粉色）-相关方（不够可以复印）；
*第三副本（蓝色）-批准人/许可证发出方；
*工作许可证至少存档一年。
安全工作许可证会议审核记录表
参与审核人员：
属地主管：
联系电话：
安全工作许可证编号：
一、支持文件的审核
支持文件
是否有此文件
审核结果
工作危害识别/风险评估
□是□见安全工作许可证/HSE计划书
□合格□不合格
安全工作方案
□是□见安全工作许可证/HSE计划书
□合格□不合格
图纸
□是□否
□合格□不合格
上锁挂签/加装盲板示意图
□是□否
□合格□不合格
气体置换监测点示意图
□是□否
□合格□不合格
气体检测日志
□是□否
受限空间进入者/监护人记录
□是□否
其它支持文件：
（其它对安全完成作业有益的附加程序）
□HSE作业计划书□设备工具物料准入证明
□入厂三级培训记录□其它
□变更审批单
二、工作后的安全措施都有哪些？
□上锁/挂签/测试的恢复□隔离/加盲板的恢复
□其它
三、标准化现场管理要求：
1、物料存放要求（含工器具、急救、消防、防护设施）：
2、现场隔离区域：
3、其它：
四、对周围环境的潜在影响及控制措施：
受影响相关方：
与相关方协调、沟通所达成的协议：
五、安全工作许可证未审批通过的原因：
（如审批通过，此项不填）
轮南作业区安全工作许可证工作方案
1、工作内容描述
2、工作类型判定
3、施工主要内容、危害识别及控制措施
主要工作内容
危害识别
原因
控制、削减措施
负责人
人员、机具、物料入场
火灾爆炸
人员未穿戴防静电劳保，使用非防爆通讯工具
入场安全培训及提示
属地主管
严格入场检查
门卫
车辆未佩戴防火帽
严格入场检查
门卫
使用非防爆工具
由工程师进行防火防爆火源控制检查
属地主管
严格入场检查
门卫
危害物料进入并反应
由工程师进行防火防爆火源控制检查
属地主管
严格入场检查
门卫
人员伤害
交通事件或事故
严格控制车速并按照规定路线行驶
属地主管
机具物料装卸
正确穿戴劳保用品，遵守通用安全规则
属地主管
进入受限空间作业
人员伤亡/伤害
中毒、窒息、机械伤害、触电、中暑
1、对进入受限空间的上下游工艺进行隔离，执行上锁挂签测试
2、清洗、清理、置换受限空间至合格
3、连续气体检测
4、专人监护，3分钟与作业人员沟通
5、通风（自然通风、强制通风）
6、15分钟轮换作业
人员伤亡/伤害（挖掘作业）
中毒、窒息、机械伤害、掩埋、触电、中暑
1、气体检测
2、确认地下电缆、管网和公用设施
3、挖出物或物料规范堆放，防止坠落
火灾爆炸
（动火作业）
使用不具备本质安全的工具，存在可燃气体
1、严格检查施工工用具
2、连续气体检测，通风置换
临时用电作业
人员伤亡/伤害
触电
1、执行上锁挂签测试
2、使用12v照明电源（受限空间）
3、安装漏电保护器，确保电器设备和电缆完好
火灾爆炸
电缆破损产生火花
1、检查电器设备、线路和配电箱完好
2、电缆拐角处做防磨防压处理
管线打开作业
人员伤亡/伤害
余压伤人、中毒
1、执行上锁挂签测试
2、根据介质选择合适的防护用具
火灾爆炸
可燃气体泄露
1、执行上锁挂签测试
2、加强气体检测，控制临近区域火源
3、对受影响区域的交叉作业进行管理
工业动火作业
人员伤亡/伤害
灼伤、中毒
1、执行上锁挂签测试
2、根据介质选择合适的防护用具
火灾爆炸
可燃气体泄露
1、动火现场配备消防器材2、加强气体检测，控制临近区域火源
3、吹扫、清洗、置换至合格
4、检查动火作业机具
5、对受影响区域的交叉作业进行管理
高处作业
人员伤亡/伤害
坠落
1、佩戴安全帽，系好安全带
2、检查防坠落设施
吊装作业
人员伤亡/伤害
机械伤害
1、规范佩戴劳动保护用品
2、制定方案，严格执行
工用具使用
人员伤害
工具破损、使用不当
严格工具检查进行目视化管理，按规程使用工具
人员进入其它区域
人员伤害/伤亡
进入有毒有害场所
划定区域，严禁进入无关区域，危害场所进行风险提示
交叉作业
不同区域用隔离带隔离并有进入提示，执行交叉作业管理规定
施工间隙
人员伤害/伤亡
施工区域未隔离人员坠落，危险区域未进行提示
隔离施工区域，对未恢复的现场进行交接班
火灾爆炸
留有火种
严格交接班，确认无火种再离开
可燃气体泄露
严格交接班
其它
人员伤害
粉尘
用轴流风机通风
4、安全工作方案
1）、由属地主管划定本次施工区域的范围，施工人员不得进入其它生产区域（见附件）；
2）、如需进行气体检测，许可证审批前进行检测。
施工期间实时进行气体检测，并由申请人填写气体检测日志（见附件）；进入受限空间和动火作业时必须连续检测，并监护人每半小时一次填写气体检测日志；
3）、如有必要执行上锁挂签测试程序，由属地主管组织实施并绘制流程简图（见附件），汇总编制上锁点清单（见附件）和盲板清单（见附件）。
4）、由属地主管与运行人员、申请人进行沟通，告知被隔离区域，明确施工进度，并由属地主管（监督人）整体把握进度做好相邻区域其它施工、操作的协调；
5）、发生火灾爆炸或接到属地主管的指令按照属地主管指定的逃生路线（站内道路的绿色箭头）撤离；
6）、施工人员如果发现站内油气泄露，必须立即报告属地主管或主控室值班人员；
7）、8小时以外的施工作业必须告知批准人；
8）、办理相关危险作业许可证，并严格落实高危作业许可证中的安全措施；
9）、由属地主管告知作业人员施工区域内的消防设施布置情况，如有需要承包商应现场配备相应消防器材（应写明具体配置情况）；
10）、申请人必须每日或高危作业前组织作业人员进行工作安全分析，明确作业风险和控制措施，属地主管不定期检查、监督和指导；
11）、申请人必须每日作业前对参与作业人员进行能力降低事件判别，对不适合作业的人员进行调换。
5、相邻工作区域影响分析及措施
1）、施工区域围栏警戒并悬挂隔离标志，严禁无关人员擅自进入施工区域；
2）、施工位置做主要的风险提示。
6、施工前安全措施
1）、工作区域准备和个人防护装备见许可证；
2）、施工人员接受安全培训并做好培训考核记录（见附件），考核合格后张贴目视化标签；
3）、设备、机具、物料检查合格并张贴目视化标签；
4）、特种作业资质审查合格；
5）、沟通安全工作方案，告知施工人员和相关方；
6）、办理受限空间作业票和临时用电作业票；
7）、进行JSA并与作业人员沟通。
7、施工后安全措施
1）、每次完成工作后，对施工现场进行清理；
2）、工具物料摆放整齐；
3）、检查隔离、标识与现场工作内容相适应；
4）、全部施工完毕后到达与施工区域施工前的标准。
8、应急计划
1）、发生磕碰事故，用用现场急救箱处理；
2）、发生伤害事故用现场急救箱处理，严重时送往医院救治并上报相关部门；
3）、发生火灾爆炸事故时，立即组织救援或按预计逃生路线撤离，并立即向属地报告；
4）、发生油气泄漏事故时，立即向属地人员报告并配合处理。
9、相关附件
1）、附件---厂区平面图
2）、附件—气体检测日志
3）、附件---流程简图
4）、附件---上锁点清单
5）、附件---盲板清单
6）、附件---培训考核记录表
7）、附件---JSA
10、救援方案
☆着火爆炸事故应急预案
①如果施工作业时发生火情，确保人身安全情况下，现场人员立即用现场灭火器立即灭火并向施工组长报告,同时通知现场HSE监督员和属地主管。
②由属地管理人员和现场HSE监督员组织疏散，从安全通道转移，切断通往该处的着火介质，同时组织灭火组成员使用现场干粉灭火器进行灭火，在消防队到达之前，参加救火人员要服从属地管理人员和现场HSE监督员统一指挥，尽量控制火势，消防队到达之后，灭火组人员应协助消防人员补救，扑灭火灾后，警戒组成员将现场清理、检查、确认安全，防止二次着火。
③如发生大火灾或爆炸，迅速报告给属地主管或调度。
如火灾涉及到易燃易爆区，应立即停止，切断易燃易爆物料来源，割断火区与易燃易爆物品，对相临易燃易爆存放点进行降温处理。
④发生烧伤事故，现场进行自救，并马上与医院联系，通知医院准备抢救。
准备应急车辆，根据实际情况在做初步治疗后送往医院救治。
⑤及时疏散危险范围内的无关人员，避免不必要的伤害。
⑥立即切断所涉及范围内的火源、电源，禁止一切车辆通行和一切可能产生火花的作业。
⑦事故控制后，保护现场，调查分析事故原因，做出书面报告,上报于相关单位；
☆触电事故应急预案
①发现有人触电或被电击时，发现者千万不能用手直接拖拽触电者的身体，防止自己触电。
②现场人员应立即切断电源，使触电者脱离电源，如果电源无法切断，应用现场干燥的木棍将电源线从触电者的身体上挪开，并通知甲方HSE管理员。
③立即通知抢险组组长和医务人员，迅速组织人员赶往现场，同时准备车辆将其送到医院。
④在甲方人员来到时，服从甲方人员安排；组织人员在甲方应急机构的指导下积极抢修。
☆机械伤害事故应急预案
①发生人员伤害事故，伤者或目击者应迅速通知应急小组组长。
②应急小组组长接到通知后，立即停止工作。
③对伤者进行检查，组织对伤者进行相应的急救并采取措施积极组织送往就近医院。
④调查分析事故原因，做出书面报告,上报于相关单位。
☆中毒事故应急预案
①施工中，一旦施工人员有轻微中毒情况，应立即停止其工作，组织人员迅速撤离现场，将中毒者带到通风良好的安全场所，减轻呼吸困难症状。
②施工中，一旦出现施工人员有重度中毒情况，应立即组织人员佩戴正压呼吸器或防毒面罩将中毒者转移出施工现场，同时与医院联系，通知医院进行紧急抢救，并通知甲方HSE管理员。
③在甲方人员来到时，服从甲方人员安排；组织人员在甲方应急机构的指导下积极抢修,HSE管理小组组织疏散控制区内所有人员到安全地区。
☆环境污染应急预案
①发生环境污染及危害时，目击者应迅速通知HSE管理员。
②HSE管理员必须加强环境意识教育，积极按要求进行整改，现场污油随时处理干净；达到施工现场“工完料净场地清”的要求。
③调查分析事故原因，做出书面报告,上报于相关单位。
申请人：
批准人：
年月日年月日
附件
上锁点清单
序号
上锁位置
锁具编号
挂锁编号
上锁人
上锁时间
确认人
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
附件
盲板清单
管道或设备名称
介质
温度
压力
盲板
工序
作业时间
领取
作业人
确认人
（主管）
规格
型号
编号
装
拆
装
拆
装
拆
装
拆
装
拆
装
拆
装
拆
危害识别情况（内容多时可增加附页）：
安全措施（内容多时可增加附页）：
盲板安装作业结论：
作业区生产或技术负责人（工艺工程师）：
时间：
盲板拆除作业结论：
作业区生产或技术负责人（工艺工程师）：
时间：
盲板装拆作业结论：
属地主管：
时间：
工作安全分析表
记录编号：
日期:
年月日
单位
我已与参与此次作业的所有人员沟通确认此次作业的危害和风险消除、削减、控制措施及其应急措施，可以开始作业。
作业负责人：
工作任务简述：
工作步骤
危害描述
风险控制措施
相应的应急措施
塔里木油田受限空间进入许可证
编号：
工作描述（包括设备、工作内容）：
施工单位：
受影响相关方：
是否附进入计划□是□否
是否附救援计划□是□否
是否附图纸□是□否
图纸说明：
有效期:
从___年___月___日_______时到___年___月___日____时
危险工作类型
□焊接
□切削
用电
燃烧
打磨
喷涂
明火
钻孔
蒸煮
化学清洗
撞击
挖掘
压力吹扫
其它
危害识别
□爆炸性粉尘
□易燃性物质
□腐蚀性液体
□挥发性物质
□高压气体/液体
□有毒有害化学品
□高温/低温
□触电
□惰性气体
□噪音
□产生火花／静电
□旋转设备
□机械储能
□蒸汽
□淹没/埋没
□坠落
□辐射
□空间内活动受限
□其它（请注明）（温度、辐射、噪音等）
安全准备
通风设施
新鲜空气面罩
安全带
逃离路线
防尘面具
连裤工作服
连在入口点的救生索
橡胶手套
安全冲淋
面罩
雨衣
护肤霜
防酸头罩
通讯设备
护耳
布质颈脖覆盖物
化学防护
其它辅助品的位置
声光报警器
防火设备
救援计划
检测仪
列出其它要求
安全措施确认
设备隔离
设备清理
用电安全
防火安全
停止传送
锁和标签
断开或盲板隔离
张贴工作警告标志
工作区域围栏或警戒线
预防外部危险
蒸煮
吹扫置换
清污
泄漏检测
内部观察
化学清理
断开电路
上锁挂签测试
安全电压工具、照明
防爆设备、工具
接地和漏电保护
绝缘工具
焊接电弧保护
区域报警信号
展开灭火水龙带
保持区域湿润
盖上工业下水道井盖
CO2灭火器
干粉灭火器
阻燃毯
防火服
消防车
气体检测结果
检测时间
检测位置
氧气检测浓度%
可燃气体浓度LEL%（）
有毒气体浓度%（）
本人确认工作开始前气体检测已合格。
检测人签字：
确认人签字：
工作过程中气体检测要求（位置、频次，另附气体检测记录表）：
进入有限空间10分钟前，由生产单位现场属地主管召集施工单位现场负责人、现场监护人、救援人员、进入有限空间作业人员到现场进行检测确认，合格后方可进入。
作业期间根据现场情况约定监测频次，最多不得超过2h。
对作业环境进行一次检测，将检测数据填入另附检测记录。
作业中断30分钟及以上，再次进入作业前，需重新进行安全确认。
检测仪要保证在检验有效期内且处于正常工作状态。
应必须采用连续监测方式，连续检测仪需周期性用其它检测仪进行比对。
许可证的延期：
本许可证是否可以延期□是□否如果是，最多延期次数：
2次
本许可证最长可延期至：
年月日时
许可证的签批：
本人在工作开始前,已同工作区域负责人讨论了该工作及相关的安全计划,并对工作内容进行了检查,该工作许可证的安全措施已落实。
申请人:
年月日时
本人已同工作执行单位（人员）讨论了该工作及安全计划,并对工作内容进行了检查,我对本工作及工作人员的安全负责。
进入管理者:
年月日时
进入受限空间的人员和监护人签名
签名表明本人已阅读许可并且确信所有条件都满足。
监护人
受影响相关部门共同签署：
本人确认收到许可证，了解工作对本部门的影响，将安排人员对此项工作给与关注，并和相关各方保持联系。
部门：
确认人:
部门：
确认人：
许可证的关闭：
工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，许可证关闭。
申请人：
年月日时
批准人：
年月日时
许可证的取消：
因以下原因，此许可证取消：
取消人：
部门：
年月日时
受限空间进入许可证延期确认单
受限空间进入许可证编号：
延期原因：
危险工作类型：
□焊接
□切削
用电
燃烧
打磨
喷涂
明火
钻孔
蒸煮
化学清洗
撞击
挖掘
压力吹扫
其它
危害识别：
□爆炸性粉尘
□易燃性物质
□腐蚀性液体
□挥发性物质
□高压气体/液体
□有毒有害化学品
□高温/低温
□触电
□惰性气体
□噪音
□产生火花／静电
□旋转设备
□机
升级会员 