保险公司柜面理赔业务119页.pptx

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理赔业务,制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究中国最大的保险资料下载网站,1,理赔的概念,理赔是保险公司按照合同约定,履行保险责任、履行保险金给付义务的过程。

2,理赔处理流程,3,制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,4,理赔实务目录,5,标准流程作业环节,接案受理,理赔处理,调查取证,复核审批,结案归档,6,接案受理之报案,柜面报案,通过销售人员报案,电话、传真、网络报案,报案途径,制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,7,接案受理之报案登记,出险人姓名、身份证号,出险的简要经过和结果,报案人姓名、联系电话,报案登记重要信息,出险时间及地点,出险人投保险种和所持的保险合同号码,报案人与出险人关系,如医疗险还需问清楚医疗费用金额,制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,8,接案受理之报案登记,9,CompanyLogo,接案受理之注意事项,注意事项,10,-,解决性计划,保险法第23条规定“保险人收到赔偿或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。

保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”。

首次将理赔服务承诺写入法律条文。

公司规定“确属非我司原因导致30日内无法结案的，公司应及时与客户进行沟通，发出理赔核定通知书，并说明不能结案的原因。

”,保险法明确了核赔期限,保险法第24条规定“保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由”。

目的是让保险人及时通知申请人，使申请人了解保险人不承担保险责任的理由，以便分析该理由是否符合保险法的规定或者合同的约定，从而有效地保护申请人的合法权益。

保险法明确了拒付通知期限,案件处理期限,制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,11,标准流程作业环节,接案受理,理赔处理,调查取证,复核审批,结案归档,12,理赔处理,理赔初审的内容常用理赔申请资料医疗费用险理赔伤残理赔身故理赔重大疾病理赔,给付处理拒付处理豁免处理补扣款计算理算范例常见理算问题,初审,理算,13,CompanyLogo,理赔初审的内容,合同是否有效,是否为保险责任范围内,资料是否正确完整有效,是否需要伤残观察,是否需要理赔调查,制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,14,保险法第22条第二款规定“保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供”。

释议：

“及时一次性通知”是保险法对保险人增加的义务性规定。

应及时通知，一旦时间延长，有些材料可能会丢失，其后果应由保险人承担，因为被/受益人并不清楚哪些资料是有用，哪些资料是没用的，同时也可保证早些确定核赔结果；一次性通知，可保证效率，防止保险人拖延时间，不合理地反复要求投/被/受益人补充资料。

保险法限制保险人要求申请人补充提供索赔材料次数的规定,理赔初审的内容,15,客户按要求补充资料后，如无新发现的、足以影响事故事实认定的特殊情况，不得要求客户再次补充资料,AB柜面权限内：

根据一览表，结合案件具体情况认真核对申请资料，如资料不完整，由理赔处理人员审核后发出理赔补充资料通知书并让客户签收回执超AB柜面权限的：

收取案件后，理赔初审人员提出理赔补充资料意见，由最高权限处理机构人员审核后，通知柜面发出理赔补充资料通知书并让客户签收回执,16,CompanyLogo,常用理赔申请资料,投保证明资料,理赔申请书,交接凭证,保险事故证明资料,赔案关系人的身份证明,领款方式,制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,17,18,常用理赔申请资料,19,常用理赔申请资料之理赔申请书,制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,20,21,常用理赔申请资料之保单,22,常用理赔申请资料之投保清单,制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,23,常用理赔申请资料之单位证明,24,常用理赔申请资料之委托书,25,常用理赔申请资料之交接凭证,理赔申请书2.投保证明资料3.交接凭证4.赔案关系人的身份证明5.保险事故证明资料6.领款方式,制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,26,常用理赔申请资料之相关证明资料,27,2023/6/25,常用理赔申请资料之理赔申请分类,28,医疗费收据原件,住院医疗费用清单,诊断证明,出院小结，病历，检查报告等,医疗费用险申请之医疗资料,医疗费用险,制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,29,医疗费用险申请之报销凭证,30,医疗费用险申请之住院费用明细清单,制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,31,伤残理赔,伤残鉴定书,医疗资料的复印件，包括诊断证明、出院小结、病历、检查报告等,清晰辨认被保险人鉴定时残疾情况的照片两张,32,身故理赔,身故理赔,身故证明,火化证明,户籍销户证明,受益人证明,制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,33,重大疾病,重疾险理赔,医院疾病诊断证明书,出院小结,病理报告、心电图报告、冠状动脉造影报告、CT报告等与疾病相关的各项检验报告,34,受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先受益人故意造成被保险人死亡、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧受益权：

被保险人身故的，如有其他受益人，比例分摊或协议分配；如果没有其他受益人，则法定继承。

受益权的转移,无民事行为能力人二年内自杀公司不能免除保险责任；无民事行为能力人包括未满10周岁的未成年人及完全不能辨认自己行为的精神病人；完全不能辨认自己行为的精神病人的确认三种途径：

（一）法院判决认定；

（二）司法精神病学鉴定或精神病专科医生的诊断证明；（三）精神病人的住所地村委会出具的证明材料，结合调查走访获知的精神病人左邻右舍，对精神病人长期的起居、生活等基本情况的感知和认识，上述材料和信息能够综合反映被保险人患有精神疾病且一直持续的状态。

自杀除外规定,刑事强制措施免责规定,被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施导致其伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任。

刑事强制措施是指公安机关、检察机关、人民法院或安全机关对犯罪嫌疑人可以依法采取拘传、取保候审、监视居住、拘留、逮捕等强制措施,理赔变化,制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,35,理赔处理,理赔初审的内容常用理赔申请资料医疗费用险理赔伤残理赔身故理赔重大疾病理赔,初审,理算,给付处理拒付处理豁免处理补扣款计算理算范例常见理算问题,36,理算之给付处理,约定给付,比例给付,协议给付,37,理算之拒付处理,如保险合同由此终止，应在处理意见中注明，并按条款约定计算应退还的保费或现金价值，以及补、扣款项及金额。

如保险合同继续有效，应在处理意见中注明。

打印拒赔通知书。

制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,38,理算之豁免处理,保险当事人双方在保险合同中约定，在某种特殊情况下，保险人同意投保人免缴未到期保费且保险单继续有效至保险期满为止。

注意,对于应豁免的案件，理赔处理人员作豁免登记，记录豁免比例、日期等相关信息。

39,理算之补扣款计算,费用扣除类,费用补付类,制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,40,2023/6/25,理算范例1,某女于2010年3月1日投保国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，保险金额1万元。

2010年11月18日因急性肾盂肾炎住院治疗，花费医疗费用7420元，出院时当地社会医疗保险已统筹支付3123元，根据住院费用清单，住院医疗费中有自费金额1200元。

那么我们到底应该赔付给客户多少钱呢？

41,在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效九十日（按本合同约定续保的，不受九十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金。

理算范例1,42,根据国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险条款：

参加公费医疗、社会医疗保险的被保险人，医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例为90；未参加公费医疗、社会医疗保险的被保险人，医疗保险金给付的免赔额为150元，给付比例为70则计算公式如下：

（7420-3123-1200）90=2787.30元友情提醒:

请注意长久呵护住院费用补偿医疗保险的责任免除,理算范例1,43,理算范例2国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）对被保险人累计发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金。

如保单特约：

免赔额为0，赔付比例为分级累进，具体：

人民币1,00元以上至1,000元部分50%人民币1,000元以上至5,000元部分60%人民币5,000元以上至10,000元部分70%人民币10,000元以上至30,000元部分80%人民币30,000元以上部分90%,理算范例2,制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,44,理算范例2范例:

某被保人因疾病住院治疗花费15500元，经审核扣除医保已赔付5500元，自费费用1000元，则本案应给付：

总费用：

15500元剔除费用：

5500+1000=6500元可理算金额1550065009000元给付计算：

（1000100）50450元（50001000）602400元（90005000）702800元合计给付金额：

450240028005650元,理算范例2,45,理赔理算问题,46,理赔理算问题,47,理赔理算问题,投保我司医疗费用类险种，又有公费医疗、社会医疗保险，如何赔付？

一般来说，若客户在公费医疗、社会医疗保险报销之后，再来我公司理赔，我公司按条款规定，对被保险人实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付医疗保险金。

48,理赔理算问题,在多家保险公司买了保险，能否在多家公司都得到理赔？

如果办理的是医疗费用的理赔，客户可以选择先在哪家保险公司报销，报销标准详见条款。

如有剩余再向另外几家保险公司提出申请，如何理赔见各保险条款。

我公司条款对此明确约定：

对被保险人实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用我公司在其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付医疗保险金。

如果办理的是残疾或身故保险金的理赔，各家保险公司会按照客户所投保的保额分别按条款规定处理。

制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,49,标准流程作业环节,接案受理,理赔处理,调查取证,复核审批,结案归档,50,理赔调查重要性,理赔调查防范保险诈骗的关键步骤,制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,51,标准流程之调查,根据理赔调查通知书上的要点进行调查撰写调查报告的并录入系统调查过程中发现重大可疑事件，要及时向主管报告,52,高额件,理赔调查件标准,存疑件,53,制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,54,标准流程作业环节,接案受理,理赔处理,调查取证,复核审批,结案归档,55,标准流程之复核审批,复核内容及要点复核作业流程审批,56,复核审批之复核内容及要点,出险人的确认保险期间的确认出险事故原因及性质的确认保险责任的确认证明材料完整性与有效性的确认理赔计算准确性与完整性的确认,57,复核审批之复核作业流程,案件提取,案件复核,复核结果的处理,制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,58,标准流程作业环节,接案受理,理赔处理,调查取证,复核审批,结案归档,59,结案归档之结案,制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,60,给付案件的处理,

（一）继续有效合同的处理缮制理赔领款通知书寄送申请人。

根据保险合同可以明确受益人的，应在通知中注明受益人姓名；无法确定受益人的，提示继承人凭公证书或其他证明材料前来办理领款手续，如代领款还应出示理赔委托书。

（二）效力终止合同的处理缮制理赔领款通知书寄送申请人，同时注明保险合同效力终止的原因。

61,拒赔案件的处理,

（一）继续有效合同的处理缮制拒赔通知书寄送申请人。

通知书中应注明拒赔的原因，提示申请人取回保险合同等证明材料。

（二）效力终止合同处理缮制拒赔通知书并寄送申请人。

通知书中应注明拒赔原因及保险合同效力终止的原因。

如有退费款项，应同时在通知书中予以反映，并注明金额及款项归属人，提示前来领款。

62,豁免案件的处理,应豁免保费的案件，缮制豁免保费通知书寄送申请人。

制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,63,领款办理指引之领款人的确定,退还保费、现金价值、未满期保费、预交保费、红利及利差，领款人为投保人,保险金给付，领款人为合同约定的保险金受益人。

若保险金受益人为无民事行为能力人及限制民事行为能力的人则由其监护人代领,合同未指定受益人，或所有受益人丧失、放弃受益权的，应视情况及金额由公证部门出具公证书或由法院确定保险金领款人及份额。

64,CompanyLogo,领款所需资料,领款办理指引之所需资料,理赔领款通知书、存折首页复印件,领款人身份证明原件,制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,65,Internet,其他,领款办理指引之领款方式,66,领款办理指引之领款步骤,缮制领款人身份及金额确认书,凭领款人身份及金额确认书、本人身份证领款,理赔部门,付费岗,67,归档方法,理赔档案按归档号归档,理赔资料必须按规定排放,结案归档之归档方法,制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,68,结案归档之归档顺序,理赔案件审批表理赔协议书报案登记表理赔申请书理赔委托书理赔计算书最后一次保险费交费凭证或复印件理赔案件调查报告领款人身份及金额确认书保险合同（整套）原件（合同效力终止）理赔案件抄单资料交接凭证各种材料及证明文书理赔调查委托函其它材料,69,理赔实务目录,制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,70,简易流程的定义,案值小,责任明确,材料齐全,无需调查,71,CompanyLogo,简易流程的适用范围,赔付金额3000元以下,无纠纷不调查,医疗费用报销型理赔,简易流程,材料齐全,72,CompanyLogo,简易流程的特点,具备的权限包括:

理算/审核,整个案件由一人处理完成,制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,73,CompanyLogo,简易流程注意事项,74,75,系统介绍目录,V8简易及标准流程操作,SLBPS简易流程操作,76,目录,理赔综合查询子系统理赔简易流程理赔标准流程操作注意事项,制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,77,理赔综合查询子系统,78,理赔综合查询子系统,79,目录,理赔综合查询子系统理赔简易流程理赔标准流程操作注意事项,制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,80,理赔系统之简易流程理赔,81,目录,理赔综合查询子系统理赔简易流程理赔标准流程操作注意事项,82,标准流程理赔之报案,83,标准流程理赔之报案死亡登记,制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,84,标准流程理赔之报案,标准流程理赔之报案,85,标准流程理赔之报案,86,标准流程理赔之报案交接界面,制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,87,标准流程理赔之理赔处理,88,标准流程理赔之理赔处理,制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,89,理赔处理之报案信息修改画面,90,标准流程理赔之理赔处理,91,标准流程理赔之理赔处理,92,标准流程理赔之理赔处理,2,1,制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,93,标准流程理赔之调查报告,94,标准流程理赔之理赔处理,95,标准流程理赔之理赔处理,制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,96,理赔处理之给付处理,97,理赔处理之给付处理,制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,98,理赔处理之给付处理,99,理赔处理之给付处理,100,理赔处理之拒付处理,101,理赔处理之审核处理,制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,102,理赔处理之结案归档,103,理赔处理之理赔资料打印,制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,104,目录,理赔综合查询子系统理赔简易流程理赔标准流程操作注意事项,105,操作注意事项,清算保险合同终止时，系统自动对保单的帐户息进行处理，扣款项目（例如，欠交保费、借款及利息、预付赔款等）直接从赔款中扣除，而补款项目（预交保费、多交保费等）则在结案时一并退还给客户。

106,操作注意事项,多交保费主险清算时，应付未付项目中的满期保险金、红利及利息不参加理赔清算。

（应先在保全领取）清算时，主险和附加险清算各自的帐户，互不发生清算,举例说明：

某保单生效日为2000年5月1日，被保险人2005年3月20日发生车祸死亡，2005年5月1日银行自动划转了一期保费，后来客户于2005年6月1日申请理赔，对于这种发生在出险日期以后的不应交已交的保险费，就称为多交保费，在理赔处理时应一并退还给客户,107,系统介绍目录,V8简易及标准流程操作,SLBPS简易流程操作,制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究,108,短期健康意外险处理系统,109,简易理赔立案,110,简易理赔处理,111,简易理赔审核,112,如何成为一名优秀的理赔人员,113,理赔服务的特征,信息不对称性,时效性,技术性,无形性、不可储存性差异性，一般服务的共性,体验特殊性,复杂性,理赔服务,114,2、掌握各项业务知识、运作流程,115,1、树立良好的服务理念,维护一个品牌,锻炼一种能力,树立一个理念,学习一种语言,明确一个定位,116,3、贯彻理赔宗旨,最大限度地让保户得到其应得的保障,基于合同与法律，正确认定保险责任与范围，满足保户合理的期待，防止道德风险的发生,主动、热情、诚恳、周到的服务，在最短的合理时间内给付保险金,正确处理服务意识与防范意识的关系，克服专业思维定式及职业习惯，摆脱“惜赔”、“滥赔”阴影，达到高品质服务与道德危险控制的和谐统一,117,课程回顾,118,ThankYou,119,