XXX医学验光处方单.pdf

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光明眼镜医学光明眼镜医学验光验光处方单处方单姓名职业出生年月年月日戴镜史家庭地址联系电话问诊初次戴镜何时开始配戴眼镜：

上次配镜时间：

原镜配戴感受：

是否使用手机，电脑，频率如何：

平时睡眠时间和睡眠质量：

参与哪些体育锻炼：

是否曾经患过眼疾，何种眼疾：

对眼镜的要求：

裂隙灯检查正常角膜炎睑结膜炎虹膜炎白内障其他角膜曲率R电脑验光RLL检影度数R综合验光R矫正视力LL主导眼测定右眼左眼眼位检查显斜水平正常隐斜上下斜视量：

双眼矫正充分差异值D融合功能测试正常立体视正常AC/A值异常异常调节力测试相对调节：

D：

D同时视检查正常异常描述：

调节幅度异常融象功能正常异常立体视检查良好一般差色觉功能检查色盲色弱正常处方球镜柱镜轴位矫正视力棱镜基底瞳距瞳高下加光生活处方RL近用处方RL训练处方RL适用镜片抗疲劳镜片非球面镜片成长乐镜片其他镜片适合于经常近距离用眼的患者，缓解视疲劳，看远清楚，看近舒适减少镜片的周边相差，视物更清晰，镜片外观更薄对于父母一方或双方有近视的患者，有较好的近视延缓效果。

详情：

专家建议复查期限：

一周一个月三个月半年一年辅助治疗：

眼药水视力训练器械其它：

备注视光医生：

患者：

日期：

年月日地址：

内乡县海天楼全友超市东大门对面光明眼镜电话：

17613823877