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第四章第四章社会因素与健康社会因素与健康卫生服务与健康卫生服务与健康孙雪电话：

孙雪电话：

1398274012413982740124第一节第一节卫生服务研究卫生服务研究一、概述卫生服务（healthservices）是由卫生相关部门向居民提供的预防、医疗、康复、健康指导等一切卫生保健活动的总称。

目标是整个人群的健康，服务对象是整个社会人群，包括病人和健康人。

n适宜、有效、有针对性的卫生服务是保障人群具适宜、有效、有针对性的卫生服务是保障人群具有一定健康水平的重要前提条件。

有一定健康水平的重要前提条件。

n1、卫生服务研究（healthservicesresearch）：

是从卫生服务的供方（provider）、需方（consumer）和第三方（thirdparty，如医疗保险公司）及其相互之间的关系出发，研究卫生系统为一定的目的使用卫生资源（即卫生资源利用），向居民提供医疗、预防、保健、康复等卫生服务的过程。

n研究范畴包括：

卫生服务的计划、组织、指导、实施、控制、激励、评价，以及效益效果分析等。

（一）卫生服务研究中的相关基本概念

（一）卫生服务研究中的相关基本概念卫生服务研究的三个维度卫生服务研究的三个维度n公平（equity）从资源分配、服务供给和居民接受服务能力等方面衡量卫生服务公平程度的基本内涵;n效益（efficiency）以较少投入取得较大产出量，使有限卫生资源取得较大经济收益；n效果（effectiveness）衡量人群接受卫生服务以及对健康状况改善的程度。

2.卫生服务需要与需求卫生服务需要与需求n卫生服务需要（healthservicesneed）根据人们的实际健康状况与“理想健康水平”之间存在差距而提出的对医疗、预防、保健、康复等服务的客观需要。

个人觉察到的需要（perceivedneed）由专业人员判定的需要个人未认识到的需要（potentialneed）n卫生服务需求（healthservicesdemand）是从经济和价值观念出发，指在一定时期内、一定价格水平上人们愿意而且有能力购买的卫生服务量。

由需要转化而来的需求n居民本身是否觉察到有某种或某些卫生服务需要n居民收入水平、社会地位、享有的健康保障制度、交通便利程度、风俗习惯n卫生机构提供的服务类型和质量没有需要的需求n由医疗卫生人员诱导出来的需求n居民提出的不必要或过分的要求nA区代表消费者愿意购买并且能够购买，从医学专业角度也认为有必要购买的卫生服务，这构成卫生服务利用的主体nB区代表的是没有愿望或者没有购买能力，但从专业角度认为有必要提供的卫生服务，这部分是潜在的需求。

nC区代表没有需要的需求n3、卫生服务利用（healthservicesutilization）需求者实际利用卫生服务的数量，即有效需求量。

是人群卫生服务需要量和卫生资源供给量相互制约的结果供需与资源供需与资源需要需求资源提供利用需要需求提供利用资源刺激需求是少提供？

还减需要需求提供利用资源抑制需求是加强提供？

还卫生服务利用可以直接反映卫生系统为人群健卫生服务利用可以直接反映卫生系统为人群健康提供卫生服务的数量和工作效率康提供卫生服务的数量和工作效率间接反映卫生系统通过卫生服务对居民健康状间接反映卫生系统通过卫生服务对居民健康状况的影响况的影响n4、卫生服务的公平性、卫生服务的公平性（equityinhealthcare）nWHO和和SIDA（瑞典国际发展合作机构）在（瑞典国际发展合作机构）在1996年年的一份倡议书健康与卫生服务公平性中明确指出，卫的一份倡议书健康与卫生服务公平性中明确指出，卫生领域中的公平性意味着生存机会的分配应以需要为导向生领域中的公平性意味着生存机会的分配应以需要为导向，而不是取决于社会特权或者收入差异。

公平性应该是共，而不是取决于社会特权或者收入差异。

公平性应该是共享社会进步的成果，而不是分摊不可避免的不幸和健康权享社会进步的成果，而不是分摊不可避免的不幸和健康权利的损失。

卫生保健和健康公平性就是要求努力降低社会利的损失。

卫生保健和健康公平性就是要求努力降低社会各类人群之间在健康和卫生服务利用上的不公平和不应有各类人群之间在健康和卫生服务利用上的不公平和不应有的社会差距，力求使每个社会成员均能达到基本生存标准的社会差距，力求使每个社会成员均能达到基本生存标准。

n包括卫生保健的公平性和健康的公平性包括卫生保健的公平性和健康的公平性n卫生保健的公平性卫生保健的公平性是指按照需要公正、平等地分配各种可利用的是指按照需要公正、平等地分配各种可利用的卫生资源，使整个人群都能有相同的机会从中卫生资源，使整个人群都能有相同的机会从中受益。

即相同的健康需应获得相同的卫生服务受益。

即相同的健康需应获得相同的卫生服务可及性和卫生服务利用，所有社会成员所接受可及性和卫生服务利用，所有社会成员所接受的卫生服务质量应该相同。

的卫生服务质量应该相同。

n健康公平性健康公平性指不同社会人群（如不同收入、不同种族、不指不同社会人群（如不同收入、不同种族、不同性别等）具有相同的健康状况或健康差别尽同性别等）具有相同的健康状况或健康差别尽可能的缩小，或者说不同人群具有相同获得健可能的缩小，或者说不同人群具有相同获得健康的机会。

康的机会。

（二）卫生服务研究的目的和意义

（二）卫生服务研究的目的和意义n卫生服务研究的目的卫生服务研究的目的研究合理地制定卫生管理的方针及原则，为卫生事业研究合理地制定卫生管理的方针及原则，为卫生事业科学管理提供依据。

科学管理提供依据。

通过研究居民健康状况及人群医疗需要量，探讨合理通过研究居民健康状况及人群医疗需要量，探讨合理分配卫生资源的原则和方法；分配卫生资源的原则和方法；通过研究卫生服务利用程度，探讨医疗供需之间通过研究卫生服务利用程度，探讨医疗供需之间的矛盾与平衡状态；的矛盾与平衡状态；通过研究居民健康状况，医疗需要，卫生资源及卫生通过研究居民健康状况，医疗需要，卫生资源及卫生服务利用之间的关系，综合评价卫生服务质量，使有服务利用之间的关系，综合评价卫生服务质量，使有限的卫生资源发挥更大的社会效益和经济效益。

限的卫生资源发挥更大的社会效益和经济效益。

n卫生服务研究的意义卫生服务研究的意义提高卫生服务的普及程度和居民接受卫生服提高卫生服务的普及程度和居民接受卫生服务的能力，即保证卫生服务利用的公平性；务的能力，即保证卫生服务利用的公平性；控制和降低医药费用，提高卫生服务的经济控制和降低医药费用，提高卫生服务的经济效益；效益；改进卫生服务质量，提高居民健康水平；改进卫生服务质量，提高居民健康水平；提高卫生服务效率。

提高卫生服务效率。

（三）卫生服务研究的内容（三）卫生服务研究的内容n社会因素对卫生系统的影响社会因素对卫生系统的影响n评价人群医疗卫生服务需要评价人群医疗卫生服务需要n合理分配和使用卫生资源合理分配和使用卫生资源n卫生系统的组织结构与功能卫生系统的组织结构与功能n卫生系统的经济分析卫生系统的经济分析n卫生服务效果评价卫生服务效果评价

（1）社会因素对卫生系统的影响卫生系统主要包括卫生人力、物力、机构和卫生知识四个方面，亦可称之为系统要素。

优化组合系统要素，是卫生服务研究的重点。

社会因素对卫生系统有决定性影响。

卫生系统的组织形式取决于历史传统、国家性质和组织结构的特征。

卫生政策卫生政策医疗保健制度医疗保健制度技术政策技术政策经济政策经济政策医疗组织网医疗组织网络络卫生人员卫生人员素质和态度素质和态度卫生机构卫生机构服务人群服务人群文化文化社会阶层社会阶层疾病类型疾病类型中间结果中间结果服务数量服务数量服务质量服务质量满意度满意度最终结果最终结果健康指标健康指标医疗费用医疗费用满意度满意度图2社会因素对卫生系统的影响卫生服务最基本的任务是最大限度满足群众的医疗需要。

人群的医疗需要量：

已认识和潜在的医疗需要研究人群医疗需要量不能满足的程度及影响因素，可以为改善卫生服务指明方向。

（2）评价人群医疗需要卫生计划的基本任务是根据人群的医疗需要，合理分配和使用卫生资源。

卫生人力（数量、质量、分布）卫生机构装备和供应知识和技术（3）合理分配和使用卫生资源（4）卫生系统的组织结构与功能历史演变的产物。

卫生服务研究促进政府卫生机构、群众卫生组织、企业卫生组织和私立卫生组织间的协调发展。

一级预防、二级预防和三级预防之间的分工和联系；通科医疗和专科医疗之间的合适比例；门诊和住院医疗之间的协调等。

妥善解决卫生系统这些纵向和横向的联系，有助于发挥卫生系统的效率和潜力。

对卫生经费的研究关系到卫生服务的全局;卫生经费由国家、社会、个人等多方面筹集，研究卫生经费的来源、分配及其组成，是卫生决策者不可缺少的基础数据。

（5）卫生系统的经济分析人群健康状况是评价卫生服务效果的最终指标。

对单项卫生服务项目，如预防接种及计划生育的效果评价，可用预防接种率、传染病发病率、死亡率以及计划生育率指标来评价；对综合性服务项目，如PHC、门诊工作、妇幼卫生工作进行评价，指标体系比较复杂。

（6）卫生服务效果评价第二节第二节社区卫生服务社区卫生服务我国发展城市社区卫生服务的背景1、人口老化城市化龄与n一个国家或地区人口中，如果60岁及60岁以上人口所占比例超过10%，或65岁及65岁以上人口所占比例超过7%，该人口类型即称为老年型。

n我国已进入老龄化社会，60岁以上老年人口每年以3.2%的速度增长，60岁以上人口到2010年达1.8亿，占总人口比例13.26%；到2050年将达4亿，占总人口比例25%。

n中国城市由1979年的193个发展到现在的664个，30多年间新增471个。

n2010年，居住在城镇的人口为6.7亿人，占总人口的49.68%，同2000年相比，城镇人口占总人口的比重上升13.46个百分点。

2、疾病、死亡谱及医学模式转变n面临双重疾病负担新老传染性疾病的威胁（结核、寄生虫、疯牛病、SARS、禽流感、猪链球菌）慢病已成为中国重要的公共卫生问题。

目前，我国城市前三位死因均系慢性非传染性疾病。

此类疾病发病机制复杂，缺乏特异防治手段，常需用心理医学、环境社会学、行为科学等方法去疏导，去消除病因。

n医学模式转变：

由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变20042005年我国居民死因构成比资料来源：

全国第三次死因回顾抽样调查10.10%10.10%5.66%5.66%22.45%22.45%2.76%2.76%14.82%14.82%15.81%15.81%22.32%22.32%2.18%2.18%0.69%0.69%1.77%1.77%1.44%1.44%脑血管病脑血管病恶性肿瘤恶性肿瘤呼吸系统呼吸系统心脏病心脏病损伤中毒损伤中毒消化系统消化系统传染病传染病内分泌内分泌泌尿生殖泌尿生殖围产死亡围产死亡其他其他图1951年1983年上海市区居民传染病与心血管病、恶性肿瘤与慢性病死亡率变化趋势脑脑-心血管病、恶性肿瘤心血管病、恶性肿瘤急、慢性传染病急、慢性传染病5004003002001005001951196119711981（年）（年）死亡率（死亡率（1百万）百万）大医院发展快，基层卫生机构发展慢城镇卫生发展快，农村发展慢重视治病，对保健、预防等公共卫生重视不足80%以上的门急诊量集中在大医院不适应人口老龄化、疾病谱变化和群众日益增长的健康需求3、卫生改革的需要n卫生资源配置不合理健康人群亚健康人群常见健康问题人群城市资源配置与需要相矛盾需专科诊治人群疑难病人群二级医疗机构三级医疗机构基层医疗保健机构人群医疗保健需要呈“正三角”医疗供给呈“倒三角”80%20%80%10%1%n公立医院运行机制不合理，存在逐利倾向政府举办公立医院的初衷不是让它为政府挣钱，而是为群众提供廉价有效的医疗服务。

然而，当前一些政策上的矛盾致使这个目的越来越难以实现。

既然是公立医院，就应该保证对他们的财政投入并且加强监管。

但是现实一方面是目前政府投入很少，每年的拨款仅占医院总收入的7%8%；另一方面，政府对医院的收支又不管，医院院长自然要追求利润。

社区社区（community）若干社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一地域里所形成的一个生活上相互关联的大集体。

nWHO认为一个有代表性的社区，人口数大约在10万-30万之间，面积5000-50000km2之间。

生活社区：

街道、居委会（城市）乡镇、村（农村）功能社区：

机关企事业团体、学校等

（一）概述

（一）概述11、社区卫生服务概念、社区卫生服务概念（communityhealthservices）是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。

2、社区卫生服务的对象社区卫生服务的对象健康人群亚健康人群高危人群重点保健人群患者33、社区卫生服务的特征、社区卫生服务的特征（11）第一线服务（）第一线服务（primarycareprimarycare）n社区医生被称为健康的“守门人”社区医生被称为健康的“守门人”（22）综合性服务）综合性服务（comprehensivecare）（comprehensivecare）全方位、立体服务模式全方位、立体服务模式n服务对象：

不分性别、年龄，不管疾病类型，不分专科服务对象：

不分性别、年龄，不管疾病类型，不分专科n服务内容：

包括医疗、预防、保健、康复全过程服务内容：

包括医疗、预防、保健、康复全过程n服务层面：

包括生物、心理和社会服务层面：

包括生物、心理和社会n服务范围：

包括个人、家庭和社区服务范围：

包括个人、家庭和社区n服务方式：

包括现代医学、传统医学、替代医学等一切对服务方式：

包括现代医学、传统医学、替代医学等一切对服务对象有利的方法和工具服务对象有利的方法和工具（3）连续性服务（continuouscare）人生各阶段；疾病各个阶段；无论任何时间和地点（4）协调性服务（coordinatedcare）协调病人与家人关系；协调与上级医疗机构关系；协调医疗部门和其他部门之间的关系（5）可及性服务（accessiblecare）对病人要求的应答及时；心理上的接受；经济上的可接受性（6）以家庭为单位n家庭是场所既是提供服务的场所也是可利用的有效资源。

（7）以社区为范围（community-orientedprimarycare）n社区卫生服务不应局限于疾病和病人，而应注意与社会环境和行为的关系；n寻找与社区相关的因素，设计实施方案。

（8）以生物-心理-社会医学模式为基础（9）预防为主（10）采用团队合作的方式（teamwork）n常见形式社区医疗小组和社区卫生服务中心社区医疗小组一般有2-4名GP、社区护士以及其他人员如社区志愿者4、社区卫生服务的意义、社区卫生服务的意义有利于卫生事业适应社会需求是提供基本卫生服务，满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平的重要保障。

有利于优化卫生资源配置有利于抑制医药费用的不合理增长是实现“人人享有卫生保健”的基础是深化城市医疗卫生体制改革，建立新型城市卫生服务体系的重要基础。

是建立诚镇居民基本医疗保障制度的迫切要求。

是社会主义和谐社会建设，提高卫生服务的公平性，维护社会稳定的重要途径。

5、国内外社区卫生服务发展概况、国内外社区卫生服务发展概况萌芽时期：

欧洲文艺复兴运动的兴起和蒸汽动力的使用，使工业得到迅猛发展，大批手工业者纷纷涌入城市或聚集在工厂、矿山的周围，形成了许多新的社区。

早在16世纪，一些具有远见卓识的医生就已注意到社区的卫生问题，进行调研。

如瑞士医生帕拉斯尔萨斯,意大利的拉马兹尼。

（11）国际社区卫生服务发展概况）国际社区卫生服务发展概况社区医学的诞生：

19世纪上半叶，英国出现霍乱猖撅流行-社区防治。

20世纪初，公共卫生逐渐进入社区-社区卫生。

随着疾病谱的改变和对健康保健的需求日益增加，社区卫生与流行病学、社会医学等学科结合社区医学。

20世纪60年代，英国率先改称为社区医学。

英国、日本、加拿大和澳大利亚-世界先进水平

（2）我国社区卫生服务的发展状）我国社区卫生服务的发展状况况我国我国CHS的发展：

的发展：

20世纪80年代1993年提出社区医学教育1997年中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定1999年国家卫生部等10部委关于发展城市社区卫生服务的若干意见医药卫生体制改革近期重点医药卫生体制改革近期重点实施方案（实施方案（20092011年）年）n健全基层医疗卫生服务体系n加强基层医疗卫生机构建设。

完善乡镇卫生院、社区卫生服务中心建设标准。

n加强基层医疗卫生队伍建设。

用三年时间，分别为乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构和村卫生室培训医疗卫生人员36万人次、16万人次和137万人次。

从2009年起，对志愿去中西部地区乡镇卫生院工作三年以上的高校医学毕业生，由国家代偿学费和助学贷款。

n全国95%的地级以上城市、86%的市辖区和一批县级市开展了城市社区卫生服务，全国已设置社区卫生服务中心3400多个，社区卫生服务站近12000个，创建了108个全国社区卫生服务示范区。

6、社区卫生服务的基本内容n预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗服务。

n社区卫生服务机构提供公共卫生服务和基本医疗服务1）社区诊断n调查并掌握辖区居民总体健康状况、主要健康问题及影响健康的主要危险因素。

n针对居民主要健康问题及危险因素，制定和协助实施社区健康促进计划。

n社区诊断每3-5年开展一次。

社区卫生服务机构提供以下公共卫生服务

（1）卫生信息管理2）健康档案管理n为接受服务的辖区居民建立健康档案，并妥善管理。

健康档案包括居民基本信息、健康状况及卫生服务记录。

n逐步实行健康档案计算机管理，熟悉信息共享。

3）日常信息收集n根据国家规定，经常性地收集、报告疾病预防控制、妇幼保健等有关卫生信息

（2）健康教育1）普及卫生知识n对辖区居民进行个体及群体的健康管理。

通过咨询、讲座、提供宣传材料、播放影音资料以及板报、橱窗等有组织的传播方式，开展预防保健常识、心理健康宣传，指导居民纠正不利于身心健康的行为和生活方式。

n配合开展控烟、无偿献血、禁毒、卫生法律法规以及突发公共卫生事件应对的宣传教育。

n结合主题宣传日，开展有关宣传活动。

2）重点人群及重点场所健康教育n对妇女、儿童、青少年、老年人、流动人口等重点人群以及重点疾病高危人群开展针对性的健康教育。

n定期到辖区中小学校、托幼机构、工地等重点场所开展健康教育。

（3）传染病防治1）1）疫情报告和监测疫情报告和监测报告传染病病例和突发公共卫生事件协助开展疫情流行病学调查和传染病漏报调查协助开展传染病及其传播媒介监测2）预防接种n负责辖区适龄儿童预防接种登记及管理n开展适龄儿童预防接种和补种。

n协助开展应急接种和强化免疫。

n及时向上级疾病预防控制机构报告预防接种中遇到的疑似异常反应，并协助调查处理。

n负责辖区居民免疫接种的统计、报告。

3）3）结核病防治结核病防治对发现的肺结核可疑症状者进行登记并及时转诊。

在结核病防治机构指导下，对辖区非住院结核病人进行规范化治疗管理。

4）4）性病、艾滋病防治性病、艾滋病防治对一般人群开展性病、艾滋病防治基本知识的宣传教育，提供咨询。

对高危人群开展安全性行为教育和行为干预。

在定点医院指导下对艾滋病患者提供家庭治疗，并开展心理和健康行为干预。

协助开展艾滋病患者、感染者及其家属社区关怀。

5）地方病、寄生虫病防治n配合开展地方病、寄生虫病疫情和相关危险因素监测并协助开展有关防治工作。

6）其他常见传染病防治n根据季节和传染病流行状况，开展相关防治知识宣传。

n指导传染病患者家庭进行居住环境和废弃物消毒。

n指导恢复期传染病患者定期复诊，或对其定期随访。

（4）慢性非传染性疾病防治1）重点慢性病筛查n开展高血压、糖尿病等重点疾病筛查2）重点慢性病病例管理n为辖区已确诊的重点疾病（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等）患者建立档案。

定期随访，给予针对性指导。

（5）精神卫生重性精神病患者管理n对辖区已确诊的重性精神病患者登记、建卡、报告。

n在专科医疗机构指导下对在家居住的建卡重性精神病患者进行治疗督导、康复和管理。

（6）妇女保健1）孕前保健：

开展孕前卫生咨询与指导2）孕产期保健n为辖区孕早期妇女建立保健手册（卡），并指导其进行定期产前检查和孕期保健。

n提供产后家庭防视。

n为孕产妇提供产后保健、营养、心理、康复以及计划生育等方面的咨询与指导。

3）更年期保健：

为更年期妇女提供有关生理和心理卫生知识的咨询和指导。

4）妇女常见病筛查配合开展妇科常见疾病的筛查。