健康与卫生服务筹资的公平性Word文档格式.docx
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第一，把党中央、国务院的国家大政策贯彻到卫生规划财务工作中，把握大政策，用好大政策，我们就可以干好规划财务工作。
近年来，我们制定规划、争取项目资金时都注重了这一点。
例如，把“三农”、扶贫、西部大开发等政策，用在安排疾控中心建设项目、医疗救治体系建设项目，以及正在制定的农村卫生规划中，等等。
第二，要用好“政策”这个工具，安排项目带出政策。
这一点规划财务工作者要特别注意。
从经济学角度来看，搞规划财务一定要有一个经济学理论、观点的支撑，经济学的观点、建树都要落实在具体的政策建议上。
所有政策建议的背后都要算账，算出经济账来，算出政策建议的可行性。
例如，在市场经济理论里有一个观点，市场经济体制中的保障体系不可或缺。
如何建立并完善市场经济体制呢？
它一定包含着保障体系的建立和完善。
回顾近年国家宏观经济改革过程，重温《中共中央关于建立社会主义市场经济体制的决定》，都讲保障体系。
这个经济学观点，我们怎么用呢？
农民需要基本医疗保障体系。
所以，2001年我们提出中央财政补10块钱给农民，地方财政也要出钱，让农民自己再出一点钱，共同建立农民基本医疗的保障体系。
按照2000年算账，中央出资大概占中央财政支出的0.5%左右，地方出资大概占地方财政支出的0.9%左右，个人出资占个人纯收入的1%左右，就可以使每位农民有40元左右的保障资金。
这个账一算，就看到了可行性，不是个无底洞，为党中央、国务院制定建立新型农村合作医疗制度做了有益的准备工作。
启动农民的基本医疗保障，还要算一个政治账，中央政府出钱给农民建保障，“三个代表”落实到老百姓身上。
新型农村合作医疗之所以新，是因为有了财政投入，这个合作医疗的性质已经今非昔比了，它具有了社会保障的性质。
市场经济体制当中保障体系不可或缺，就是运用这么一个观点，结合农村卫生的实际形成了政策建议。
在市场经济体制下政府有四大职能，后两个职能是社会管理、公共服务。
2003年SARS爆发时，社会恐慌到那个程度，对农民SARS患者实行免费治疗，就是社会管理，就是公共服务。
所以，当时我们从事卫生规划财务工作的同志脑子非常清醒，及时提出这个问题。
这需要讨论，需要大家取得共识。
就算治疗一个SARS患者需要5万元，全国有5万个农民SARS患者，那么25亿元兜底了。
这时算这么一个账，促进了一个好的政策的出台，对防止控制SARS在农村的扩散蔓延，对整个社会管理，为整个公共服务起到了积极作用。
事实证明，这个政策在抗击SARS的过程中，国内外普遍叫好。
这也是用好“政策”工具的成功案例。
第三，理解已有政策，协调新政策时，一定要用有共识的平台。
如“降消”项目，这是搞了很多年的非常成熟的项目，现在我们要用这个有共识的平台。
今年安排转移支付地方37亿元时，组织包括社会科学、经济学、卫生专业的50多位专家对预算进行论证，但对“降消”项目一致认可，认为不必再论证。
卫生部妇幼保健与社区卫生司在做项目时把它扩大推开至23个省、1000个县，其中2004年新增了6个省、560个县。
通过这个平台我们把农村的、中西部的、妇女的、儿童的、预防的多方面的好政策落到了实处。
用有共识的平台，这是理解已有政策、协调新政策的一个非常重要的经验。
（一）突出重点
卫生部有关领导同志认为，从卫生规划财务的工作任务来看，一是编制出台“十一五”规划；
二是要进一步推进区域卫生规划；
三是要编制卫生事业发展的三年规划。
编制2005～2007年的卫生事业发展规划，重点解决三个方面的问题：
一是全面完成疾病控制体系和医疗救治体系建设。
二是到2007年基本推开新型农村合作医疗制度。
2004年新型农村合作医疗制度试点没有扩面，不扩面是为了扎扎实实地做好试点。
试点做好了，各种测算符合实际情况了，在运转过程中，项目运作比较滑快，比较灵光，就可以推广了。
但是，如果现在盲目地一下推开，就会出乱子，就有可能造成波折。
所以，吴仪副总理专门讲，我们这项工作几起几落，这一次一定只许成功，不许失败。
所以，我们要把试点做扎实，到2007年我们再基本推开。
三是要实现根本控制经血传播艾滋病、血吸虫病达到疫情控制标准、结核病患者发现率超过70%等目标。
从投入重点看，要向五大领域倾斜：
第一，支持农村卫生事业。
第二，支持中西部地区。
第三，支持公共卫生体系建设。
第四，支持对艾滋病、血吸虫病、结核病、乙肝等重大传染性疾病的预防控制。
第五，支持医护人员的培训。
（二）加大增量
卫生投入的原则是：
两个调整、两个增加、两个倾斜。
即调整财政支出结构，增加对卫生事业的投入，重点向公共卫生倾斜；
调整基础设施投资结构，加强公共卫生设施建设，重点向农村倾斜。
国家财政包括中央、地方，要调整支出结构，要动总盘子，这个蛋糕要偏给卫生事业的投入，切给卫生投入后，资金倾斜公共卫生领域。
国家发改委将对基础设施的投资结构进行调整，也要动大盘子，加强公共卫生基础设施建设，重点向农村倾斜，向县及县以下投入，向乡镇卫生院投入是大头。
“十五”期间头四年，中央财政预算安排全国卫生经费71.7亿元，其中，中央本级12.5亿元，专项转移支付地方59.2亿元，特别是2004年中央财政当年安排了补助地方37亿元。
中央投入基本建设资金121.1亿元，加上地方配套资金超过200亿元。
这些都是加大增量。
加大增量，还要考虑吸引利用国外资金、吸引社会资金。
加大增量不仅是两只眼睛紧紧盯在财政上，吸收社会的资金投入也会加大增量，这就联系到在城市医疗服务体制改革中如何调整政策，以有利于吸纳社会资金的问题。
（三）盘活存量
政策的导向、增量的投向，都应该和盘活存量结合起来。
如果既有投入增量，又有好的政策导向，我们再把存量盘活，那么卫生资源的经济效益将超过现有资源总量的经济效益。
例如，通过财政杠杆，选好支点，就能发挥四两拨千斤的作用。
2004年卫生部党组提出了好思路，并取得了财政部的支持：
发动全国三级医院试点支持600个左右县医院，投入资金7200万元；
在甘肃试点，组织二级以上医院支持400个左右乡镇卫生院，投入资金2500万元，项目合计近亿元。
这是政府利用资源二次分配的方式给群众购买符合执业医师法水准的医疗服务，让农民享受“三个代表”的实惠。
通过支持县医院和乡镇卫生院项目，我们带动了项目区域的三个流动，即人才流、物资流和支付资金流。
第一，撬动了城市百万医生资源，引导城市医生到农村直接为农民服务。
第二，撬活了物资流。
医疗队还会带着支援农村的设备、物资，对农村不但实施技术支持，而且也实施了物资援助。
第三，调节了支付行为的流向。
在乡镇卫生院享受与城里医院同等水平的服务，农民就在乡镇卫生院看病了。
农民不仅按照本地的价格支付医疗费用，还节省了往大城市跑的路费、住店费、吃饭费，农民得到了真正的实惠。
钱花在当地，支付资金流放在当地，对促进当地卫生事业的发展大有好处。
（四）主持公平
政府部门在市场经济条件下的基本职能之一，就是主持公平。
卫生部有关领导同志说，规划财务工作既管项目规划，又管资金，规划方案与资金计划从我们手里出，心里这杆秤首先要公平。
立足本职，尽职尽责，是我们要特别强调、特别明确的。
例如预算管理。
编制预算涉及项目审核。
审核的基本原则是：
体现政府职责，体现公平。
花财政钱如果不是促进公平，那就错了。
规划财务司2002年提出医院分类管理的新思路，首先是要区分政府举办和非政府举办。
提出新思路就是认为原有的分类不清晰。
怎么分就清晰了呢？
首先明确政府举办和非政府举办。
政府举办就不能营利，不能以营利为目的，并赋予它一定的政府职能，核心任务是代表政府为低收入人群提供基本医疗服务，执行的政策必须体现政府对低收入人群看病难、看病贵的关怀和帮助，做到“雪中送炭”。
其他再有千个、万个任务，跟解决低收入人群基本医疗这个任务相比，绝对不会排到第一位。
在非政府举办的里边，再分非营利、营利。
政府职能就是解决公平问题，要让群众享受最基本的医疗服务。
将出台的城市医疗服务体系改革试点意见在全国先找三四个中等城市做试点。
这项改革的一个重要线索是要划分政府举办与非政府举办，体现以政府为主导并利用市场机制。
例如，药品虚高定价、高值医用耗材虚高报价都涉及公平问题，政府责无旁贷，必须管。
怎么管？
国务院领导最近明确批示，要研究治本之策。
王陇德副部长说：
在对治本之策没有形成一致意见之前，作为一种过渡办法，我们一定要做好药品集中招标采购和高值医用耗材集中采购试点的组织指导，推动监管工作。
这项工作涉及老百姓利益，涉及公平，我们要让老百姓尝到“三个代表”的甜头，绝不能长期让群众尝的是那些不法利益获得者给老百姓带来的苦头。
同时，我们要加强对收费办法的研究探索。
如单病种收费，总是能适应一定范围，当然项目收费也能适应一定范围，单元收费也能适应一定范围，我们要把它们结合好。
（五）提高效率
卫生部有关领导同志认为，对“政府管公平，市场管效率”这个提法不能简单化。
市场对于解决效率问题起决定性作用。
但是，在市场经济体制下政府对于效率问题，也是有责任的。
因为：
1.市场环境需要政府维护
从根本上讲，市场对效率起决定性作用，但是，市场还要政府维护，政府对效率问题能够有所作为。
2.市场体制要求政府讲效率
政府通过对经济的宏观调控机制、保障市场环境的政策机制、廉洁高效的运转机制，实现政府在市场经济中的基本定位。
充分发挥市场机制，防止市场失灵，政府必须干预。
廉洁与高效都是市场体制的要求。
3.政府转变职能，最终目的还是提高执政效率
该管的管，不该管的别管。
作为具体的规划财务部门，如何提高效率呢？
第一，依法办事是最根本的。
法律赋予你的，你干，法律规定你干这件事的程序，你就按照它干，少走弯路，不可减少任何一个必要的程序。
如执行预算法、执行招投标法等。
第二，在公共财政的框架下认真做好规划财务工作。
公共财政一方面是指公共财政的目的性，一方面是指公共财政的程序性，如预算管理，即编制预算、执行预算、决算都是在公共财政框架下的管理制度和运行机制。
在计划经济下，政府包揽一切，它的财政框架就是建设财政，建设财政最后导致考核计划指标。
市场经济体制下政府有限作为，实行公共财政，最后要考核的是效率。
经济体制不同，政府职能不同，财政框架不同，它考核的内容也不同。
第三，进行绩效考核。
绩效预算，预算编制得怎么样，执行得怎么样，出没出效益，要考核时间成本、资金成本、人力成本。
在投入一定的情况下，我们考核效率。
为了达到一定的效益，我们应该减少成本，用最短的时间、最少的资金，讲效益。
2005年重点做好相关的绩效考核。
包括三年卫生事业发展规划，科学制定项目绩效考核目标与方法。
卫生部有关领导同志“让老百姓尝到甜头的项目就是好项目”的指示，理清了规划财务工作者的思路，也是统领规划财务司今后工作的准则，规划财务工作者要深刻领会，常调研，勤思考，提出改进工作的建设性“火花”。
二政府卫生公共支出的政策选择
公平与效率是经济学的两大主题，市场失灵和纯公共产品的存在要求政府从效率方面进行补助。
但是在保证效率的同时还要考虑公平原则，通过政府公共补助实现社会再分配，特别是使贫困和脆弱人群受益。
因此政府公共支出的政策选择非常重要，应具有较高的目标针对性。
公共政策尤其是公共支出决策目标的实现，需要政府与家庭之间信息的双向流动，居民要知道政府的目标以及他们契约内的权利，政府则需要了解政策实现的约束条件、居民的需求和偏好等信息。
这里我们所关注的涉及实证性的问题，也涉及规范性的问题，实证性的问题包括政府公共补助是穷人受益多还是富人受益多，导致这种结果的原因是什么？
规范性问题是指政府公共补助的结果是否公平。
“帕累托最优”是指经济中的资源配置已经达到了这样一种状态，即在这种状态下，资源配置的改变不会在任何一个人效用水平至少不下降的情况下使其他人的效用水平有所提高。
处于这种状态的资源配置就实现了帕累托最优，或经济效率。
反之，如果经济上可以在不减少某个人效用的情况下，通过资源的重新配置而提高其他人的效用，则这种资源配置状态可称为“帕累托无效率”（ParetoInefficiency）。
这时候，改变资源的配置会提高效率，这种改变称为帕累托改进（ParetoImprovement）。
传统的市场经济学认为，市场机制是实现帕累托最优的最好办法。
然而，现代市场经济学逐渐认识到，市场机制实现帕累托最优的分析仅仅是理论上的。
在实际上，由于种种原因，市场机制并不能自发地引导经济达到帕累托最优，会出现市场失灵现象。
卫生服务的市场环境中经常大量出现市场失灵现象，不可能指望依靠市场机制纠正资源配置无效率状态，实现帕累托最优。
政府通过经济政策和卫生经济政策可以纠正市场失灵现象。
通过卫生经济政策来实现经济效率就是重要的卫生政策目标。
政府公共支出的受益一直是经济学关注的主题。
仅仅测算收入转移支付的政府公共支出受益并不困难，因为货币价值很清楚；
但是政府对某些服务和物品提供的补助，测算其受益归属则存在一定难度。
政府公共补助受益研究主要倾向于两种方法，一种方法是强调以“行为经济学”为基础的个人偏好的测量，该方法对数据要求较严格，例如，需要知道个人或家庭需求函数方面的知识；
另一种方法就是受益归属分析（BenefitIncidenceAnalysis），它把所提供的公共服务成本或单位补助的信息与服务利用量的信息结合起来，测算政府公共补助的受益归属。
社会贫富差距分为绝对贫富差距和相对贫富差距。
绝对贫富差距用财富的货币单位或实物指标来表示，相对贫富差距以收入（或消费）的比重或相对份额来表示。
二者之间既有联系又有区别，以收入为例，在总收入水平一定时，相对收入差距和绝对收入差距的变动方向是一致的。
但在总收入水平不一定时，相对收入差距和绝对收入差距变动方向可能不一致，即绝对收入差距扩大，相对收入差距可能缩小。
从绝对和相对贫富差距可以引出两种规范性的评判标准，一是补助受益绝对公平，二是补助受益相对公平。
绝对公平是从居民实际接受公共补助的绝对数量上测量穷人获得的补助多还是富人获得的补助多，即政府公共补助是否缩小了社会绝对贫富差距。
相对公平则是相对于人群经济水平的分布，判断居民补助受益程度的高低，即政府补助是否缩小了社会相对贫富差距。
之所以采用相对公平的标准，是因为即使在不符合绝对公平原则，贫困人群获得公共补助较少的情况下，如果这部分人群获得补助的比重高于其在经济水平分布中所占的比重，而富裕人群从补助中的受益比重低于其在经济水平分布中的比重，那么政府公共补助在客观上依然起到了缩小相对贫富差距的作用。
从社会公平原则出发，一般采用绝对公平结果作为评价政府公共支出政策目标的实现程度，将“相对公平”作为评价政府公共补助受益公平情况的一个底线标准。
（一）目前政府对卫生领域的公共补助使哪些人受益？
政府对卫生领域的公共补助可以归为两部分，一是公共卫生补助，二是医疗补助。
公共卫生服务主要是指具有外部效应的卫生服务，其具有非竞争性和非排他性的特点，服务对象是面向全体居民。
在公共卫生服务中，虽然也有与个人直接相关的准公共服务，但一般来说这类服务的比重较小，可以近似地认为居民受益比较一致。
医疗服务主要是针对居民个人，由于医疗服务利用模式不同，不同经济水平居民的受益状况存在很大差异，而且医疗补助所占比重较大，可以通过政府医疗补助的受益情况评价政府卫生支出的公平性。
本文选择浙江、陕西、甘肃和黑龙江四省作为研究对象，反映我国政府医疗补助受益分布特点。
虽然甘肃和陕西两省属于西部欠发达地区，黑龙江省地处中部地区，浙江省属于东部发达地区，但是研究结果表明，各地区政府医疗补助受益归属状况比较一致，即政府医疗补助的主要受益者不是贫困人口，而是富裕人群（见表1）。
表1政府医疗补助受益归属五分组结果
在以上直观判断的基础上，利用集中指数和Kakwani指数做进一步的量化分析。
如图1。
横轴表示按经济水平由低到高排序的人群累积百分比，纵轴是与人群累积百分比相对应的政府卫生补助（和经济水平变量）累积百分比。
集中曲线A反映政府卫生补助在不同经济水平人群的分布。
集中指数定义为集中曲线与对角线之间面积的两倍，取值范围在-1到1之间。
集中指数为正，曲线A位于对角线下方，说明政府补助受益分布主要向富人倾斜，绝对公平程度较差，数值越大，越不公平；
集中指数为负，曲线A位于对角线上方，反映穷人从政府补助中受益较多，绝对值越大，公平程度越好。
如果曲线A与对角线重合，集中指数为0，表明政府补助在人群中分布均衡。
图1Lorenz曲线与集中曲线
Kakwani指数由经济学家Kakwani提出，最初用于评价税收的累进和累退，目前该指数已经被应用到其他领域的公平性研究中。
Kakwani指数指曲线A与Lorenz曲线之间面积的两倍，取值范围在-2到1之间，反映政府补助相对于人群社会财富分布的均衡程度。
Kakwani指数为正，表示富人（穷人）获得政府补助比重大于（小于）其社会财富在全部社会财富中的比重，说明相对于经济财富分布而言，政府医疗补助进一步拉大了社会相对贫富差距；
Kakwani指数为负值则相反，说明相对于经济财富分布，政府医疗补助向穷人倾斜，起到缩小相对贫富差距的作用。
如果政府补助和社会财富分布是等比例的，则曲线A和Lorenz曲线重合，Kakwani指数为0。
由此可见，集中指数与Kakwani指数的区别和意义在于，集中指数反映政府卫生补助绝对值在人群中的分布状况，用于评价政府补助的绝对公平；
Kakwani指数是反映政府卫生补助分布相对于社会财富分布的均衡程度，用于评价政府补助的相对公平。
绝对公平和相对公平结果可能并不一致，例如在政府补助绝对值分布向富人集中，不符合绝对公平的状况下，如果贫困居民获得政府补助所占比重大于其所占社会财富的比重，那么补助将起到缩小相对贫富差距的作用，符合相对公平的原则。
首先采用集中指数从总体上反映政府医疗补助的绝对公平程度。
测量结果显示，各省政府医疗补助的集中指数都是正值。
虽然四省经济水平相差很大，但是政府医疗补助结果显示的绝对公平状况却十分相似，反映的问题也比较一致，即政府医疗补助没有起到缩小绝对贫富差距的作用，反而出现了“逆向再分配”现象。
也就是说，从政府卫生补助绝对值分布看，相对于贫困人群来说，富裕人群从政府医疗补助中获益更大（见图2）。
如果从不同服务看，住院补助向富裕人群倾斜的程度比门诊补助更严重。
这是因为住院费用往往高于门诊费用，在医疗保障覆盖率较低，以个人付费为主的筹资机制下，由于居民受经济支付能力限制，贫困人群对住院服务利用相对较少，富人利用较多，在目前“补供方”为主的补偿机制下，谁对医疗机构服务利用得多，从政府补助中获益也就相应更多，直接导致接受政府补助分布不公平状态的存在。
缩小相对贫富差距应该作为政府公共支出再分配的底线标准。
这里我们采用Kakwani指数反映政府医疗补助的相对公平程度。
研究结果表明，四省政府医疗补助的Kakwani指数主要为负值，在一定程度上起到了弱化居民相对贫富差距的作用（见图3）。
但是，在不同服务之间的相对公平程度仍然存在很大差异，门诊补助的相对公平程度普遍好于住院补助。
值得注意的是，各省之间作用程度存在一定差异，其中，浙江省医疗补助的再分配作用最弱，而且住院补助的Kakwani指数为正值，说明住院补助在缩小社会相对贫富差距作用方面与政府补助政策目标距离更远。
图2四省消费性支出及补助的集中指数
图3四省门诊、住院和总补助的Kakwani指数
总体上看，上述各省政府医疗补助的政策目标实现程度不够理想，没有发挥“雪中送炭”的作用，而是表现为“锦上添花”。
从绝对公平角度看，贫困居民获得的政府医疗补助绝对数额少，而富裕居民反而从政府补助中获益更多，补助受益的公平性较差。
从相对公平方面看，各省医疗补助在缩小相对贫富差距方面发挥了一定作用。
（二）存在问题的分析
1.政府卫生资金分配方式与补偿机制
长期以来，我国一直实行以供方为主的补偿机制，根据卫生机构类别实行差额预算和全额预算补助。
但是，随着市场经济体制的建立，医院出现商业化的运作行为，以供方为主的补助方式也随之显露出弊端，政府医疗补助资金目标定位不明确，与公共财政体制要求不相适应。
这突出表现在，将大部分的政府医疗补助资金投向二、三级医院，而不是低收入人群利用较多的城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院。
目前，全国80%医疗资源集中在大城市，其中30%又集中在大医院。
但是从病人流向看，低收入人群主要依赖于基层卫生机构，高收入人群利用更多的是城市医院服务。
政府医疗补助资金出现反方向流动，补助方向发生“错位”，从而导致政府医疗补助的主要受益者不是贫困人口，而是富裕人群。
2.居民卫生服务利用选择及其影响因素
随着卫生事业的发展，我国已经基本告别了缺医少药的年代。
目前，居民卫生服务利用选择主要受经济因素制约，突出表现为家庭经济状况、卫生筹资结构和医疗保障等几个方面：
（1）社会收入分配的贫富差距悬殊。
目前，我国城乡之间、区域之间、各社会阶层居民之间的收入分配差距悬殊，收入分配上的不平等使居民在个人支付医药费用能力方面存在巨大差异，特别是低收入人群个人抵御疾病风险的能力极弱。
在医疗服务需求相同的情况下，个人医药费用支出对不同经济状况的居民影响程度不同，而且收入分配差距扩大，其影响程度也随之扩大。
收入分配不公平是市场经济带来的必然缺陷，必须由政府进行有效干预，将这种缺陷导致的社会后果和负面影响尽可能控制在最小程度。
（2）卫生筹资结构不合理，居民疾病经济负担沉重。
根据全国卫生总费用测算结果，1978～2003年，居民个人现金卫生支出占卫生筹资总额比重由20%上升到56%。
世界卫生组织在卫生筹资策略分析中认为，如果个人卫生支出占卫生总费用比重超过50%，大部分穷人由于社会安全网的缺乏，面对高额医疗费用，将导致高度的贫困。
国际研究结果还显示，在发展中国家，个人现金卫生支出占卫生总费用比重与致贫影响存在一定的内在联系，如果以个人现金卫生支出为主要筹资渠道，其致贫影响也较大。
有些国家虽然个人现金卫生支出占卫生总费用比重接近或达到50%，但其致贫影响程度很小，原因是采用了公共部门医疗机构就医免费的政策（如斯里兰卡），或通过全面社会保险措施也比较成功地控制了个人现金卫生支出对家庭生活水平的影响（如吉尔吉斯斯坦），说明社会医疗保障的筹资机制在一定程度上起到缓解致贫的作用。
（3）医疗保障制度不健全。
根据2003年卫生部“第三次国家卫生服务调查”结果，我国44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障。
城镇居民中，20%最贫困家庭中无任何医疗保障的比例达到76%。
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