连续性血液净化护理-1.ppt
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连续性血液净化的连续性血液净化的护理技术护理技术南京医科大学第一附属医院肾内科南京医科大学第一附属医院肾内科朱亚梅朱亚梅连续性血液净化的治疗作用营养支持清除多余的液体清除炎症介质重建机体免疫的内稳状态纠正酸中毒清除内源性毒素调节电解质连续性血液净化的优点保持血流动力学的稳定保持液体平衡较多的清除溶质保证营养支持和静脉用药清除炎症介质有利于肾功能恢复干预重症疾病的发展连续性血液净化的治疗范围急性肾衰竭全身炎症反应综合症多器官功能障碍综合征挤压综合症急性重症胰腺炎急性、慢性心功能衰竭心脏手术肝功能衰竭急性肿瘤溶解综合症先天性代谢障碍连续性血液净化的治疗范围由肾脏病领域拓展到非肾脏病领域成为重症疾病救治过程中多器官功能支持的重要手段连续性血液净化对护理人员的要求连续性血液净化技术的不断提高与完善，其应用范围日益扩大，需要护理人员有较全面的医疗、护理知识需要吃苦耐劳和团结奉献的精神需要特殊的血液净化护理知识和技能，需要医护之间和各学科之间的紧密合作连续性血液净化系统的要素泵系统：
血泵、超滤泵、置换液泵、透析液泵循环管路：
血液循环、液体循环收集袋：
各种收集袋、加热袋液体：
透析液、置换液成功的连续性血液净化护理要素成功的连续性血液净化护理要素维持体外循环管道和滤器的寿命液体管理连续性血液净化机器的使用病人的护理维持体外循环管道和滤器的寿命维持体外循环管道和滤器的寿命护理要点护理要点1、保持合适的血流速度：
、保持合适的血流速度：
血流速度维持在血流速度维持在150200ml/min血流量充足，回路通畅血流量充足，回路通畅中心静脉置管中心静脉置管血管通路动静脉直接穿刺血管通路动静脉直接穿刺动静脉内瘘动静脉内瘘维持体外循环管道和滤器的寿命护理维持体外循环管道和滤器的寿命护理要点要点2、减少因准备不充分而引起的血泵暂停、减少因准备不充分而引起的血泵暂停病病人人机机器器血管通路血管通路液液体体维持体外循环管道和滤器的寿命护理维持体外循环管道和滤器的寿命护理要点要点3、动脉压报警，必须及时排除、动脉压报警，必须及时排除提示血流量不足提示血流量不足检查血路的通畅情况检查血路的通畅情况调整血管通路的位置，保证充足的血流量调整血管通路的位置，保证充足的血流量维持体外循环管道和滤器的寿维持体外循环管道和滤器的寿命护理要点命护理要点4、降低血液粘滞度：
、降低血液粘滞度：
置换液前稀释法给予置换液前稀释法给予每每12小时生理盐水小时生理盐水100200ML冲洗冲洗维持体外循环管道和滤器的寿命维持体外循环管道和滤器的寿命护理要点护理要点5、理想抗凝、理想抗凝有效防止凝血有效防止凝血不引起机体出血不引起机体出血抗凝剂半衰期短抗凝剂半衰期短作用仅限于体外循环作用仅限于体外循环监测方法简单监测方法简单副作用少副作用少有拮抗剂有拮抗剂维持体外循环管道和滤器的寿维持体外循环管道和滤器的寿命护理要点命护理要点6、合理使用抗凝剂、合理使用抗凝剂全身肝素化全身肝素化局部肝素抗凝局部肝素抗凝前列腺素前列腺素枸橼酸盐枸橼酸盐无抗凝剂无抗凝剂枸橼酸盐抗凝枸橼酸盐抗凝4%枸橼酸钠以血流速度的3%7%外周静脉给予10%CaCl2，速率为1.52.5mmol/h血滤器枸橼酸盐抗凝枸橼酸盐抗凝优点：
优点：
抗凝效果好，明显延长滤器的寿命抗凝效果好，明显延长滤器的寿命不影响患者的凝血功能不影响患者的凝血功能枸橼酸盐抗凝枸橼酸盐抗凝缺陷：
缺陷：
操作复杂，各液体平衡困难操作复杂，各液体平衡困难监测血钙的水平监测血钙的水平定期监测血气，防止碱中毒定期监测血气，防止碱中毒维持体外循环管道和滤器的寿命维持体外循环管道和滤器的寿命护理要点护理要点无抗凝剂无抗凝剂每1020分钟用100200ml生理盐水冲洗血路管道和滤器冲洗过程中加以震动，促使粘附在滤器上的红细胞流动护理人员的经验7、选择合适的血滤器、选择合适的血滤器超滤系数超滤系数：
30ml/（h.mmhg）尿素清除比例高尿素清除比例高通透性高：
通透性高：
清除促炎和抗炎性介质清除促炎和抗炎性介质生物相容性好：
生物相容性好：
血流动力学稳定、减少感染血流动力学稳定、减少感染血液相容性好：
血液相容性好：
抗凝性能好，抗凝性能好，AN69膜膜滤器容积的选择：
滤器容积的选择：
根据病人的病情、阻力、容积根据病人的病情、阻力、容积维持体外循环管道和滤器的寿命维持体外循环管道和滤器的寿命护理要点护理要点7、选择合适的血滤器、选择合适的血滤器常用的滤器：
常用的滤器：
AV400、AV600、（费森）、（费森）FH66、（金宝）、（金宝）APF-10S（旭化成）（旭化成）维持体外循环管道和滤器的寿维持体外循环管道和滤器的寿命护理要点命护理要点8、早期发现滤器的凝血现象、早期发现滤器的凝血现象滤器中有可见的黑线滤器中有可见的黑线两侧端盖有血凝块两侧端盖有血凝块单位时间内超滤明显减少单位时间内超滤明显减少维持体外循环管道和滤器的寿命维持体外循环管道和滤器的寿命护理要点护理要点9、选择合适的血液管道、选择合适的血液管道血流动力学不稳定：
管道容量，剪短血流动力学不稳定：
管道容量，剪短管道、注意连接处管道、注意连接处维持体外循环管道和滤器的寿维持体外循环管道和滤器的寿命护理要点命护理要点10、早期发现管道的凝血现象、早期发现管道的凝血现象管路中血液颜色变深管路中血液颜色变深回路静脉压增高回路静脉压增高现有的血流量下超滤明显减少现有的血流量下超滤明显减少机器报警机器报警维持体外循环管道和滤器的寿维持体外循环管道和滤器的寿命护理要点命护理要点11、其他相关因素、其他相关因素正确的肝素预冲技术：
正确的肝素预冲技术：
20mg/500ml，排尽气，排尽气泡，浸泡泡，浸泡1030分钟分钟避免空气进入循环管路：
误操作、无肝素避免空气进入循环管路：
误操作、无肝素合适的静脉壶血液平面：
合适的静脉壶血液平面：
2/3护理人员的经验：
较重要护理人员的经验：
较重要液体管理液体管理目的：
目的：
明确液体管理的目标：
超滤、高血明确液体管理的目标：
超滤、高血钾、毒素高钾、毒素高监测可能出现的错误监测可能出现的错误及时调整液体平衡的方案及时调整液体平衡的方案通过不同液体管理使连续性血液净通过不同液体管理使连续性血液净化技术发挥最大作用化技术发挥最大作用液体管理液体管理目标目标实现液体平衡实现液体平衡实现电解质和酸碱平衡实现电解质和酸碱平衡实现其他调节实现其他调节液体管理液体管理策略策略设定透析液、置换液以达到溶质清除的设定透析液、置换液以达到溶质清除的目标目标设定超滤率以达到液体平衡的目标设定超滤率以达到液体平衡的目标调整治疗参数以达到机体净平衡目标调整治疗参数以达到机体净平衡目标液体管理液体管理液体：
透析液、置换液液体：
透析液、置换液液体管理液体管理较理想的透析液为较理想的透析液为碳酸氢盐透析液。
透析液。
液体管理液体管理传统的治疗使用腹膜透析液作为清除氮质产物的透析液，主要有以下四方面缺陷：
缺陷一：
可引起乳酸代谢障碍。
由于腹透液的碱基为乳酸，进入患者体内，可引起乳酸代谢障碍，尤其对于乳酸酸中毒及肝功能有损伤的患者，更会导致病情加重；液体管理液体管理缺陷二易致患者血糖升高。
腹透液含1.5%或2.5%的葡萄糖，致患者血糖升高,不利于糖尿病肾病患者的治疗，治疗过程中需监测血糖；液体管理液体管理缺陷三：
易致患者发生低钾血症。
由于腹透液不含钾，易致患者发生低钾血症,不利于有心脏疾病患者的治疗，治疗过程中需监测血钾；液体管理液体管理缺陷四：
商品乳酸盐的腹膜透析液价格较昂贵,目前每袋腹膜透析液价格为41元/2000ml,患者的医疗费用负担较重。
一次性静脉营养输液袋过渡接头透析液液废液血液液体管理液体管理优点一：
提高治疗质量。
利用血液透析机制备碳酸氢盐透析液，并运用于临床治疗，彻底解决以乳酸为碱基的腹膜透析液引起的乳酸代谢障碍、血糖升高、低钾血症等难题，纠正酸中毒，全面提高治疗质量。
液体管理液体管理优点二：
减少患者的医疗费用。
液体管理液体管理置换液置换液的电解质含量与血浆相似，在治的电解质含量与血浆相似，在治疗中起到保持液体平衡、维持电解质和疗中起到保持液体平衡、维持电解质和酸碱平衡的重要作用。
酸碱平衡的重要作用。
按照置换液中的碱基可分为按照置换液中的碱基可分为乳酸盐和碳乳酸盐和碳酸氢盐酸氢盐两种，两种，输入输入碳酸氢盐碳酸氢盐的置换液更符合生理要求的置换液更符合生理要求。
液体管理液体管理置换液的无菌控制一次性使用静脉营养输液袋不能重复使用，防止细菌污染；制备好的置换液应注明制备时间，按制备时间顺序使用；对留置时间超过12小时的置换液，安全起见应予以丢弃；在运输过程中应注意保持无菌，避免污染。
液体管理的方法1、准确评估患者的液体的出入量，、准确评估患者的液体的出入量，制定液体平衡目标：
制定液体平衡目标：
入量包括入量包括：
透析液、置换液、冲洗管道和：
透析液、置换液、冲洗管道和滤器的生理盐水、枸橼酸盐抗凝时钙剂滤器的生理盐水、枸橼酸盐抗凝时钙剂的量、病人的输液量、病人的摄入量。
的量、病人的输液量、病人的摄入量。
出量包括：
出量包括：
超滤量、尿量、引流量、非显超滤量、尿量、引流量、非显性失水量、呕吐量。
性失水量、呕吐量。
液体管理的方法2、准确记录和计算单位时间内的、准确记录和计算单位时间内的液体平衡，必要时每小时评估液液体平衡，必要时每小时评估液体平衡体平衡3、减少人为因素：
疲劳、广口瓶、减少人为因素：
疲劳、广口瓶的校正、液体测量的准确、静脉的校正、液体测量的准确、静脉营养袋的重量营养袋的重量液体管理的方法准确设置置换液、透析液及超滤准确设置置换液、透析液及超滤速度，并及时调整误差速度，并及时调整误差液体管理的并发症液体管理的并发症低容量或容量负荷低容量或容量负荷液体配置或使用错误导致电解质、液体配置或使用错误导致电解质、酸碱失衡酸碱失衡液体污染导致细菌感染液体污染导致细菌感染透析液和置换液温度不当导致患者透析液和置换液温度不当导致患者出现体温过低或寒战出现体温过低或寒战液体管理中需要注意的问题液体管理中需要注意的问题严格校对医嘱严格校对医嘱：
涉及多班护士，交班要明确：
涉及多班护士，交班要明确严格无菌操作严格无菌操作：
避免输液反应，现配现用：
避免输液反应，现配现用严格识别各种液体严格识别各种液体：
各种液体标识明确：
各种液体标识明确机器和操作系统机器和操作系统简简单快捷的预冲功能、预冲量小简单快捷的预冲功能、预冲量小血液泵和液体泵一体化血液泵和液体泵一体化自动液体平衡自动液体平衡各种监测功能齐全各种监测功能齐全液体自动加温液体自动加温跨膜压计算和显示跨膜压计算和显示PRISMA操作系统操作系统优点：
优点：
管道及滤器安装方便管道及滤器安装方便预冲量小：
预冲量小：
90ML超滤精确超滤精确多种治疗模式多种治疗模式缺点缺点英文英文滤器滤器新一代新一代PRISMA操作系统操作系统优点：
优点：
管道及滤器安装方便管道及滤器安装方便预冲量小：
预冲量小：
90ML超滤精确超滤精确多种治疗模式多种治疗模式前稀释、后稀释同时使用前稀释、后稀释同时使用缺点缺点英文英文滤器滤器HF400操作系统操作系统优点：
优点：
中文界面，易于操作中文界面，易于操作滤器选择面广滤器选择面广缺点缺点ACH-10操作系统优点：
优点：
中文界面，易于操作中文界面，易于操作滤器选择面广滤器选择面广多种治疗模式多种治疗模式缺点缺点费森费森操作系统优点：
优点：
易于操作易于操作滤器选择面广滤器选择面广多种治疗模式多种治疗模式缺点缺点贝朗操作系统优点优点中文界面，易于操作中文界面，易于操作滤器选择面广滤器选择面广多种治疗模式多种治疗模式缺点缺点机器操作系统简易操作系统简易操作系统主要部件：
主要部件：
血泵、透析管道、血泵、透析管道、血滤器或透析器血滤器或透析器婴儿秤、广口瓶婴儿秤、广口瓶简易操作系统简易操作系统优点：
优点：
1、价格便宜、符合物价政策、价格便宜、符合物价政策2、不需要复杂的管路、滤器及机器、不需要复杂的管路、滤器及机器3、基层医院可以使用、基层医院可以使用4、移动方便、移动方便简易操作系统简易操作系统缺陷：
缺陷：
不能十分精确地保持液体平衡不能十分精确地保持液体平衡（婴儿秤、广口瓶）（婴儿秤、广口瓶）依赖于护理人员的护理依赖于护理人员的护理经验经验存在人为因素存在人为因素花费大量的人力、物力花费大量的人力、物力病人的护理一、液体不平衡的护理一、液体不平衡的护理1、监测病人的体液负荷：
血流动力学监、监测病人的体液负荷：
血流动力学监测：
动脉压、中心静脉压测：
动脉压、中心静脉压2、评估体液平衡：
出入量、评估体液平衡：
出入量3、保持液体的输入和输出平衡、保持液体的输入和输出平衡4、减少人为因素、减少人为因素病人的护理一、液体不平衡的护理一、液体不平衡的护理明确两个概念明确两个概念出超出超=脱水量脱水量-冲水量冲水量净出超（患者液体平衡）净出超（患者液体平衡）=出超出超+其他出量其他出量-其他入其他入量量病人的护理二、电解质不平衡的护理二、电解质不平衡的护理1、监测电解质：
每天两次、必要时随时、监测电解质：
每天两次、必要时随时监测监测2、根据患者电解质结果，及时调整透析、根据患者电解质结果，及时调整透析液和置换液的电解质含量，治疗液体个液和置换液的电解质含量，治疗液体个体化（高钾、高钙）体化（高钾、高钙）病人的护理三、滤器功能恶化导致的潜在的超滤三、滤器功能恶化导致的潜在的超滤减少和液体负荷过高的护理减少和液体负荷过高的护理保持血液连续流过滤器保持血液连续流过滤器采用前稀释采用前稀释选择合适的抗凝剂和方法选择合适的抗凝剂和方法正确的预冲技术：
减少空气正确的预冲技术：
减少空气监测滤器凝血的早期征兆：
有凝血时用生理盐水监测滤器凝血的早期征兆：
有凝血时用生理盐水保持操作过程的连续性：
中断后尽快重新开始保持操作过程的连续性：
中断后尽快重新开始病人的护理四、潜在感染的护理四、潜在感染的护理保持无菌操作保持无菌操作更换液体瓶或袋：
每更换液体瓶或袋：
每24小时小时早期发现感染征兆，监测患者的体温早期发现感染征兆，监测患者的体温留置导管的护理：
更换敷料、局部涂擦百留置导管的护理：
更换敷料、局部涂擦百邦、正确有效地封管、抗菌素封管邦、正确有效地封管、抗菌素封管病人的护理五、血管通路的护理五、血管通路的护理中心静脉置：
保持无菌、封管、血流量中心静脉置：
保持无菌、封管、血流量动静脉直接穿刺：
穿刺到位、及时调整血流量动静脉直接穿刺：
穿刺到位、及时调整血流量动静脉内瘘：
穿刺到位、结束后压迫到位动静脉内瘘：
穿刺到位、结束后压迫到位病人的护理六、循环管道及滤器凝血的护理六、循环管道及滤器凝血的护理1、及早发现循环管道及滤器凝血的先兆、及早发现循环管道及滤器凝血的先兆管路及滤器中有可见的黑线、凝块管路及滤器中有可见的黑线、凝块滤器两侧端盖有血凝块滤器两侧端盖有血凝块管路中静脉端血液颜色变深管路中静脉端血液颜色变深单位时间内超滤明显减少单位时间内超滤明显减少回路静脉压增高回路静脉压增高机器报警机器报警病人的护理六、循环管道及滤器凝血的护理六、循环管道及滤器凝血的护理2、可能的情况下增加抗凝剂3、排出血滤器和循环管路中的血凝块4、更换血滤器和循环管路病人的护理七、失血的的护理七、失血的的护理尽早看到漏血警报：
低静脉压尽早看到漏血警报：
低静脉压监测滤器颜色的改变：
破膜、凝血监测滤器颜色的改变：
破膜、凝血监测过量抗凝的信号：
生命体征、各种监测过量抗凝的信号：
生命体征、各种引流、实验室指标引流、实验室指标减少失血：
发生凝血前将血回输给病人减少失血：
发生凝血前将血回输给病人病人的护理八、热能丢失的护理八、热能丢失的护理透析液、置换液加温（简易系统难掌透析液、置换液加温（简易系统难掌握）握）患者保暖患者保暖提高室温提高室温包裹循环管道和滤器：
滤器的观察变得包裹循环管道和滤器：
滤器的观察变得不容易。
不容易。
病人的护理九、与消毒剂有关的反应九、与消毒剂有关的反应使用高生物相容性的血路管道、滤器使用前用生理盐水冲洗血路管道、滤器。
预防性地使用葡萄糖、葡萄糖酸钙、地塞米松。
病人的护理十、病情观察十、病情观察生命体征生命体征病情病情总结总结每年肾内科血液净化中心在完成常规透析2万多例次的情况下，共对近两百位重症的患者进行床边连续性血液净化治疗近800例次，涉及多个科室总结总结好转占43.7；死亡占56.3。
好转好转死亡死亡总结总结在连续性血液净化过程中，安全有效的护理包括：
维持体外循环管路和滤器的寿命精确维持液体平衡平稳安全的操作机器密切观察和护理病人给病人提供一个现代化的积极有效的器官支持疗法。
液体的管理液体的管理机器及操作系统机器及操作系统病人的护理病人的护理血液管路和滤器的管理血液管路和滤器的管理成功的连续性血液净化成功的连续性血液净化总结总结护理人员必须有血液净化的理论基础，充分理解液体清除和液体平衡的原理准确的目标、严密的监测、连续性治疗是高质量的治疗的保证护理人员的临床理论和技术经验关系到连续性血液净化的治疗质量谢谢谢谢
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