血液净化护理常规.docx

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血液净化护理常规

血液透析护理常规

[护理评估]

1.评估患者：

测量并记录血压、脉搏，体重，评估神志、有无出血倾向。

2.评估血管通路：

（1）中心静脉留置导管：

评估管路通畅情况、有无血肿、感染、固定良好。

置管侧肢体有无肿胀。

（2）动静脉内瘘：

评估内瘘通畅情况、有无感染。

3.评估机器：

自检通过、校正准确、各项压力监测系统运转正常。

[护理措施]

1.洗手，戴口罩、戴清洁手套。

2.备齐用物，核对患者姓名、透析器、透析管路的型号及有效期、透析机及透析方式。

3.检查血液透析器及透析管路有无破损，外包装是否完好，查看有效日期、型号，遵循无菌原则按照体外循环的血流方向依次安装管路和透析器。

4.预冲。

（1）启动透析机血泵80～100ml/min，用生理盐水先排净透析管路和透析器血室（膜内）气体，生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端，不得逆向预冲。

（2）将泵速调至200～300ml/min，连接透析液接头与透析器旁路，排净透析器透析液室（膜外）气体。

（3）生理盐水预冲量，严格按照透析器说明书中的要求进行。

（4）预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并将废液收集袋正挂于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下。

（5）冲洗完毕后再次核对，根据医嘱设置治疗参数。

5.动静脉内瘘穿刺。

（1）检查患者自身血管通路：

有无红肿，渗血，硬结；并摸清血管走向和搏动。

（2）选择好穿刺点，消毒穿刺部位。

（3）根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。

（4）采用阶梯式、钮扣式等方法，以合适的角度穿刺血管；先穿刺静脉，再穿刺动脉，以动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3cm以上，动静脉穿刺点之间的距离在10cm以上为宜，固定穿刺针。

（5）根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射）。

6.穿刺针与透析管路连接,透析开始。

7.自我查对

（1）外循环管路走向的顺序，依次查对体外循环管路系统各连接处和管路开口处，未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保险状态。

（2）根据医嘱查对机器治疗参数。

8.双人查对：

自我查对后，与另一名护士同时再次查对上述内容，并在治疗记录单上签字。

填写血液透析记录单。

9.固定好患者的内瘘针及管路。

10.处理用物。

11.血液透析治疗过程中，询问患者自我感觉，测血压、脉搏，监测机器运转情况，如温度、电导度、动脉压、静脉压、及跨膜压并做好记录。

12.血管通路的护理：

保证足够的血流量，血管通路固定良好，无渗血等发生。

中心静脉置管局部敷贴应保持清洁、干燥，注意观察局部有无渗血、渗液、红肿等。

13.观察透析器有无凝血及时给予处理。

14.进行有针对性的健康教育。

15.透析结束，回血。

（1）调整血液流量至80ml/min。

（2）打开动脉端预冲侧管，用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液回输到动脉壶。

（3）关闭血泵，靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输入患者体内。

（4）夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。

（5）打开血泵，用生理盐水全程回血。

回血过程中，可使用双手揉搓滤器，不应挤压静脉端管路。

不宜将管路从安全夹中强制取出，至管路液体回输患者体内。

（6）夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子。

（7）拔出动脉内瘘针后再拔静脉内瘘针，压迫穿刺部位2～3min。

（8）弹力绷带压迫止血，松紧要适度，压迫后能触及动脉搏动，嘱患者压迫15～20min后摘除止血带并观察有无出血，内瘘杂音是否良好。

16.评估病人血压稳定，内瘘通畅方可离开。

17．消毒机器，整理用物，更换被服。

18.血液透析常见并发症的观察和护理

①透析中低血压：

透析中低血压是指透析中收缩压下降＞20mmHg或平均动脉压降低10mmHg以上，并有头昏、心慌、出冷汗、脉搏细速等低血压症状。

常见原因有容量相关因素、血管收缩功能障碍、心脏因素等，应积极寻找原因，遵医嘱停止超滤，采取头低足高位，静脉端快速补液，必要时停止透析或改变透析模式。

②肌肉痉挛：

多出现在每次透析的中后期。

常见原因有低血压、低血容量、超滤速度过快及低钠透析液有关，应积极寻找原因，遵医嘱停止超滤，静脉端快速补充高渗溶液，对痉挛肌肉进行外力挤压按摩。

③恶心和呕吐：

常见原因有透析低血压、透析失衡综合征、透析器反应等。

应积极查找原因，遵医嘱给予相应处理，并保持呼吸道通畅，避免误吸。

④失衡综合征：

临床表现：

头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。

原因与血液透析快速清除溶质，导致患者血液溶质浓度快速下降，血浆渗透压下降，血液和脑组织液渗透压差增大，水向脑组织转移，从而引起颅内压增高、颅内PH改变有关。

应遵医嘱减慢血流量，缩短透析时间，更换小面积透析器，调整透析液钠浓度及给予对症处理。

⑤透析中体外循环凝血：

原因与抗凝剂的使用剂量，外周血红蛋白过高，超滤速度，透析中输血液制品及血流量等因素有关，表现为动静脉壶内有附壁血栓，透析器颜色发黑，动静脉压力，跨膜压异常。

应遵医嘱给予调整抗凝剂用量，调整血流量，加强透析中的观察必要时更换透析器及管路。

[健康指导]

1.告知患者血液透析的目的，透析间期控制体重增长的重要性。

2.告知患者血管通路的保护方法，避免出血、感染、堵塞。

3.治疗完毕后测量生命体征，嘱患者卧床休息30min，下床时动作缓慢勿用

过猛，避免发生体位性低血压。

依据《2011版临床护理实践指南》《血液净化护理技术标准操作规程》《血液净化标准操作规程》结合科室工作修订

修订时间2012-6-12

血液灌流护理常规

[护理评估]

1.评估患者：

测量并记录神志、生命体征、体重、有无出血倾向。

必要时遵医嘱采取吸氧、心电监护及血氧饱和度监测等措施。

2.评估血管通路：

（1）中心静脉留置导管：

评估管路通畅情况、有无血肿、感染、固定良好。

置管侧肢体有无肿胀。

（2）动静脉内瘘：

评估内瘘通畅情况、有无感染。

3.评估机器：

自检通过、校正准确、各项压力监测系统运转正常。

[护理措施]

1.洗手，戴口罩、戴清洁手套。

2.备齐用物，核对患者姓名、透析器、灌流器、管路的型号及有效期、透析机及透析方式。

3.安装透析器、灌流器及管路。

4.预冲。

（1）开启血泵调至100ml/min,开始预冲。

（2）生理盐水冲至动脉除泡器（动脉小壶）向上的透析管路动脉端的末端处,关闭血泵，连接灌流器。

（3）待透析器、灌流器、透析管路连接后，继续生理盐水预冲，排净灌流器、透析器中的气体，用肝素生理盐水预冲，预冲总量按照灌流器说明书要求执行。

5.连接体外循环。

6.治疗过程中，密切观察病情变化及生命体征，观察机器的运转情况，及时监测、记录各项压力变化，观察灌流器有无凝血及时给与处理。

7.灌流治疗一般为2～2.5h，灌流治疗结束后，回生理盐水200ml左右，取下灌流器，继续血液透析治疗，或者结束治疗，回血。

8.并发症的观察及护理

①生物不相容性：

表现为血液灌流开始后出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难、白细胞或血小板一过性下降，应遵医嘱给予静推地塞米松、吸氧等处理。

必要时结束血液灌流。

②出凝血功能紊乱：

活性炭进行灌流吸附治疗时很可能会吸附较多的凝血因子如纤维蛋白原等，特别是在进行肝性脑病灌流治疗时易于导致血小板的聚集而发生严重的凝血现象。

[健康指导]

1.告知患者血液灌流的目的，治疗过程中的配合。

2.告知患者治疗过程中可能发生的并发症。

依据《2011版临床护理实践指南》《血液净化标准操作规程》《血液净化护理技术标准操作规程》结合科室工作修订

修订时间2012-6-12

血浆置换护理常规

[护理评估]

1.评估患者：

测量并记录血压、呼吸，评估神志、肢体活动等情况，必要时遵医嘱采取吸氧、心电监护及血氧饱和度监测等措施。

2.评估血管通路：

（1）中心静脉留置导管：

评估管路通畅情况、有无血肿、感染、固定良好。

置管侧肢体有无肿胀。

（2）动静脉内瘘：

评估内瘘通畅情况、有无感染。

3.评估机器：

自检通过、校正准确、各项压力监测系统运转正常。

[护理措施]

血浆置换分为单重血浆置换和双重血浆置换。

1.单重血浆置换。

（1）洗手，戴口罩、手套，遵医嘱备齐用物。

（2）核对患者姓名、血浆分离器的型号及有效期、置换液及置换方式。

（3）开机自检，按照机器要求进行管路连接，预冲管路及血浆分离器。

（4）遵医嘱设置血浆置换参数、报警参数，连接体外循环。

（5）治疗开始时，全血流速宜慢，观察2～5min，无反应后再以正常速度运行。

（6）观察患者生命体征和机器运行情况，包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压变化等，随时注意保持出入量的平衡，并做好记录。

（7）治疗过程中注意观察有无血浆分离器破膜及凝血情况并及时给与处理。

（8）置换量达到目标量后回血，观察患者的生命体征，记录血浆置换治疗参数。

2.双重血浆置换。

（1）洗手，戴口罩、戴手套，遵医嘱备齐用物。

（2）核对患者姓名、血浆分离器、血浆成分分离器的型号及有效期、置换液及置换方式。

（3）开机自检，按照机器指引进行血浆分离器、血浆成分分离器、管路、监控装置安装连接，预冲。

（4）遵医嘱设置血浆置换参数、如血浆置换目标量、弃浆量等。

（5）血浆置换开始时，全血流速宜慢，观察2～5min，无反应后再以正常速度运行。

通常血浆分离器血流速度为80～120ml/min，血浆成分分离器的速度为25～30ml/min左右。

（6）观察患者生命体征和机器运行情况，包括全血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压变化等。

（7）治疗过程中注意观察有无血浆分离器、血浆成分分离器破膜及凝血情况并及时给与处理。

（8）置换量达到目标量后回血，观察患者的生命体征，记录血浆置换治疗参数。

（9）并发症的观察和护理

①过敏和变态反应：

系大量输入异体血浆所致，表现为皮疹、皮肤瘙痒、畏寒、高热，严重者出现过敏性休克。

可在血浆输入前适量应用糖皮质激素预防；

出现上述症状时减慢血流量，减慢或停止输入可疑血浆，予以糖皮质激素、抗组胺类药物治疗，出现过敏性休克的按休克处理。

②低血压：

与置换液补充量不足、血管活性药物清除或过敏反应有关，表现为头晕、心慌、大汗、恶心、呕吐、血压下降、意识丧失等、根据不同的原因进行相应处理，治疗开始时，减慢血流量，阶梯式增加，逐渐至目标流量，对于治疗前已经有严重低蛋白血症患者，可用人血白蛋白、血浆预充血浆分离器及管路。

③出血倾向：

血浆置换过程中血小板破坏、抗凝药物过量、或大量使用白蛋白置换液置换血浆导致凝血因子缺乏。

表现为穿刺或置管处渗血，立即报告医生配合处理。

[健康指导]

1.告知患者血浆置换的目的、配合。

2.告知患者血浆置换过程中可能发生的并发症。

3.告知患者血管通路的保护方法，避免出血、感染、堵塞。

4.治疗完毕后测量生命体征，嘱患者卧床休息30min，下床时动作缓慢勿用过猛，避免发生体位性低血压。

依据《2011版临床护理实践指南》《血液净化标准操作规程》结合科室工作修订

修订时间2012-6-12

血液透析滤过护理常规

[护理评估]

1.评估患者：

测量并记录血压、脉搏，评估神志、体重情况，必要时遵医嘱采取吸氧心电监护及血氧饱和度监测等措施，合理设置脱水量及其他治疗参数。

2.评估血管通路：

（1）中心静脉留置导管：

评估管路通畅情况、有无血肿、感染、固定良好。

置管侧肢体有无肿胀。

（2）动静脉内瘘：

评估内瘘通畅情况、有无感染。

3.评估机器：

自检通过、校正准确、各项压力监测系统运转正常。

[护理措施]

1.洗手，戴口罩、戴清洁手套。

2.备齐用物，核对患者姓名、滤器、管路的型号及有效期、透析机及治疗方式。

3.按照机器的指引正确安装血滤器、透析管路、置换液安全导管。

4.预冲。

（1）启动透析机血泵80～100ml/min，用生理盐水先排净管路和血液滤过器血室气体。

生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端。

（2）机器在线预冲：

通过置换液连接管，使用机器在线产生的置换液按照体外循环血流方向密闭冲洗。

（3）冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。

5.准备血管通路，连接体外循环。

6.治疗过程中，观察机器运转、各项压力情况、患者主诉和生命体征变化，有异常及时汇报和处理。

7观察透析器有无凝血及穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位等，进行有针对性的健康教育。

8、观察血滤器有无凝血及时给与处理。

9.治疗结束，回血，机器在线回血或生理盐水回血。

10.并发症的观察及护理

①反超滤：

原因与低静脉压、低超滤率或采用高超滤系数的透析器有关，应遵医嘱给予相应处理。

②蛋白丢失及缺失综合征：

增加可溶性维生素、蛋白、微量元素和小分子多肽等物质的丢失，应及时补充营养。

[健康指导]

1.告知患者血液滤过的目的、配合。

2.告知患者治疗过程中可能发生的并发症。

依据《2011版临床护理实践指南》《血液净化标准操作规程》《血液净化护理技术标准操作规程》结合科室工作修订

修订时间2012-6-12

连续静脉-静脉血液滤过护理常规

[护理评估]

1.评估患者：

测量并记录血压、脉搏，评估神志、体重情况，必要时遵医嘱采取吸氧心电监护及血氧饱和度监测等措施，合理设置脱水量及其他治疗参数。

2.评估血管通路：

（1）中心静脉留置导管：

评估管路通畅情况、有无血肿、感染、固定良好。

置管侧肢体有无肿胀。

（2）动静脉内瘘：

评估内瘘通畅情况、有无感染。

3.评估机器：

自检通过、校正准确、各项压力监测系统运转正常。

[护理措施]

1.洗手，戴口罩、戴清洁手套。

2.备齐用物，核对患者姓名、滤器、管路的型号及有效期、血滤机及治疗方式。

3.按照机器的指引正确安装滤器、管路。

4.预冲。

（1）按照机器的提示正确连接预冲液和置换液。

（2）按照机器的提示进行管路和透析器的预冲。

（3）冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。

5.准备血管通路，连接体外循环。

6.治疗过程中的护理

（1）严密观察生命体征：

在治疗过程中应密切监测患者的体温、心率、血压、呼吸、必要时进行心电监护，及时发现异常情况。

（2）配置置换液时，严格执行查对制度和无菌操作技术，并记录24小时出入量。

（3）血管通路的护理：

保证足够的血流量，血管通路固定良好，无脱落、打折、贴壁等发生。

置管口局部敷贴应保持清洁、干燥，注意观察局部有无渗血、渗液、红肿等。

（4）做好基础护理：

由于患者病情危重、治疗时间长、活动受限、生活不能自理，协助必要的生活护理，观察有无出血倾向。

（5）观察机器运转情况，报警后根据提示进行处理，及时恢复治疗状态。

7并发症的观察及护理

（1）出血：

原因与治疗时间长，使用肝素抗凝有关。

（2）凝血：

在治疗过程中保持血流量充足、体外循环管路通畅，同时应密切监测动脉压、静脉压及跨膜压，并做好记录，以便及时采取处理措施。

（3）感染：

与置换液的配制及进行换液操作时无菌操作不规范有关。

[健康指导]

1.告知患者血液滤过的目的。

2.告知患者治疗过程中可能发生的并发症。

依据《2011版临床护理实践指南》《血液净化标准操作规程》《血液净化护理技术标准操作规程》结合科室工作修订

修订时间2012-6-12