冠心病诊治进展.ppt

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冠心病诊治进展冠心病诊治进展心内科中山大学附属第五医院冠心病的定义、病因及临床分型心绞痛的临床分型及治疗要点急性心肌梗死的全球定义、分型和治疗要点冠心病是世界上最常见的死亡原因病因、危险因素年龄性别血脂异常高血压吸烟糖尿病主要危险因素次要危险因素肥胖脑力劳动者西方饮食习惯遗传因素A型性格其他冠心病病因发病机制内皮损伤内皮损伤脂质浸润脂质浸润血栓形成血栓形成平滑肌细胞克隆平滑肌细胞克隆冠心病发病机制正常正常脂肪条纹脂肪条纹稳定粥样硬化斑块稳定粥样硬化斑块临床无症状临床无症状稳定型心绞痛稳定型心绞痛仅占仅占8.9%斑块破裂斑块破裂急性冠脉综合征急性冠脉综合征冠心病临床分型临床分型无症状性心肌缺血：

无症状，但有心肌缺血的客观证据心绞痛：

呈典型的心绞痛发作特征心肌梗塞：

冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病：

反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常猝死：

心肌缺血电生理紊乱猝死上述五种类型可合并存在急性冠脉综合征（ACS）：

非ST段抬高型ACS（UA、NSTEMI）ST段抬高型ACS（STEMI）心绞痛定义发病机制临床表现分型检查治疗心绞痛定义心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病的常见症状，是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床症状综合征。

其发作典型的特点为阵发性的前胸紧缩和压榨性疼痛，主要位于胸骨后方，可放射至心前区与左上肢。

心绞痛发病机制氧供氧供氧耗氧耗心绞痛临床表现临床表现部位性质诱因持续时间缓解方式发作频率胸骨体上、中段之后手掌大小紧缩性、发闷、烧灼感、压迫感体力劳动、情绪激动、寒冷、饱餐35分钟内逐渐消失、15分钟休息、舌下含服硝酸甘油数天一次/一日多次心绞痛临床分型稳定型心绞痛劳累性心绞痛初发型心绞痛胸痛与需氧相关胸痛与需氧相关恶化型心绞痛卧位型心绞痛自发性心绞痛变异型心绞痛胸痛与需氧无关胸痛与需氧无关急性冠脉功能不全梗死后心绞痛混合型心绞痛不稳定性心绞痛分型诊断心绞痛相关检查心电图：

静息状态、发作时、运动平板、动态心电图酶学检查冠脉造影：

金标准冠脉CTA或心脏ECT一般处理药物治疗再灌注治疗心绞痛治疗STEMI定义与分型STEMI定义：

与心肌缺血症状相关的持续性心电图ST段抬高和心肌坏死生物标志物后续释放为特征的临床综合征。

按心肌梗死全球定义分为5型1型（与缺血相关的自发性MI）由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。

2型（继发性心肌缺血性MI）由心肌供氧减少或需氧增加引起（冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压）。

3型（心脏性猝死）常伴心肌缺血症状/新发ST段抬高或LBBB/冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据。

但无心肌损伤标志物检测结果。

4型（PCI相关的MI）4a型：

伴发于PCI的心肌梗死基线cTn正常的患者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍；基线cTn增高的患者，PCI术后cTn升高20，然后稳定下降。

同时发生：

（1）心肌缺血症状；

（2）心电图缺血性改变或新发左束支阻滞；（3）造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；（4）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。

4b型：

冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死基线TnI正常的患者，CABG后cTn升高超过正常上限10倍，同时发生：

（1）新的病理性Q波或左束支阻滞；

（2）血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；（3）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据。

5型（CABG相关的MI）急性心肌梗死的急救流程STEMI的诊断和危险分层临床评估病史采集、体格检查实验室检查心电图：

FMC后10min内记录12或18导联心电图；首次心电图不能明确诊断时，需在10-30min后复查。

血清心肌损伤标志物：

cTn、CK-MB影像学检查：

超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层。

必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和（或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。

危险分层危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。

高龄、女性、Killip分级级、既往心肌梗死史、心房颤动（房颤）、前壁心肌梗死、肺部罗音、收缩压100次min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。

溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。

合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。

冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。

一般处理再灌注治疗药物治疗特殊处理并发症处理一般处理吸氧和心电图、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症血液动力学稳定且无并发症的患者卧床休息1-3d，第2天可允许坐在床旁大便，高危患者卧床时间可适当延长。

迅速给予有效镇痛剂，静脉注射吗啡3mg，必要时5min重复I次，总量不宜超过15mgSTEMI患者需禁食至胸痛消失胸痛消失，流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。

必要时使用缓泻剂纠正缺氧严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气卧床休息剧烈胸痛饮食问题入院后的一般处理再灌注治疗

（一）溶栓治疗

（二）介入治疗（三）急诊外科冠脉搭桥溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。

决定是否溶栓治疗时，应综合分析预期风险效益比、发病至就诊时间、就诊时临床及血液动力学特征、合并症、出血风险、禁忌证和预期PCI延误时间。

左束支传导阻滞、大面积梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死）患者溶栓获益较大。

院前溶栓效果优于入院后溶栓。

发病3h内的STEMI患者，溶栓治疗即刻疗效等同于直接PCI。

有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（a，A）；若不能满足直接PCI或转运PCI的条件，则在没有禁忌证的情况下可以进行溶栓治疗。

除此之外，均应优先考虑行直接PCI或转运PCI。

（一）溶栓治疗患者进行溶栓治疗后，无论临床判断梗死相关动脉是否再通，均应于3-24h行冠状动脉造影，决定是否行PCI;不具备冠状动脉造影和/或PCI条件的医院，溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院。

溶栓治疗成功的患者于3-24h进行冠状动脉造影和血运重建治疗;溶栓治疗失败者应尽早实施挽救性PCI

（一）溶栓治疗溶栓后PCI溶栓剂的选择溶栓治疗药物建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂如重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶、兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等。

（一）溶栓治疗溶栓疗效评估血管再通的间接判定指标包括：

血管再通的间接判定指标包括：

（1）6090min内心电图抬高的ST段至少回落50%。

（2）cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内。

（3）2h内胸痛症状明显缓解。

（4）23h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。

上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。

冠状动脉造影判断标准：

冠状动脉造影判断标准：

心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示血管再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI01级）。

（一）溶栓治疗溶栓出血并发症及处理溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（0.9%1.0%）。

高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素。

一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓和抗栓治疗；进行急诊CT或磁共振检查；测定红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并检测血型及交叉配血。

治疗措施包括降低颅内压；4h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和（1mg鱼精蛋白中和100U普通肝素）；出血时间异常可酌情输入68U血小板。

（一）溶栓治疗

（二）介入治疗1.直接PCI2.溶栓后PCI3.FMC与转运PCI4.未接受早期再灌注治疗STEMI患者的PCI（症状发病24h）直接PCI类：

发病12h内STEMI；伴心源性休克或心力衰竭时（即使发病12h）。

a类：

发病12-24h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据；除心源性休克或IRA在PCI后仍有持续性缺血之外,仅对IRA病变行直接PCI；冠状动脉内血栓负荷大时建议应用血栓抽吸。

优先选择桡动脉入路。

在直接PCI时，应用药物洗脱支架（DES），对于小血管、长病变、糖尿病患者，尤其推荐使用DES。

（二）介入治疗2溶栓后PCI溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于3-24h进行冠状动脉造影和血运重建治疗（a，B）；溶栓失败者尽早实施挽救性PCI（a，B）。

类：

发病12h内严重心力衰竭和（或）肺水肿（Killip级）；发病36h内的心源性休克；血流动力学障碍或严重心律失常。

a类：

溶栓治疗后血流动力学、心电不稳定或持续缺血。

类：

溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI（，C）。

溶栓后紧急PCI指征：

（二）介入治疗3FMC与转运PCI若STEMI患者首诊于无直接PCI条件的医院，当预计FMC至PCI的时间延迟120min时，应尽可能地将患者转运至有直接PCI条件的医院（，B）；如预计FMC至PCI的时间延迟120min，则应于30min内溶栓治疗。

根据我国国情，也可以请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI（时间120min）（b，B）。

（二）介入治疗未接受早期再灌注治疗STEMI患者的PCI（症状发病24h）病变适宜PCI且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心原性休克或血液动力学不稳定的患者建议行PCI治疗（，B）。

左心室射血分数（LVEF）0.40、有心力衰竭、严重室性心律失常者应常规行PCI（a，C）；STEMI急性发作时有临床心力衰竭的证据，但发作后左心室功能尚可（LVEF0.40）的患者也应考虑行PCI（a，C）。

对无自发或诱发心肌缺血证据，但梗死相关动脉有严重狭窄者可于发病24h后行PCI（b，C）。

对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的12支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病24h后常规行PCI（，B）。

（二）介入治疗（三）急诊CABG当STEMI患者出现持续或反复缺血、心原性休克、严重心力衰竭，而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊CABG。

抗栓治疗

（一）抗血小板治疗1.阿司匹林2.P2Y12受体抑制剂3.血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）b/a受体拮抗剂抗血小板治疗所有无禁忌症患者应服用阿司匹林300mg（I,B），继以100mg/d（I，A）直接PCI过程中或术后尽早给与STEMI患者负荷剂量的P2Y12受体抑制剂。

可选药物包括：

替格瑞洛180mg负荷，90mg日两次维持（I,B）；或氯吡格雷600mg负荷，氯吡格雷75mg/日维持（I,A）挽救性PCI或延迟PCI时，P2Y12受体抑制剂的应用与直接PCI相同。

STEMI静脉溶栓患者，如年龄75岁，应给予氯吡格雷300mg负荷量，以后75mgd，维持12个月（I，A）。

如年龄75岁，则用氯吡格雷75mg，以后75mgd，维持12个月（I，A）。

抗栓治疗抗凝治疗静脉溶栓患者：

应至少接受48h抗凝治疗（最多8d或至血运重建）（I，A）治疗选择：

肝素，依诺肝素，磺达肝癸钠。

如果CrCl12h的患者：

须尽快给予抗凝治疗，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症（I，B）。

预防血栓栓塞：

CHA2DS2-VASc评分2的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗，但须注意出血（I，C）。

合并无症状左心室附壁血栓患者应用华法林抗凝治疗是合理的（a，C）。

DES后接受双联抗血小板治疗的患者如加用华法林时应控制INR在2025（b，C）。

出血风险大的患者可应用华法林加氯吡格雷治疗（a，B）抗凝治疗抗心肌缺血1.受体阻滞剂无禁忌证的STEMI患者应在发病后24h内常规口服受体阻滞剂（，B）。

2硝酸酯类如患者收缩压90mmHg或较基础血压降低30%、严重心动过缓（50次/min）或心动过速（100次/min）、拟诊右心室梗死的STEMI患者不应使用硝酸酯类药物（，C）。

3.钙拮抗剂STEMI合并难以控制的高血压患者，可在血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）和受体阻滞剂的基础上应用长效二氢吡啶类钙拮抗剂（b，C）。

其他治疗1ACEI和ARB（，A）2醛固酮受体拮抗剂（，A）通常在ACEI治疗的基础上使用。

对STEM后LVEF0.40、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全血肌酐男性221mol/L（2.5mg/dl），女性177mol/L（2.0mg/dl）、血钾5.0mmol/L的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂。

3他汀类药物（，A）新指南强调所有患者尽早应用他汀类药物治疗，无需考虑胆固醇水平。

右心室梗死右心室梗死大多与下壁心肌梗死同时发生，也可单独出现。

右胸前导联（尤为V4R）ST段抬高0.1mV高度提示右心室梗死，所有下壁STEMI的患者均应记录右胸前导联心电图。

超声心动图检查可能有助于诊断。

右心室梗死易出现低血压，但很少伴发心原性休克。

预防和治疗原则是维持有效的右心室前负荷，避免使用利尿剂和血管扩张剂。

若补液5001000ml后血压仍不回升，应静脉滴注血管活性药（例如多巴酚丁胺或多巴胺）。

合并房颤及AVB时应尽早治疗，维持窦性心律和房室同步十分重要。

右心室梗死患者应尽早施行再灌注治疗。

并发症及处理1.心力衰竭药物治疗：

利尿剂、硝酸酯、ACEI/ARB机械通气：

STEMI合并严重心力衰竭或急性肺水肿患者应考虑使用机械辅助通气（I，C）血运重建治疗：

STEMI合并严重心力衰竭或急性肺水肿患者应考虑早期血运重建治疗（I，C）2.心原性休克药物治疗：

正性肌力药血运重建治疗：

STEMI合并严重心力衰竭或急性肺水肿患者应考虑早期血运重建治疗（I，C）。

多支血管介入干预IABP或左室辅助装置3.机械性并发症1左心室游离壁破裂：

2室间隔穿孔3乳头肌功能不全或断裂4.心律失常1室性心律失常：

有效的再灌注治疗、早期应用受体阻滞剂、纠正电解质紊乱，可降低STEMI患者48h内室颤发生率。

2房颤3AVB出院前评估冠状动脉病变严重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，对STEMI患者发生再梗死、心力衰竭或死亡风险具有重要的预测价值。

建议急性期未行冠状动脉造影的STEMI患者在出院前行冠状动脉造影，以确定是否需进行冠状动脉血运重建治疗。

超声心动图检查有助于检测心肌梗死范围、附壁血栓、左心室功能和机械并发症，建议作为STEMI患者的常规检查（I，B）。

心肌缺血的评价方法包括运动心电图（踏车或平板运动试验）、药物或运动负荷放射性核素心肌灌注显像和（或）超声心动图检查。

动态心电图监测和心脏电生理检查评价心律失常。

二级预防与康复二级预防措施如下：

非药物干预：

严格戒烟；运动；对于所有病情稳定的患者，建议每日进行有氧运动；减轻体质量；控制其他危险因素。

药物治疗（抗血小板治疗；ACEI/ARB类药物;受体阻滞剂。

控制心血管危险因素（控制血压；调脂治疗；坚持使用他汀类药物；血糖管理。

其他措施：

置入式心脏除颤器（ICD）的应用;多支血管病变的PCI策略STEMI患者出院前，应根据具体情况制定详细、清晰的出院后随访计划，包括药物治疗的依从性和剂量调整、定期随访、饮食干预、心脏康复锻炼、精神护理、戒烟计划，以及对心律失常和心力衰竭的评估等。

出院后应积极控制心血管危险因素，进行科学合理的二级预防和以运动为主的心脏康复治疗，以改善患者的生活质量和远期预后。