冠心病心肌梗塞及二级预防-秦学文.ppt

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冠心病心肌梗塞康复及二级预防冠心病心肌梗塞康复及二级预防阜外心血管病医院冠心病研究室秦学文WHOWHO心脏康复定义心脏康复定义要求保证使心脏病人获得最佳的体力、精神及社会状况的活动总合，从而使病人通过自己的努力能在社会上重新恢复尽可能正常位置，并能自主生活。

心脏康复既是一个新概心脏康复既是一个新概念，也是一个新事物，它念，也是一个新事物，它2020世世纪纪3030年代诞生于西方国家，至年代诞生于西方国家，至今已六十余年历史。

今已六十余年历史。

8080年代确年代确立了心脏康复的功绩。

立了心脏康复的功绩。

OO，ConnorConnor报告（报告（Circulation1989Circulation1989，8080：

234234）4554例心肌梗塞患者的康复效果，随访3年康复组对照组心血管死亡率20%27%致死性心梗康复组比对照组降低25%OldridgeOldridge等研究（等研究（JAMA1988JAMA1988，260260：

945945）心肌梗塞病人4347例康复治疗开始：

最早第8周，最晚第36周运动训练持续时间：

6-48个月康复效果：

康复组总死亡率和心血管死亡率平均低于对照组康复效果：

与参加康复治疗时间长短有关心脏康复的功绩在于开心脏康复的功绩在于开展对心血管疾病，尤其对冠心病展对心血管疾病，尤其对冠心病的初级预防和二级预防，降低心的初级预防和二级预防，降低心血管病发病率和病死率。

心脏康血管病发病率和病死率。

心脏康复是一个多学科、多门类、多形复是一个多学科、多门类、多形式的综合性医学保健模式。

式的综合性医学保健模式。

多学科：

多学科：

心血管内科外科理疗科心血管内科外科理疗科多门类：

多门类：

营养医学运动医学药物营养医学运动医学药物学学心理学伦理学心理学伦理学多形式：

多形式：

保健组织多样性保健组织多样性医疗单位组织康复医疗单位组织康复程序程序社区性组织康复程社区性组织康复程序序家庭形式康复程序家庭形式康复程序现代心脏康复包括现代心脏康复包括医学康复教育康复职业康复社医学康复教育康复职业康复社会心理康复会心理康复医学康复是应用临床医学方法为康复服务的一部分，其目的是在改善功能或为以后的功能康复创造条件。

冠心病心肌梗塞康复目的冠心病心肌梗塞康复目的使病人在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面都达到理想状态减慢或逆转动脉粥样硬化过程减少再次心梗或心血管病死亡的危险卧床对早期心梗病人的有利影响卧床对早期心梗病人的有利影响基础代谢减低减轻心脏压力，减轻心脏负荷降低交感神经活动减少和防止心绞痛及心功能不全的发生减少和避免心脏破裂长期卧床对心梗病人的不利影响长期卧床对心梗病人的不利影响运动系统：

体力活动能力下降，肌力下降，关节挛缩呼吸系统：

肺通气减少，肺不张，肺炎消化系统：

食欲减低，便秘血液系统：

双下肢深静脉血栓形成，肺栓塞心理压力加大，抑郁症发生体力运动对冠心病心肌梗塞的有利影响体力运动对冠心病心肌梗塞的有利影响促进脂肪和碳水化合物的代谢减轻体重和调整血脂维持和增强活动能力改善血管内皮功能冠状动脉侧枝循环形成？

提高自信心，减轻心理压力冠心病心肌梗塞危险分级冠心病心肌梗塞危险分级低度危险患者低度危险患者LVEF50%无安静或运动诱发心肌缺血表现无安静或运动诱发心律失常无并发症心电图运动试验6METs（发病后三周）中度危险患者中度危险患者LVEF31-49%心电图运动试验强度5-6METs不能适应运动处方的运动强度运动诱发心肌缺血高度危险患者高度危险患者LVEF30%安静或运动诱发复杂心律失常运动时SBP下降2KPa心原性猝死复苏者心梗并发CHF、心原性休克或严重心律失常重度冠心病或运动诱发严重心肌缺血心肌梗塞康复评估方法和应用心肌梗塞康复评估方法和应用心电图、心电监测动态心电图运动心电图试验超声心动图核素心肌显像心肌梗塞后心电图运动试验目的心肌梗塞后心电图运动试验目的危险分级以确定监护强度确定运动诱发心肌缺血选择和评估治疗方法评价心室功能、心律失常评价功能储备：

确定安全的运动极限；制定运动处方；确定活动力的丧失危险分层或康复治疗效果评估时，可以危险分层或康复治疗效果评估时，可以采用以下两种方式来确定运动负荷采用以下两种方式来确定运动负荷采用病人症状或体征来控制试验终点40岁以下采用85%的APMHR和7MET作为标准40岁以上采用85%的APMHR和5MET作为标准APMHR是指按照年龄预期的最高心率心肌梗塞康复分期（三个阶段）心肌梗塞康复分期（三个阶段）期住院康复期期中间期（出院至出院后3月）期维持期（出院后3月至终生）期康复目标期康复目标减轻绝对卧床休息对机体和心理的不利影响，防止静脉血栓、肺血栓，减轻压抑和焦虑，促进体力恢复。

期康复治疗内容期康复治疗内容卫生知识教育，心理治疗，床上、床边和床下活动，个人生活自理，步行训练等训练监护：

心电监测、血压监测活动强度：

不应出现任何症状，心率增加10-20次/分期康复目标期康复目标逐渐恢复一般日常活动（轻家务劳动、日常娱乐活动）运动能力达4-6METs期康复治疗内容期康复治疗内容室外散步、医疗体操（太极拳）、气功、家务活动、园艺活动。

活动强度为40-50%最大心率。

期康复运动监测期康复运动监测一般不需监测Holter监测门诊随访期康复目标期康复目标巩固第期康复治疗成果控制危险因素改善、提高体力活动能力和心血管功能恢复发病前生活和工作状态期康复治疗基本原则期康复治疗基本原则个体化：

应根据各人的年龄、性别、心理状况、疾病、患病前状况、爱好制定循序渐进：

这是根据生理学规律提出的学习适应过程运动效应持之以恒兴趣性原则全面性原则运动处方的制定运动处方的制定运动处方与药物处方的对应关系药物处方药物处方运动处方运动处方药物名称运动方式药物剂量运动强度用法训练安排每天剂量每天运动量治疗天数训练频率治疗总量运动总量注意事项注意事项运动方式运动方式包括有氧训练、力量训练包括有氧训练、力量训练、作业训练、医疗体操、气功等。

可、作业训练、医疗体操、气功等。

可以采取间断性运动和连续性运动。

以采取间断性运动和连续性运动。

运动强度运动强度达到靶强度，即：

必须达到一定训练阈值水平，才能产生充分的心血管训练效应，这种阈值称靶强度。

靶强度主要根据心电运动试验中出现缺血症状、心电图异常、血压异常或达到最大运动时心率代谢当量来计算。

运动强度预计方式运动强度预计方式年龄预计方式：

靶心率（次分）=170-年龄心率储备方式：

靶心率=心率储备（50-85%）+静息心率心率储备为最大心率与静息心率差值，即：

年龄预计最大心率静息心率代谢当量方式：

运动试验最大METs的40-85%作为训练强度运动时间及频率运动时间及频率指每次运动训练时间和每周训练的次数时间：

10-60分钟频率：

3次/周FIT美国运动医学院制定的美国运动医学院制定的MIMI康复活动康复活动项目I期II期III期健康人康复时期住院期住院期出院至出院至3个月个月出院出院3个月以上个月以上成年人成年人运动次数2-3次次/日日1-2次次/日日3-5次次/周周3-5次次/周周运动强度心率增加心率增加20次次心率增加达最大储备心率增加达最大储备心率心率70%，感到有点，感到有点疲乏。

疲乏。

心率增加达最大心率心率增加达最大心率75-85%。

心率增加达最大心率心率增加达最大心率60-90%。

运动时间5-20分分20-60分分30-60分分15-60分分运动方式运动方式室内活动踏车上二层室内活动踏车上二层楼楼踏车踏车散步自行车体操散步自行车体操步行自行车慢跑体操步行自行车慢跑体操耐力运动耐力运动同左同左河北省人民医院河北省人民医院19841984年年MI3MI3周康复医疗程序周康复医疗程序（11）病日病日康复内容11卧床休息22擦脸、被动运动，每次5分钟33坐位洗漱、进餐，床上便溺44床上静坐，每天2次，每次5分钟55床上静坐，每天2次，每次10分钟66就餐时坐椅，30分钟77床旁立位，每天2次，每次10分钟88床旁站立，每天2次，每次10分钟99床边走动1010步行50米，每天2次1111上午卧位踏车25w，下午步行100米河北省人民医院河北省人民医院19841984年年MI3MI3周康复医疗程序周康复医疗程序（22）病日病日康复内容1212步行100米，每天2次1313上下一层楼梯，每天2次1414步行200米，每天2次1515踏车50w，下午步行250米1616上下两层楼梯，每天2次，步行300米，每天2次1717步行350米，每天2次1818步行400米，每天2次1919步行450米，每天2次2020步行500米，每天2次，上下两层楼梯2121踏车100w心肌梗塞康复注意事项心肌梗塞康复注意事项康复训练应以下午为宜不应在寒冷或高温季节进行康复活动后不宜在过冷或过热的环境中沐浴避免饱餐、咖啡和浓茶后康复活动克服心理障碍，树立正确人生观心肌梗塞二级预防心肌梗塞二级预防临床上已诊断冠心病的患者临床上已诊断冠心病的患者发生心肌梗塞的危险性是无冠心病患者发生心肌梗塞的危险性是无冠心病患者的的5-75-7倍，因此二级预防的目标主要集倍，因此二级预防的目标主要集中在预防高危病人的心脏事件复发和心中在预防高危病人的心脏事件复发和心脏死亡。

脏死亡。

二级预防内容二级预防内容卫生知识宣传教育冠心病危险因素干预药物处理血运重建冠心病危险因素干预冠心病危险因素干预冠心病危险因素包括血脂异常、肥胖、高血压、吸烟、糖尿病、酗酒、家族史。

许多临床试验表明，积极许多临床试验表明，积极的危险因素干预可以改善冠心的危险因素干预可以改善冠心病心肌梗塞预后。

病心肌梗塞预后。

SCRIPSCRIP临床试验临床试验美国斯坦佛大学发表（美国斯坦佛大学发表（Circulation1994Circulation1994，8989：

975975）目的：

明确冠心病心梗病人危险因素干预治疗效果药物治疗药物治疗+危险因素干预危险因素干预n=145单纯药物治疗单纯药物治疗n=155TC（22%）HDL-C（12%）BMW（40%）生活质量生活质量改善（20%）心血管事件心血管事件16%（45%）29.3%血管内径减小血管内径减小轻明显二级预防二级预防-吸烟干预吸烟干预吸烟是发生吸烟是发生ApAp和和MIMI的确定的确定因素，可以增加再次心梗或死亡的危险。

因素，可以增加再次心梗或死亡的危险。

研究表明研究表明MI存活者中继续吸烟者发生再梗和死亡的危险是戒烟者的二倍CABG者继续吸烟者预期病死率是手术后戒烟者的2-6倍戒烟对戒烟对CABGCABG病人长期结果病人长期结果对对10411041例例CABGCABG患者进行随访，患者进行随访，手术时间为手术时间为1971-19801971-1980年，其中年，其中985985例例（95%95%）平均随访时间）平均随访时间2020年（年（13-2613-26年）。

年）。

结论结论11、术前是否吸烟不增加术后死亡危险。

、术前是否吸烟不增加术后死亡危险。

22、CABGCABG术后戒烟是一个重要预测低危术后戒烟是一个重要预测低危险死亡和再次心脏干预治疗的重要因素。

险死亡和再次心脏干预治疗的重要因素。

33、术后持续吸烟者有一个相对高的死亡、术后持续吸烟者有一个相对高的死亡危险性（危险性（RR1.68RR1.68）。

）。

吸烟增加冠心病危险性的可能机制吸烟增加冠心病危险性的可能机制HDL-C降低（吸烟者可降低12%）血小板聚集，血栓形成血管内皮功能紊乱冠状动脉痉挛冠状动脉和侧枝循环量储备减少血浆纤维蛋白原浓度增高二级预防增加体育活动二级预防增加体育活动60%成年人不从事体力活动体力活动减少与年龄呈相关体力活动减少与经济收入和教育程度呈逆相关有一项研究表明，有一项研究表明，31063106例例健康人和健康人和649649例有心血管症状的人进例有心血管症状的人进行活动平板试验，结果显示：

行活动平板试验，结果显示：

25%25%体力最强的人平均心率体力最强的人平均心率112112次分次分25%25%体力最差的人平均心率体力最差的人平均心率156156次分次分体力最差的人中心血管死亡率比最强体力最差的人中心血管死亡率比最强的人高的人高8.58.5倍倍增加体力活动减少冠心病事件的机制增加体力活动减少冠心病事件的机制增高HDL-C减轻胰岛素抵抗减轻体重降低血压二级预防糖尿病干预二级预防糖尿病干预冠心病是糖尿病的重要并冠心病是糖尿病的重要并发症发症糖尿病患者冠心病危险增加的机制血脂代谢异常血压高肥胖胰岛素抵抗二级预防高血压干预二级预防高血压干预高血压与冠心病的发病率直接相关临床试验：

一项包括37000例高血压患者的降压治疗表明，治疗组血压比对照组下降6mmHg，而冠心病事件减少14%。

高血压作为冠心病危险因素的机制高血压作为冠心病危险因素的机制血管内皮功能损害心脏负荷增加血管张力小易合并其他危险因素不可调整的易患因素不可调整的易患因素家族史、年龄、性别家族史、年龄、性别其他易患因素其他易患因素纤维蛋白原、凝血因子、纤维蛋白溶解活性、纤维蛋白激活剂抑制剂、高半胱氨酸、乙醇、应激、A型性格抗血小板制剂在二级预防中的作用抗血小板制剂在二级预防中的作用常用的抗血小板制剂及作用机制分类常用的抗血小板制剂及作用机制分类一、作用于花生四烯酸代谢1.抑制环氧化酶：

阿司匹林、二氟柳2.血栓素合成酶抑制剂：

Picotamine二、增加血小板中二、增加血小板中CAMPCAMP1.1.抑制抑制CAMPCAMP：

磷酸二酯酶、双密达莫磷酸二酯酶、双密达莫2.2.兴奋环腺苷酶：

兴奋环腺苷酶：

IIloprostloprost三、血小板膜三、血小板膜ADPADP受体阻滞剂受体阻滞剂噻氯吡啶、氯吡格雷噻氯吡啶、氯吡格雷四、四、GPb/aGPb/a受体阻滞剂受体阻滞剂替罗非班、阿昔单抗替罗非班、阿昔单抗阿斯匹林在冠心病心肌梗塞二级预防中的价值阿斯匹林在冠心病心肌梗塞二级预防中的价值病人例数病人例数心血管事件发生率心血管事件发生率阿斯匹林组阿斯匹林组对照组对照组试验试验阿斯匹林组阿斯匹林组对照组对照组每日剂量每日剂量（mg）平均治平均治疗时间疗时间（月）（月）心血管心血管事件减事件减少（少（%）n%n%Cardiff-1（1974）6156243001322579.37612.2Cariduff-2（1979）847878900123312915.218621.2PARIS-1（1980）1620406*4972412526216.282*420.2PARIS-2（1986）15631565990232717911.523515.0AMIS（1980）226722571000381037916.741118.2CDP（1980）75877197222277610.010213.2GAMIS（1980）317309150017323310.44514.6Micristin（1981）67266815002443659.710615.9阜外心血管病医院陈在嘉教授等阜外心血管病医院陈在嘉教授等阿斯匹林对冠心病心梗病人二级预防试验显示：

阿斯匹林40mg，降低男性MI病人再梗塞发生率，比对照组减少65%。

阿斯匹林的临床应用阿斯匹林的临床应用在二级预防的地位稳固、肯定副作用小，价格低廉剂量50mg-300mg/日大剂量可引起严重副作用主要副作用：

粒细胞减少、出血抵克力得与氯吡格雷临床应用抵克力得与氯吡格雷临床应用作用机制不同于阿斯匹林口服后24-48小时起作用副作用：

粒细胞减少，皮疹，GPT偶可见到严重副作用阿斯匹林过敏者可替用价格昂贵STAISTAI试验试验652652例例UAUA病人，抵克力得病人，抵克力得250250mgmg，BidBid治疗组治疗组n=314对照组对照组n=338结果结果总死亡率2.5%4.7%46.8%非致死性MI4.8%8.9%46.1%非致死性和致死性MI5.1%10.9%53.2%CAPRIECAPRIE试验试验AMIAMI、脑卒中病人脑卒中病人，随机双盲，分为两组，平均随访，随机双盲，分为两组，平均随访1.91.9年年。

氯吡格雷组n=9599阿斯匹林组n=9586剂量剂量/日日75mg325mg心血管事件心血管事件5.32%/年5.83%/年抵克力得与氯吡格雷比较抵克力得与氯吡格雷比较Ticlopidine+ASPN=345Clopidogrd+ASPN=355P值剂量500mg+100mg75mg+100mg心血管事件6（1.7%）11（3.1%）P=0.24非心血管事件33（9.6%）16（4.5%）P0.01-肾上腺素能受体阻断肾上腺素能受体阻断剂在冠心病心肌梗塞二级预剂在冠心病心肌梗塞二级预防的应用防的应用-受体阻滞剂在心血管病临床应用受体阻滞剂在心血管病临床应用已达已达4040年，在治疗心绞痛、高血压、年，在治疗心绞痛、高血压、某些心率失常等效果肯定，是最常用心某些心率失常等效果肯定，是最常用心血管药物之一。

血管药物之一。

早在溶栓时代之前，许多大型临床早在溶栓时代之前，许多大型临床试验就已经证实心肌梗塞后长期口服试验就已经证实心肌梗塞后长期口服-肾上腺素能受体阻断剂的显著价值，可肾上腺素能受体阻断剂的显著价值，可使再梗塞使再梗塞27%27%，总死亡率，总死亡率20-25%20-25%。

GoteboryMetoprololGoteboryMetoprololTrialTrial（GMTGMT）19811981年，年，13951395例例AMIAMI病人，随机双盲，安慰对病人，随机双盲，安慰对照，随访时间照，随访时间33月。

治疗组倍他乐克月。

治疗组倍他乐克200200mg-100mg/mg-100mg/日日。

治疗组治疗组n=698对照组对照组n=697P值值病死率40（5.7）62（8.9）36%p0.03室颤发生6（0.008）17（0.02）p0.010.01国际心梗存活研究（国际心梗存活研究（ISIS-ISIS-）19861986年，随机双盲，年，随机双盲，1602716027例例AMIAMI病人病人，方法：

氨酰心安，方法：

氨酰心安5-105-10mgivmgiv，然后口服然后口服100100mg/mg/日，持续日，持续77天，平均随访天，平均随访2020个月。

个月。

氨酰心安组氨酰心安组n=8037对照组对照组n=7990P值值0-7天天心血管死亡心血管死亡3.89%4.57%15%p0.047365天天心血管死亡心血管死亡6.4%7.0%P=0.09早期死亡减少是由于用氨酰心安后心脏机械性并发症减少-阻滞剂治疗心梗病人的临床疗阻滞剂治疗心梗病人的临床疗效效多个临床试验经分析结果多个临床试验经分析结果住院期间急性期治疗治疗从发病后数小时内开始，持续1-2周，显示对降低急性期死亡率及再梗塞率等积极有效。

出院后心肌梗塞二级预防治疗（26项研究20000病人）治疗从发病后数周至半个月后开始，持续1-2年，显示可显著改善病人长期预后，降低死亡率和再梗塞发生率。

2626项研究综合分析项研究综合分析pp0.00010.000126%693（7.5%）549（5.7%）再梗塞发生率23%986（10.0%）827（7.9%）死亡率RR对照组N=9860-阻滞剂N=10452心梗并发心功能不全治疗心梗并发心功能不全治疗，从心梗后数周至数月后开始，从心梗后数周至数月后开始，持续一年左右，显示可显著，持续一年左右，显示可显著降低死亡率和心功能不全恶化降低死亡率和心功能不全恶化。

-受体阻滞剂（倍他乐克）治疗心受体阻滞剂（倍他乐克）治疗心梗后并发心衰病人的临床疗效梗后并发心衰病人的临床疗效MERIT-HFMERIT-HF临床试验临床试验MI后并发心衰持续三个月以上心功能分级为-级（NYHA分类）LVEF40%病人接利尿剂及ACEI制剂治疗研究方案：

随机、双盲、安慰、对照治疗药物：

倍他乐克从12.5mg/日开始，逐渐增加至200mg/日随访2.4年MERIT-HFMERIT-HF试验结果试验结果41%132（6.6%）79（4.0%）猝死34%217（11.0%）145（7.2%）总死亡率RR对照组N=2001倍他乐克N=1990两组不良反应比较两组不良反应比较N23%660/290124%699/2877HFN4.2%256/60894.3%266/6235A-VB0.012.7%212/79903.9%315/8037严重低血压NS3.0%144/46973.2%148/4681心原性休克P值对照组-阻滞剂国内吴宁教授牵头八五攻关课题研究国内吴宁教授牵头八五攻关课题研究急性心肌梗塞二级预防研究急性心肌梗塞二级预防研究北京地区协作组平均随访18.8个月阿替洛尔较对照组猝死发生率减少68%依那普利较对照组猝死发生率减少32%-阻滞剂治疗心肌梗塞的作用机阻滞剂治疗心肌梗塞的作用机理理减少心肌氧耗，改善心脏功能。

交感神经活性、儿茶酚胺、心率减慢、收缩力、心室壁张力、舒张期灌注抗心律失常及镇痛。

交感神经活性、VF阈值缩小梗塞面积，防止再梗、心脏破裂。

心肌耗氧量、血压、冠脉血流、心肌收缩力临床上较理想指征病人临床上较理想指征病人心绞痛发作与体力活动相关伴高血压心率快梗死后心绞痛紧张焦虑状态快速型心律失常-阻滞剂的禁忌症阻滞剂的禁忌症支气管哮喘、肺部疾患、糖尿病、左心功能严重减退、抑郁症、缓慢性心律失常、周围血管疾病、低血压-阻滞剂的临床应用（阻滞剂的临床应用（11）从小剂量开始尤其HF病人应个体化应熟记-阻滞剂的副作用及禁忌症长期应用-阻滞剂不应突然停药-阻滞剂的临床应用（阻滞剂的临床应用（22）肾功能不全者选用亲脂性-阻滞剂，如倍他乐克肝功能不全者选用亲水性-阻滞剂，如氨酰心安肺部疾患者选用心脏选择性-阻滞剂，但大剂量也可加重呼吸系症状各种-阻滞剂无明显差别不同不同-阻滞剂对心梗死亡影响阻滞剂对心梗死亡影响13.58.14790.58.312.173倍他乐克n=4486513.48.14889.57.811.673氨酰心安n=174112年死亡率1年死亡率EFASACABGCHF年龄调脂药物对冠心病心肌梗塞患者调脂药物对冠心病心肌梗塞患者二级预防作用二级预防作用血脂异常是冠心病的重要易血脂异常是冠心病的重要易患因素，大量的流行病学调查患因素，大量的流行病学调查和基础研究已证明，血脂异常和基础研究已证明，血脂异常在动脉粥样硬化发展过程中的在动脉粥样硬化发展过程中的作用。

作用。

血清胆固醇水平和冠心病之间的关系血清胆固醇水平和冠心病之间的关系吴锡桂等：

首钢职工资料吴锡桂等：

首钢职工资料3.2240mg/dl1.9200239mg/dl1.0200mg/dl冠心病发病相对危险性TC近几年流行病学调查和大系近几年流行