法院证据材料清单.doc

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证据材料清单

提交人签名或盖章：

提交日期：

年月日

编号

证据名称

复印件页数

要证明的事实

备注

1

北京市公安局丰台分局行政处罚决定书

1

证明被告侵害原告的事实

2

病历

2-19

证明原告付营周受侵害后的病情及住院情况

3

诊断证明

20

证明原告病情及出院后全休2周，需定期复查，住院期间需陪护1人

4

医疗费发票

21-24

证明原告因被告的侵害所花费的医疗费，并且都是自己垫付，被告一分未出

5

北京丰台右安门医院病人费用清单

24-28

证明原告所花费医疗费的清单

6

普通处方及银行支付医疗费记录、病案证

29

同上证据4、证据5、证据6

7

救护车收费收据

30

证明侵害当天救护车费用

8

物美右安门店购物小票

30

证明原告出院期间的生活必须品一部分费用

合计

收件人签名或盖章：

收件日期：

年月日