肺栓塞病人的护理查房.doc
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内一科护理查房记录
时间：
2019年9月12日16:
00
地点：
内一科会议室
主持：
主查:
参加人员：
题目：
肺栓塞的护理查房
XX护士长：
介绍此次查房的目的，通过此次查房我们要了解肺栓塞病人的临床症状及相关的护理措施，在以后工作中遇到这样的病人我们要知道如何观察病情变化，如何对症采取有效的护理措施，下面我们一起学习此次的护理查房。
肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）指各种栓子阻塞肺动脉系统时所引起的一组以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的临床综合征,当栓子为血栓时,称为肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE）。
大多数肺栓塞由血栓引起,但导致肺栓塞的栓子也可以是脂肪、羊水和空气等。
肺动脉发生栓塞后,如其所支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死,称为肺梗死，引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）。
PTE与DVT是一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现,两者合称为静脉血栓栓塞症（venothromboembolism,VTE）。
临床出现呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、发热症状。
可有胸部干、湿啰音、胸膜摩擦音、胸腔积液征及休克、发绀等表现。
XXXX责任护士介绍病情:
病员乔XX，男，63岁，汉族，主诉：
咳嗽、咯痰、发热4+天，左侧胸痛3+天，于2019-09-0611:
39收入内一科普通病房，于2019-9-716:
15病情变化转入RICU治疗。
入院体检:
T：
38℃P:
100次/分R:
20次/分BP:
126/70mmHg氧饱和度90%，随机血糖10.7mmol/L。
现病史：
入院前4+天患者无明显原因出现咳嗽、咯白色粘痰，量多、不易咯出，发热（最高体温39℃），伴全身酸痛、头晕、乏力、纳差不适，无胸闷、胸痛、气促、咯血等不适，3+天前患者出现左侧胸部疼痛，伴背部放射痛，疼痛呈持续性，深呼吸时感疼痛加重，活动后感胸闷、气促不适，无咯血及心前区压榨感等不适，无腹痛、腹泻、反酸、嗳气不适，双下肢无水肿，故到我院行胸部CT检查，结果提示：
较8月7日CT片比较：
1、右肺下叶炎症较前吸收，但不完全；余双肺内病灶较前有所吸收；右肺中叶、左肺下叶纤维灶。
2、右侧胸膜局限性增厚，胸腔积液较前吸收。
患者要求到当地卫生院输液治疗，在当地卫生院输液治疗3天（具体用药不详）后上述症状无明显好转，胸痛症状加重，活动后仍感胸闷、气促，反复间断发热，故到我院门诊就诊，门诊以“肺部感染”收入住院，患者患病以来精神、饮食差，大小便正常，体重无明显变化。
辅助检查：
血气分析：
PH7.48，二氧化碳分压22.6mmHg，氧分压62mmHg，HCO3‐17mmol/L，标准碳酸氢根21mmol/L，氧饱和度90%，乳酸2.75mmol/L，低氧血症；D-2聚体：
1531ng/ml，C反应蛋白＞200mg/L。
下肢静脉彩超示左下肢腘静脉栓塞，ＣＴＡ危急值提示急性肺栓塞。
既往史：
既往有高血压病史12+年，最高血压170/？
mmhg，现口服“厄贝沙坦分散片0.15gqd，苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mgqd，控制血压，自诉血压控制可。
9+年前诊断2型糖尿病，现规律服用瑞格列奈片（孚来迪）1mgtid，盐酸二甲双胍缓释片0.5gbid。
12年前在马道医院行阑尾切除术，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、输血等，无药物、食物过敏史，预防接种史不详
主要诊断：
1.急性肺栓塞、左下肢深静脉栓塞2.右下肺炎3.高血压病2级很高危
诊疗计划：
予重症监护、特级护理、持续氧饱和度监测、监测血压q1h、持续心电监护、吸痰Prn、维生素C注射液1克ivgttqd抗氧化；注射用头孢他啶2givgttq12h抗感染；注射用血栓通300mg改善循环；注射用低分子量肝素钠5000IUihq12h抗凝，（甘舒灵R笔）重组人胰岛素注射液6单位ihtid控制血糖；阿托伐他汀钙片20mgp.o.qn稳定斑块，电脑血糖监测（三餐前、三餐后、睡前），
诊疗经过：
于9月8日11:
00行双下肢静脉造影、下腔静脉滤器置入及肺动脉栓塞碎栓、溶栓术，术毕安返病房，未诉胸痛、咯血等不适，给予0.9%氯化钠注射液500ml静滴,复方氯化钠注射液500ml静滴，嘱患者饮水约1000ml水化，左下肢制动6小时。
现根据病员生理、心理、社会、文化、精神五方面做出以下护理诊断：
P1气体交换受损：
与肺换气功能障碍有关
I1:
协助患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高枕卧位
I2：
为病人提供一个安静舒适的环境，调节好适宜的温湿度，室内定时开窗通风
I3：
协助病人翻身、拍背，保持呼吸道通畅
I4：
遵医嘱给予吸氧，监测动脉血气分析
O:
患者氧合情况差，需要持续氧气吸入
P2心输出量减少：
与心肌收缩力降低有关
I1.严密观察病人生命体征变化、心电监护情况
I2.观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变
I3:
按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人
I4:
准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡
I5:
观察药物疗效与毒副作用
O：
胸闷、心悸症状减轻，增加心输出量
P3:
体温过高：
与炎症有关
I1:
监测体温变化，同时观察呼吸、脉搏、血压和面色;
I2:
降温：
体温高达38.5℃及以上，遵医嘱予物理降温或药物降温;
I3:
注意补充营养和水分;
I4:
及时更换被服，保持床单元干燥、整洁，做好皮肤护理;
O:
炎症得以控制，体温暂时恢复在正常范围.
P4疼痛：
与胸痛有关
I1:
给予患者正确体位；
I2:
心理疏导，指导放松的技巧分散注意力；
I3:
保持病房环境安静，操作时动作轻柔；
I4:
适度调节病房的光线亮度，避免刺激；
I5:
适当应用镇痛药物；
O:
有效减轻患者的疼痛。
P5有再栓塞的危险
I1：
需绝对卧床休息，一般需绝对卧床2-3周。
不可过度屈曲下肢，以免栓子脱落，造成再栓塞。
I2：
有效制动，急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩，测量双下肢腿围，做好记录并交班
I3：
要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落保持大便通畅，避免用力
I4：
饮食指导：
低盐低脂清淡饮食，粗纤维，戒烟戒酒
I5：
药物指导：
坚持按时服药，常规服用抗凝药物，注意复查血凝。
观察有无口腔黏膜、牙龈、皮下出血、大小便出血现象
O：
未再发生栓塞
P6活动无耐力：
与呼吸肌疲劳、呼吸困难、氧供与耗氧有关
I1:
鼓励病人在能耐受的活动范围内，坚持身体活动;
I2:
根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗;
I3:
鼓励病人树立信心;
I4:
呼吸训练。
病情允许的情况下，指导病人做缓慢深呼吸、腹式呼吸、缩唇呼吸等，训练呼吸肌，延长呼气时间;
O:
活动耐力明显改善.
P7营养失调，低于机体需要量：
与发热、食欲差、呼吸困难，机体的消耗增加有关
I1:
饮食：
高热量、高蛋白（优质蛋白）、高维生素饮食，补充适宜的水份，注意喂养的速度和温度，防止便秘、腹泻；
I2:
保持口腔清洁；
I3:
必要时增加静脉营养;
O6:
患者营养状况改善
P8焦虑：
与疾病的发展有关
I1：
理解同情患者，尽量满足患者合理的要求
I2：
帮助患者分析产生焦虑的原因，给与相应的心理护理
I3：
提高患者对疾病的正确认识，提高生命的质量
I4：
耐心的回答病人提出发疑问，消除顾虑
O：
患者焦虑心理得以减轻
P9知识缺乏：
与缺乏对疾病基础知识与康复知识的了解
I1：
告知患者及其家属疾病的病因，护理措施及预后
I2：
指导患者正确的饮食及合理的运动
I3：
让患者了解其常用药物的作用及副作用，及时告知
O：
患者及家属对疾病相关知识了解有所提高
P10潜在并发症：
出血、心跳骤停
I1：
心电监护，加强巡视，严格交接班；
I2：
定期监测凝血时间、肝肾功能、血小板，并观察皮肤及黏膜有无出血，必要时予静脉输血；
I3：
心跳骤停立即行胸外心脏按压和球囊辅助呼吸，并迅速通知医生
I4：
保持呼吸道通畅，给氧，必要时行气管内插管
I5：
备好抢救药品，迅速准确地配合抢救并做好记录
O:
患者未出现出血及心跳骤停
介绍完毕，请各位老师补充:
A护士:
保持患者呼吸道通畅，予翻身拍背，促进痰液排出，必要时予经口吸痰，减轻肺部感染。
B护士:
病员疾病期间胃口不好，易导致营养不良，抵抗力低，做好病员心理护理，鼓励患者进食，补充优质蛋白，增强肌体抵抗力，必要时予以静脉营养补充。
N护师:
可以提一个自理能力缺陷的诊断，加强巡视，指导及鼓励患者行自我护理，能力所及的事情，必要时协助患者洗漱、进食、沐浴等。
发烧出汗多的患者，指导其穿柔软、宽松的棉质衣服，保持皮肤清洁。
V护师:
肺栓塞病人的护理措施，首先如果在急性期药让患者绝对卧床休息，吸氧，栓子一般都来自于下肢静脉，所以不要让患者下床活动，不要去按摩患者的下肢，以免没有脱落的血栓再次脱落，引起再次栓塞，加重病人病情。
J护师:
使用抗凝药物时注意观察皮肤黏膜情况，是否有瘀斑瘀点，在使用抗凝药物时与医生做好沟通，向病员及家属做好健康宣教，做口腔护理时，动作要轻柔，预防口腔黏膜受损。
F护士：
在饮食方面要注意低盐、低脂、清淡易消化饮食，少食多餐，另外少吃一些速溶性的发酵食物，避免引起腹胀。
D护师:
血压高，遵医嘱给予降压药，密切观察患者血压情况及其药物的不良反应，如有异常及时通知医生做好相关处理，定期检查血脂，控制高脂肪饮食，不吃动物内脏及其制品，从卧位到立位时不能太快，以防止发生直立性低血压的发生。
XX护士长总结:
通过今天的护理查房，使我们系统的了解了肺栓塞的相关知识，内容比较全面、具体，同时通过这次查房护士对如何把护理措施落实到位及如何做好健康宣教有了更深刻的体会。
对我们日后的护理工作有一定的帮助。
在今后工作中，我们要切实做好各项护理工作，为病人提供优质护理服务。
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