口腔门诊病历书写模板Word文件下载.docx
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医嘱：
卫生维护，定期复诊，不适随诊。
牙周炎
下前牙松动半年
患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。
口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。
龈上牙石III°
，并可探及龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。
牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。
BI4-5°
。
下颌前牙区牙齿松动I-II°
，余牙尚可。
详见牙周检查表。
X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。
慢性牙周炎
32-42牙周脓肿
牙龈炎
牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
牙周序列治疗
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，龈下超声刮治，手工根面平整，牙周袋内810nm激光照射。
全口喷砂，抛光，上药。
卫生维护，菌斑控制，一周复诊，不适随诊。
牙外伤、松牙固定
上前牙外伤撞击1小时。
患者一小时前因打蓝球不慎撞击上前牙，牙龈少量出血，感觉患牙有伸长感，松动，咬合疼痛，来院就诊。
上颌前牙区牙冠完整。
11松动I°
，龈缘少量出血，叩（+），冷热诊反应迟钝。
X：
未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。
11牙震荡
患牙调，松牙固定，近期勿用患牙，定期复查做牙髓活力测试，如牙髓病变及时根管治疗。
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，11碧兰麻局部浸润麻醉，复位患牙，橡皮障隔离。
2-2腭侧及邻接区磷酸酸蚀，冲洗，干燥，涂布粘结剂，瑞邦树脂纤维带固定，涂布树脂，光照。
去除橡皮障，调合。
近期勿用患牙，八周后复诊，不适随诊。
外伤冠折
右上前牙外伤断折伴疼痛2小时
患者2小时前不慎摔伤，伤及右上前牙，致右前牙折断，当时即感疼痛难忍，遂来我院求治。
12牙冠切1/3斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，叩诊（+），牙龈未见撕裂及其他异常。
X线示：
12未见根折影像及其他异常
12冠折露髓
一次性RCT+桩冠修复
处理：
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，12碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮障隔离，去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。
手用K锉+机用镍钛锉预备根管，拍试尖片，主尖消毒待用。
2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗，隔湿，吹干。
根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封。
拍术后片恰填。
调颌。
前牙勿咬硬物，观察一周后桩冠修复。
智齿冠周炎
左下磨牙后区胀痛一周
患者一周前感觉左下磨牙区不适，近三天感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适。
未行治疗，来院就诊。
无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，有牙疼痛史，余系统回顾未见明显异常。
左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，48部分萌出，冠周牙龈红肿，探诊易出血，盲袋下方可探到阻生的48，袋内有脓液溢出。
X检查：
48垂直阻生影像，融合根，左下7远中邻面未见龋坏。
48
冠周炎；
阻生齿
局部治疗生理盐水及3%双氧水冲洗，上丁香油、碘甘油。
如形成脓肿及时切开引流。
全身治疗
抗生素应用及全身支持疗法。
待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿
48盲袋内生理盐水及双氧水交替冲洗，致冲洗液清亮。
局部上碘甘油。
抗炎处理，两日后复诊，不适随诊。
冠周炎冲洗后复诊，疼痛减轻
冲洗后疼痛减轻，口服消炎药物。
48牙龈色泽转淡，压痛减轻，盲袋内少量脓性分泌物。
抗炎处理，择期拔除患牙，不适随诊。
冠周炎复诊，无疼痛不适，要求拔牙
48区域现无不适，要求拔牙
48部分萌出，冠周牙龈尚可，余未见明显异常。
48阻生齿
48局部消毒后，碧兰麻行下牙槽神经阻滞麻醉。
起效后切开牙龈，翻瓣暴露牙冠，挺松患牙，拔除，搔刮拔牙窝，置明胶海绵，缝一针，压迫止血。
拔牙后注意事项，一周复诊，不适随诊。
龋齿（浅龋）
左下后牙窝沟色黑数年
患者数年前即发现左下后牙窝沟色黑，无法自行刷除，无痛。
今来院
37面窝沟浸墨状改变，卡顿探针，探底质硬。
温测同对照牙。
余未见异常。
37浅龋
树脂充填
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，高速手机去龋，洞底质硬，备洞，氯己定消毒窝洞，滴入95%酒精，吹干，磷酸酸蚀，冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，光照，树脂分层充填，光照固化。
调合，抛光。
充填后注意事项，定期复诊，不适随诊。
龋齿（中龋）
左下后牙有洞数月
数月前进食时部分牙体剥脱，可见龋洞，今来院要求充填
37面可见龋洞，深达牙本质浅层，探底质软，温测同对照牙，冷热诊正常。
37中龋
龋齿（深龋）
右下后牙进食嵌塞痛一周。
患者发现右下后牙龋洞数月，近一周来进食物常有嵌塞痛，要求诊治。
46合面明，龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（—），冷热诊反映同对照牙，但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。
X线示冠部透射影，未达髓腔，根尖未见明显异常。
46深龋
1.可复性牙髓炎
主要依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。
而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。
2.慢性闭锁性牙髓炎
自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。
而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。
去净腐质时极其敏感。
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，高速手机+慢速球钻去龋，洞底质硬，备洞，氯己定消毒窝洞，滴入95%酒精，吹干，磷酸酸蚀，冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，光照，树脂分层充填，光照固化。
急性牙髓炎
左下后牙夜间痛、自发痛3天
患者约三天前左下后牙自发性阵发性疼痛，夜间痛明显，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。
左下后牙曾有食物嵌入性疼痛，剔除后疼痛立即缓解。
46合面明显龋洞，近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（—），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。
46冠部透射影像，近髓，根尖及牙周膜尚可。
46急性牙髓炎
1、龈乳头炎
疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。
2、三叉神经痛：
它有板击点，很少有夜间发作。
3、急性上颌窦炎：
疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；
上颌窦有压痛，同时有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。
根管治疗；
充填后做冠修复。
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，46碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮障隔离，去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。
根充后注意事项，一周复诊，不适随诊。
根充后修复
根充后一周复诊，修复
患者一周前于我院行一次性根充，一周无不适，今来复诊行修复治疗
46牙稳，暂封良好，叩（-）
治疗设计：
高嵌体或冠修复
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后选择高嵌体修复。
征得患者同意后，牙齿比色，拍照。
去除暂封材料，氯己定窝洞消毒，流体树脂封闭。
嵌体牙体预备，取模，临时嵌体修复。
备牙后注意事项，电联复诊时间。
复诊戴牙
46临时嵌体固位良好。
去除临时嵌体，试戴瓷嵌体，患者满意后处理嵌体：
氢氟酸酸蚀嵌体表面90s，冲洗吹干，95%酒精内超声震荡90s，吹干。
涂布硅烷偶联剂，热风吹干20s。
牙体处理：
酸蚀剂酸蚀，冲洗干燥，隔湿。
牙体及嵌体涂布粘结剂（义获嘉
VariolinkN系统），双固化水门汀涂布嵌体组织面，安放就位嵌体，粘固，光固化。
调合，抛光，拍照。
戴牙后注意事项，定期复诊，不适随诊。
慢性牙髓炎
左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛3日
患者半年以来自感左下后牙咬物时无力，偶有一过性疼痛，偶有冷热刺激痛，近3天来晚上睡觉时该侧疼痛加重，遂来我院求治。
36颌面可见一近远中向裂纹，并跃过近中边缘脊到达近中面，探裂纹未见明显裂开，冷热诊疼痛，且持续约半分钟，咬诊疼痛，叩诊（+－），牙龈未见明显异常。
36牙隐裂，慢性牙髓炎。
RCT+全冠修复
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，36碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮障隔离，去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。
根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封，降合。
急性根尖周炎
左下后牙肿痛三天。
患者左下后牙龋洞数年，无不适感，三天前进食后疼痛，初始咀嚼轻疼痛，现疼痛加重伴肿涨来诊。
36龋深及髓，无探痛；
松动2度；
叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波动感；
左侧面颊部水肿；
体温38度。
余牙检查无特殊情况。
X线示36冠部透射影像达髓腔，根尖未见明显异常。
36急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）
急性牙髓炎其疼痛特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。
应急止痛，根管治疗后修复治疗
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，36碧兰麻局部浸润麻醉，肿胀区切开，大量脓液渗出，冲洗，止血。
去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。
手用K锉+机用镍钛锉预备根管，2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗。
丁香油棉球开放。
抗炎药物应用，两日后复诊，不适随诊。
开髓后复诊，疼痛消失
患者开髓后口服消炎药，疼痛逐渐缓解，现无不适。
36根尖原肿胀区消肿，无波动感。
36窝洞内少量食物残渣，叩（-），松1°
根管内无新鲜渗出。
去除棉球，2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，拍试尖片，主尖消毒待用。
810nm激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗，隔湿，吹干。
慢性根尖周炎急性发作
左上前牙肿痛一周咬合加重三天
左上前牙一年前有冷热痛，偶有隐痛。
近半年来冷热刺激时无明显疼痛，但咬物时略感不适，且牙齿颜色变暗。
一周以来感到明显疼痛，逐渐加重，且牙龈处红肿。
近三天来疼痛持续加重，上下牙不敢咬合。
22牙色灰暗,近中邻面深龋洞，无探痛，冷热刺激无反应，电测牙髓无活力，叩诊（＋＋），一度松动。
对应颊侧粘膜红肿，压痛（＋），触诊有波动感。
拍片示：
2根尖低密度影
22慢性根尖周炎急性发作
22RCT＋冠修复
棉球开放。
降合。
慢性根尖周炎（脓肿）
右上门牙反复肿痛半年
患者约半年前首次发觉右上门牙牙龈处肿胀，伴咬合不适，口服消炎药物后脓包及痛疼消退。
近半年期间反复肿胀。
约一周前右上门牙再次肿胀疼痛，遂来我院就诊。
右上门牙约五年前曾有外伤史，疼痛半月，未行其他治疗。
11牙体色灰，唇侧根尖处可见瘘管，扪痛，叩不适，牙稳。
X线示11根尖周透射影像，直径约0.5*0.5cm。
11慢性根尖周脓肿（有瘘型）
1，
与慢性根尖肉芽肿鉴别：
（1），牙龈无瘘管。
（2），X线片显示：
根尖周透影区为圆形，边界较清楚。
3，
与根尖囊肿鉴别：
（1）
X线片显示：
根尖周圆形透影区周围被一圆滑清晰的骨白线包绕；
（2）
开髓后可有黄色清亮液体溢出，涂片镜检可见胆固醇结晶。
11根管治疗后冠修复。
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，11碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮障隔离，去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。
慢性根尖囊肿
左上门牙变色两年
患者约十余年前外伤伤及左上门牙，未行治疗，近两年发觉左上门牙色泽转灰，影像美观，遂来院就诊。
21冠部未见龋损，牙体色灰黑，冷热诊（—），叩（—），牙齿无松动，X线：
根尖大面积阴影，圆形，约0.7*1cm，周边有一层骨白线包饶，根尖位于阴影之中。
21根尖囊肿
与慢性根尖肉芽肿相鉴别1。
无牙龈瘘管2．X示：
根尖周透引区为圆形，边界清楚。
与慢性根尖脓肿相鉴别1。
牙体有疾患，牙髓坏死，有瘘管。
2．X示根尖病变不规则，边界不清。
根管治疗、充填。
复诊视囊肿恢复情况行囊肿切除术及根尖切除术。
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，21碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮障隔离，去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。
贴面修复
前牙间隙，影响美观
患者自述前牙间隙，影响美观自信，来院要求修复。
13-23散在间隙，左侧共2.9mm，右侧2.6mm，双侧牙体及牙龈缘不对称。
叩（-），牙稳，牙龈色泽尚可。
前牙深覆合覆盖，侧方组牙功能合。
X线示未见明显异常。
13-23错颌畸形（牙列疏松）
正畸；
贴面；
冠修复
病史采集，拍摄口内照及模型制取。
口外白蜡设计，Mock-up导板制作。
患者对贴面蜡型设计满意，交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，行13-23贴面方案。
13-23唇侧贴面预备，牙本质比色，硅橡胶取模。
导板下临时贴面制作，精修抛光，唇侧点酸蚀，流体树脂粘结。
备牙后注意事项，电联复诊时间，不适随诊。
临时贴面固位良好，13-23未见明显异常不适
拆除临时贴面，抛光牙面，试戴糊剂试戴瓷贴面，患者满意。
处理贴面及牙面，氢氟酸酸蚀贴面90s，冲洗吹干，95%酒精内超声震荡90s，吹干。
VariolinkN系统），双固化水门汀涂布贴面组织面，安放就位贴面，粘固，光固化。
戴牙后注意事项，定期复诊。
釉质发育不全（涂氟）：
牙面黄斑发现数月
患儿家长代述自患儿萌牙开始，牙面有黄斑，并偶尔有剥脱现象，现来我院就诊要求涂氟防龋治疗
患儿家长代述患儿既往体健，无系统性疾病，无药物食物过敏史。
前牙唇面、切端部分釉质剥脱，见黄褐色斑块
釉质发育不全
建议：
药物治疗
征得患儿家长同意后，处理：
小毛刷清洁牙面，隔湿，吹干，多乐氟反复涂擦牙面2min
嘱半小时禁水，四小时禁食，口腔卫生宣教，半年复查
深窝沟（窝沟封闭）：
要求口腔检查
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