放射诊疗许可申请表.docx

放射诊疗许可申请表.docx

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放射诊疗许可申请表

放射诊疗许可申请表

申请项目医用X线诊断

申请单位（盖章）XXX

申请日期XXX

填写说明

一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

放射诊疗许可申请表

医疗机构名称

XXX

负责人

XXX

地址

XXXX

邮编

XXX

联系人

XXX

电话

XXX

传真

XXX

机构总人数

XXX

放射工作人员数

XXX

申请

许可项目

放射治疗□

立体定向（γ刀、X刀）治疗□

医用加速器治疗□

质子等重粒子治疗□

钴-60机治疗□

后装治疗□

深部X射线机治疗□

敷贴治疗□

其他放射治疗项目□

核医学□

PET影像诊断□

SPECT影像诊断□

γ相机影像诊断□

骨密度测量□

籽粒插植治疗□

放射性药物治疗□

其他核医学诊疗项目□

介入放射学□

DSA介入放射诊疗□

其他影像设备介入放射诊疗□

X射线影像诊断□

X射线CT影像诊断□

CR、DR影像诊断□

牙科X射线影像诊断□

乳腺X射线影像诊断□

普通X射线机影像诊断√

其它X射线影像诊断□

提交资料

《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》∨

放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书∨

放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单∨

放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件∨

射线装置

装置

名称

型号

生产

厂家

设备

编号

主要参数

所在

场所

医用诊断X射线机

XG300D型

上海医疗器械厂

*******

额定电压110KV

额定电流300mA

1楼X光室

非密封型放射性同位素

核素

名称

用途

物理

状态

最大年操作量（Bq）

最大日操作量（Bq）

操作

场所

工作场所

级别（个数）

甲级

□（）

乙级

□（）

丙级

□（）

密封型

放射性

同位素

核素

名称

活度

（Bq）

活度测

量日期

生产

厂家

所在

场所