索赔申请书模板集锦10篇.docx
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索赔申请书模板集锦10篇
索赔申请书模板集锦10篇
索赔申请书篇1
__保险公司：
我叫__X，年龄X岁，所在学校____.20__年X月X日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。
在医院期间花费医药费__X元，因我办理贵司保险，（保险单号____，保险名____，）特提出理赔申请，望予以接纳办理.
此致
敬礼
__x
______x
索赔申请书篇2
________________：
本人就职于________________________，于××××年××月××日购买了重大疾病、女工安康互助保障。
投保重大疾病________份，女职工安康________份，保障书号码为________________________________。
××××年××月××日经________________________医院确诊初次患，现特提交有关证明资料，申请领取保障金。
申请人：
________________________
身份证号：
________________________
××××年××月××日
注意：
本申请书需一式叁份
索赔申请书篇3
赔偿请求人：
卢某某，男，汉族，196X年X月__日出生，贵州省__县人。
住__县__镇__村__组__号。
联系电话：
15120____X
委托代理人：
张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。
赔偿义务机关：
__县人民检察院。
住所地：
__县__镇__路。
法定代表人：
__X职务：
检察长。
请求事项：
1、请求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金（310天×200.69元/天）62213.90元；
2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。
事实与理由：
申请人原系某某县__水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。
__县农业银行将贷款发放后，某某县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于__x年8月2日以涉嫌“__罪”为由将申请人及银行工作人员冯__予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。
在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20__年6月11日，申请人及冯__均被撤销案件，无罪释放。
现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯__作出了国家赔偿决定，并已经兑现。
可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。
为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。
赔偿请求人：
卢某某
__x年X月X日
索赔申请书篇4
申请赔偿人：
吴清岛，男，1970年2月24日出生，汉族。
住福建省南安市美林街道办事处福溪村中甲127号。
身份证号：
________，电话：
____x。
被申请赔偿义务机关：
南安市公安局，法定代表人：
庄文斌。
事实和理由：
20__年，南安市福溪村被南安市列入拟建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。
同时，对福溪村中甲、新山村民集体土地进行征用，村民吴清岛拥有的一口日常生活饮用水机井也在征用范围内。
（该机井是村民吴清岛自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井，并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水。
）20__年6月间，由于征地需要，该机井被征用，福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到吴清岛家中与吴清岛协商机井补偿事宜。
经协商，双方同意村委会对吴清岛被征用的机井补偿人民币9000元，并当场拟立补偿协议书一份，吴清岛签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走。
20__年8月间至20__年1月间，福溪村村委会要征用吴清岛的房屋，遭到吴清岛的拒绝。
福溪村村委会为了教训吴清岛，伪造材料向南安市公安机关报案，举报吴清岛诈骗福溪村村委会9000元。
20__年7月28日，吴清岛被公安机关强行带走并进行刑事拘留，理由是吴清岛于20__年向福溪村村委会敲诈勒索了机井补偿款9000元。
事实上20__年吴清岛领取的9000元是村委会与吴清岛协商后自愿做出的机井征用补偿款，协商当日，吴家财受村委会委派与村干部陈文殿一同在场，并不存在吴清岛敲诈勒索、诈骗村委会一事。
申请事项：
南安市公安局于20__年7月28日对美林街道办事处福溪村村民吴清岛以诈骗罪为由进行错误刑事拘留于南安市看所守，并于20__年8月5日至20__年8月1日办理取保候审监居。
致吴清岛失去人身自由的权利，无法参与社会日常事务工作，让吴清岛一家失去主要的经济________。
南安市公安局8日的错误刑事拘留及361日取保候审监居给吴清岛带来了巨大的经济损失及精神伤害！
根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二章第二节赔偿请求人及赔偿义务机关第六条，受害的公民、法人和其他组织有权要求赔偿。
针对本案赔偿事实，吴清岛为本案受害公民，有权向南安市公安局申请赔偿。
根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第一节第十五条第一款，对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的错误拘留的，受害人有取得赔偿的权利。
吴清岛被南安市公安局错误拘留8日（每日拘留24小时），因国家法定工作时间为每日8小时，故每拘留一日应按三日计算共24日，以及取保候审监居361日，两者共计385日。
根据《国家赔偿法》，南安市公安局（赔偿义务机关）应予正视事实，赔偿吴清岛误工损失费每天162。
25元/日×385日（共62466元），赔偿吴清岛精神损失抚慰金10万元，名誉损失费5万元，南安市公安局应予赔偿吴清岛总计212466元。
此致
南安市公安局
申请人：
__x
__年__月__日
索赔申请书篇5
中国人民财产保险股份有限公司广州分公司：
我司已向贵司投保险，
保险单号为：
。
[查询保单]
次保险事故的估计损失金额共计（大写）（）。
（详细损失项目另附清单）
特此向贵司提出索赔。
__X公司
年月日
索赔申请书篇6
赛维LDK太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书
LDK（工伤）结字第结字第LDK号
结案报告单位：
人事行政部伤（亡）职员工基本信息：
工号姓名性别入职时间
工伤经办人：
岗位名称
身份证号
一、工伤事故认定鉴定以及费用支付情况：
工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况认定鉴定以及费用支付情况：
__年X月X日，__在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自__年X月X日至X年X月__日在南____医院住院治疗，医疗诊断为：
____X。
根据《工伤保险条例》第十四条第
（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：
该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GBT16180-20__）综合鉴定。
鉴定结论为：
劳动功能障碍（伤残）__。
该员工对以上结果表示无异议。
该员工住院治疗费用____元，员工本人垫付治疗费用__X元。
工伤保险报销医疗费用__X元，以及__级伤残补助金__元，其中公司承担医疗费用__X元。
以上两笔费用已于__年__月__日转入该员工工资账户（______X）中。
索赔申请书篇7
申请人：
X，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：
宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住电址：
宣威市格宜镇龙泉村委会话：
被申请人：
宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤
宣威市格宜镇龙泉村委会
法定代表人：
电话：
业务人员：
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）
具体如下：
1、住院期间生活补助：
4480元（35元__2/人__80天）；
2、住院期间工资：
57810元（2710/30__80）；
3、住院期间家人的护理费：
3840元（45__80天）；
4、一次性医疗补助：
5420元（2710元__2月）；
5、一次性伤残就业补助：
32520元（2710元__12月）；
6、一次性伤残补助金：
24390元（2710元__9月）；
7、鉴定费：
300元；
8、第二次手续费4800元。
9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：
65040元（271元__12月__2）；
事实及理由：
20__年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：
右足背挫裂伤；
1、
2、左第五指骨开放性骨折；
3、左足背异物残留；
4、左第二趾骨撕脱性骨折。
曲靖市人力资源和社会保障局于20__年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤（曲人工认字30440号）20__年月第。
日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔20__〕第号）。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此致宣威市劳动仲裁委员会
申诉人：
X
二0一x年月
索赔申请书篇8
致：
陕北矿业有限责任公司技改部。
陕西中安监理公司。
我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。
1：
我方从20__年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下：
5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时：
早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。
1}：
人工费：
管理人员：
五人__7=35日__1.5=52.5工日。
施工人员：
21人__7=147日__1.5=20.工日。
2：
}机键费：
压路机7__一小时400元__12=33600元
装栽机7__一小时200元__12=16800元2：
在我方二次施工中的基础垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时，有因大网高压停电而发生的停工费用：
6.19中午10：
00左右停电至21日中午11：
30来电
共计：
停工工时25.5小时。
1：
管理人员：
5人__25.5/8=16.2工日。
2：
钢筋工：
8人__25.5/8=25.5工日。
3：
木工班：
17__25.5/8=54.2工日。
4：
施工班：
22人__25.5/8=70.13工日。
5：
其他工人：
12__25.5/8=38.32工日。
以上是我方发生的实际费用，敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。
陕西中原建司十四项目部
20__.6.23
索赔申请书篇9
申请人：
X，男，汉族，初中文化，1970年4月
工作单位：
宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿
住址：
宣威市格宜镇龙泉村委会
电话：
被申请人：
宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤
地址：
宣威市格宜镇龙泉村委会
法定代表人：
电话：
业务人员：
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;
二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下：
1、住院期间生活补助：
4480元（35元__2/人__80天）;2、住院期间工资：
57810元（2710/30__80）;3、住院期间家人的护理费：
3840元（45__80天）;4、一次性医疗补助：
5420元（2710元__2月）;
5、一次性伤残就业补助：
32520元（2710元__12月）;6、一次性伤残补助金：
24390元（2710元__9月）;7、鉴定费：
300元;8、第二次手续费4800元。
9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：
65040元（271元__12月__2）;
事实及理由：
__年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：
1、右足背挫裂伤;2、左第五指骨开放性骨折;3、左足背异物残留;4、左第二趾骨撕脱性骨折。
曲靖市人力资源和社会保障局于__年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤（曲人工认字【20__】第30440号）。
20__年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔20__〕第号）。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此致
宣威市劳动仲裁委员会
申诉人：
X
20__年x月x日
索赔申请书篇10
申请人：
朱晓伟，男，1977年4月3日生，汉族，住广州市越秀区广善街1号403房。
申请事项：
请求中国人民保险公司广州市白云支公司按照机动车辆保险单的约定向申请人支付车辆损失险与第三者责任险。
事实与理由：
20__年1月29日18时10分，申请人朱晓伟驾驶粤A4K473号小客车沿着107线由北往南方向行驶，行至107线2289KM+800M时，碰刮同向行驶由右侧主车道变线至中间主车道由梁炬清驾驶的粤AA9636号大货车，随即造成车辆及花基损坏，大货车上的乘车人梁汝宏，梁金华受伤的交通事故。
清远市公安局交通警支察队作出责任认定：
一、申请人朱晓伟驾车超速行驶，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第三十五条
（一）项规定，是造成事故的主要原因，负事故的主要责任。
二、梁炬清驾车变更车道时未注意安全及让行，其行为违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第七条一款规定，是造成事故的次要原因，负事故的次要责任。
三、乘车人梁汝宏，梁金华不负事故责任。
事后，申请人向清远市公安局交通警支察队提出重新认定责任的申请，清远市公安局交通警察支队维持了首次认定的结果。
申请人为此支出的事故修理费等相关费用近九万元，为伤者垫付了十二万元的医疗费。
事故发生后，申请人向贵司提出车辆损失与第三者责任保险理赔请求，贵司受理并且作出了车辆零部件询
报价单，贵司告知申请人，申请人应该首先处理与伤者的医疗赔偿纠纷，申请人取得申请人与伤者的调解书或法院的判决书后，贵司会一并对车辆损失与第三者责任险进行理赔。
贵司的工作人员并强调：
一起交通事故针对一张保单的`多项理赔事项只进行一次理赔，多个理赔项目一并处理。
伤者梁汝宏，梁金华直到20__年10月才向广州市白云区人民法院提起民事诉讼，法院分别判决申请人承担梁汝宏285726元，并对总额为419608元承担连带责任；承担梁金华8498元，并对总额为12127元承担连带责任。
随后申请人向广州市中级人民法院提起上诉，广州市中级人民法院于20__年2月13日作出如下判决，申请人承担梁汝宏254212元，并对总额为374588元承担连带责任；承担梁金华8128元，并对总额为11611元承担连带责任。
在诉讼期间，申请人还到了贵司位于德政路的营业场所进行理赔，贵司的工作人员再次告知申请人等待此案审结后再对车辆损失与第三者责任险进行理赔。
申请人认为目前此案已经结案，客观条件已完全具备贵司要求的理赔条件，烦请贵司审核申请人所提交的附件，尽快对申请人作出理赔。
申请人：
二O__年三月九日
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