新型农村合作医疗试点工作实施方案.docx

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新型农村合作医疗试点工作实施方案

2016年新型农村合作医疗试点工作实施方案

　　1、目的和目标　　目的　　建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，重点解决农民因患传染病、地方病等大病出现的因病致贫、因病返贫问题，保护和提高农民健康水平，推进农村经济和社会全面协调发展。

　　目标　　我区新型农村合作医疗试点工作预期达到五个具体目标：

（1）有效阻止因病致贫、因病返贫的恶性循环;

（2）提高农村居民医疗卫生服务的可及性和公平性;（3）促进和推动医疗卫生工作区、乡、村一体化的形式;（4）改变医疗机构业务收入中的不合理构成;（5）逐步建立起农村居民健康保障制度。

　　覆盖人群　　区内各乡镇（街道）农村正式户口（农村居民和失地农民）的农村居民;国营新城青年农场、潞江农场正式户口居民。

　　保障制度　　新型农村合作医疗以对患者住院费用（按比例）补偿为主，同时建立门诊统筹模式，对门诊费用按比例进行补偿。

为农村居民提供基本医疗卫生服务，体现医疗卫生服务的可及性和公平性。

　　巩固和发展三级卫生服务网络　　健全农村卫生服务网络，进一步巩固和发展三级医疗卫生保健网，使农民人人享有初级卫生保健。

　　2、方针与指导原则　　方针　　政府组织、引导、支持，农民自愿参加，多方筹资，因地制宜，量力而行，科学管理，民主监督。

　　指导原则　　新型农村合作医疗坚持民办、公助、自愿、适度的原则。

　　筹资原则　　农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，按时足额交纳新型农村合作医疗经费，坚持农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资原则。

　　基金分配和补偿原则　　筹资的新型农村合作医疗基金全部用于医疗费用补偿。

补偿原则：

以收定支，量入为出，略有节余。

　　基金管理与监督原则　　新型农村合作医疗统筹基金由区财政在代理银行设立基金专用账户统一储存、管理。

区合管办负责审核汇总支付费用，交财政部门审核开具申请支付凭证，提交代理银行办理资金结算业务，直接将资金转入医疗机构的银行账户。

做到银行管钱不管账，经办机构管账不管钱，实现基金收支分离、管用分开、封闭运行。

　　监督原则：

民主、公平、平等、群众参与。

　　3、医疗机构（实行承办）　　市级转诊定点医疗机构为：

保山市人民医院、保山市妇幼保健院、保山市中医院、保山市精神病院（保山市第三人民医院）、象山医院、仁济医院;区级定点医疗机构为：

保山市第二人民医院、安利医院、××区妇幼保健院、武警保山医院;乡级定点医疗机构为：

各乡镇卫生院，兰城、永昌社区卫生服务中心;村级定点医疗机构为：

各村卫生室。

保山安利医院和××恩德医院必须按照承诺严格执行三类收费标准。

　　4、参加对象及其权利、义务　　参加对象　　凡行政区域内的农村正式户口（农村居民和失地农民）的农村居民，国营新城青年农场、潞江农场正式户口居民均应以户为单位参加新型农村合作医疗。

　　权利　　享受基本医疗卫生服务和保健，按规定得到住院费用及门诊费用补偿。

监督新型农村合作医疗基金的使用和有关医疗机构的服务态度与质量。

对医疗服务过程和新型农村合作医疗基金管理中的不正当行为，有权向区、乡两级领导机构和监督机构投诉。

　　义务　　遵守和维护新型农村合作医疗制度，按规定交纳新型农村合作医疗基金，自觉遵守新型农村合作医疗章程，以年度为单位中途不得退出或加入，杜绝患病后才参合。

到定点医疗机构住院应携带个人《新型农村合作医疗证》和户口本。

　　5、举办形式　　以区为单位，实行区办区管　　以区为单位统一筹集基金、统一管理新型农村合作医疗经费。

　　服务项目　　提供参合农民因病到定点医疗机构就医的门诊和住院费用补偿。

　　6、基金筹集　　筹资渠道　　农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合。

　　筹资水平　　农村居民以户为单位每人每年筹集20元，鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗，以富帮穷，体现中华民族的优良传统和社会主义新农村的精神风貌。

　　筹资方式　　政府资助　　对参加新型农村合作医疗的农民每人每年按中央40元、省20元、市、区20元安排新型农村合作医疗补助资金，国营新城青年农场、潞江农场职工按中央40元、省20元安排新型农村合作医疗补助资金，确保新型农村合作医疗试点工作顺利开展。

　　民政筹资　　五保户、低保户、重点优抚对象和其他民政救助对象等弱势群体由区民政部门按每人每年20元给与参合补助。

　　残联筹资　　贫困残疾人由区残联按每人每年20元给予参合补助。

　　个人筹资　　农村居民以户为单位，每人每年筹资20元。

参合资金由村（居）委会每年一次性筹齐，交所在乡镇（街道）财政所存入当地农村信用社专户，各乡镇（街道）财政所汇兑盗取新型农村合作医疗办公室农民参合交费收入专户。

　　7、需方补偿与供方支付　　基金分配　　用于医疗补偿占97%（门诊补偿27%、住院补偿70%）;风险储备金按总基金的3%提取上缴市合管办，当风险储备金累计提取上缴额达年基金总合的10%，并且未申请使用时，将不再提取风险储备金。

　　补偿分类　　因我区新型农村合作医疗制度还处于初级阶段，筹资水平有限，目前只能为农民群众的医疗消费提供一定的经济补偿，在今后的运行中，将逐步加以完善，加快新型农村合作医疗由初级阶段向高级阶段过度，为农民群众提供更好的医疗卫生服务。

补偿分为住院补偿、门诊补偿、住院分娩补偿和住院费用大额补偿4个方面。

　　住院补偿办法　　住院补偿采用起付线与共付相结合的方式。

对每次住院超过起付线的部分采用乡、区、区外三级分类，按不同比例进行补偿（三属、五保户、残疾人等住院补偿补不设起付线）。

乡镇卫生院起付线为50元，补偿比例为65%;区级医疗机构起付线为200元，补偿比例为50%;市级及以上医疗机构起付线为300元，补偿比例为30%。

　　考虑精神病的特殊性，参和农村居民患精神病住院治疗的按区级补偿比例的50%给予补偿，起付线不变。

　　凡我区参合农民患以下传染病到保山市第一人民医院传染科治疗的按照区级50%的比例报销（起付线不变），病种介定为甲类传染病：

鼠疫、霍乱;乙类传染病：

传染性非典型肺炎、甲型肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、狂犬病、流行性乙型脑炎、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、百日咳、白喉、新生儿破伤风、疟疾。

以上病种次均费用应控制在3000元以内，以月为单位，次均费用超过3000元的部分新农合基金不予报销。

　　鉴于筹资水平较低，为提高农村居民医疗卫生服务的可能性和公平性，确定设立需方住院补偿封顶为15000元/人.年。

　　乡镇卫生院住院病人补偿结算办法　　费用分段（元）　　补偿比例（%）　　统筹基金支付（元）　　0-50　　0　　自付金额　　50元以上　　65　　（住院医疗费-起付线-个人自付金额）×　　区级医疗机构住院病人补偿结算办法　　费用分段（元）　　补偿比例（%）　　统筹基金支付（元）　　0-200　　0　　自付金额　　200元以上　　50　　（住院医疗费-起付线-个人自付金额）×　　市级及以上医院住院病人补偿结算办法　　费用分段（元）　　补偿比例（%）　　统筹基金支付（元）　　0-300　　0　　自付金额　　300元以上　　30　　（住院医疗费-起付线-个人自付金额）×　　精神病专科医院　　费用分段（元）　　补偿比例（%）　　统筹基金支付（元）　　0-300　　0　　自付金额　　300元以上　　50　　（住院医疗费-起付线-个人自付金额）×　　参合农民到省级以上定点医疗机构住院的，要保管好住院期间该医疗机构的“日费用清单”，连同诊断证明、转院证明、正式发票一起提供给合管办核查并审批。

　　补偿比例是减去非补偿范围后的比例。

　　实施住院费用大额补偿制度　　为了真正落实大病补偿的原则，帮助参合农民解决个人自付医疗费用过高的困难，凡参合农民因患各类恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、肝硬化、大面积烧伤、复合性外伤、急性坏死性胰腺炎、肾功能不全、肾病综合症、血气胸、脓胸、消化道溃疡并大出血、肾挫裂伤、慢支炎肺气肿、肺心病、骨髓炎、骨结核、骨折、陈旧性肺结核病感染、肝胆管结石病感染、重症肌无力、器官障碍综合症、尿毒症、人工关节置换、红斑狼疮、肝叶切除术、脾脏切除、心脏支架植入术、心脏起搏器植入等28种重大疾病住院时，除享受合作医疗的基本医疗补偿待遇外，再给予住院费用大额补偿，以减轻参合农民的经济负担（大额补偿封顶线为15000元）。

　　住院费用大额补偿标准　　对因患重大疾病住院费单次超过15000元以上的在原补偿金额的基础上给予住院费用大额补偿，补偿封顶线为15000元。

（注：

原补偿金额指原住院在新农合基金中已核报销的金额，最多不超过15000元）具体为：

　　住院费用为15000元—30000元的，住院费用大额补偿标准为原补偿金额×倍。

　　住院费用为30000元—50000元的，住院费用大额补偿标准为补偿金额×倍。

　　住院费用为50000元—60000元的，住院费用大额补偿标准为补偿金额×倍。

　　住院费用为60000元以上的，住院费用大额补偿标准为补偿金额×1倍，最高限额为15000元。

　　住院费用大额补偿方式　　乡镇（街道）合管办负责对本辖区内参合患者年内的住院总费用进行统计，凡达到住院费用大额补偿范围者，当月列表造册上报区合管办审核报销，再兑现应给予补偿当事人。

　　住院分娩补偿办法　　把孕产妇作为弱势群体，将住院分娩纳入补偿范围，提高住院分娩率，降低产妇和新生儿死亡率。

　　正常住院分娩补偿　　孕妇到区、乡定点医疗机构住院分娩（顺产）的按照区、乡不同数额给予定额补偿。

对区、乡医疗机构的住院分娩费用实行不同数额的限价收费，严禁各级医疗机构超过核定数额收费。

按照转诊程序到区外转诊定点医疗机构住院分娩（顺产）的，给予定额补偿。

如发现违返本条规定的医疗机构，经区合管办核实，将扣除当月因违返规定所得的资金，并追究相关负责人和当事人的责任。

屡教不改者，将按照规定取消其定点医疗机构资格。

　　各级医疗机构　　补偿金额（元）　　产妇自付费用（元）　　打包收费标准（含正常用药费用）（元）　　乡镇卫生院　　住院分娩　　400　　0　　400　　区级定点医疗机构住院分娩　　400　　300　　700　　区外定点医疗机构住院分娩　　400　　据实支付　　据实结算　　病理产科补偿　　病理产科补偿按住院补偿办法进行。

　　门诊补偿办法　　2016年门诊补偿模式实行门诊统筹模式，不再提取家庭账户资金，但仍保留2016年、2016年、2016年三年的家庭账户，家庭账户余额使用完后家庭账户自然取消。

门诊统筹模式是指对于因患到乡、村两级医疗机构看门诊的患者，给予按照一定比例报销，门诊统筹报销封顶线为100元/人·年，报销比例为乡级医疗机构30%，村级医疗机构35%。

　　门诊统筹相关规定：

门诊报销仅限于乡、村两级医疗机构，家庭账户使用完的参合患者方可享受门诊统筹。

村卫生室次均处方值不得超过25元，乡镇卫生院、永昌、兰城卫生服务中心次均处方值不得超过35元。

经审查属不合理检查、不合理用药和治疗的人情方由负责治疗的医疗机构负责。

　　门诊统筹报销程序：

乡、村医疗机构在患者来诊时首先要确定该患者是否是参合患者，然后核实该户患者家庭账户门诊余额，家庭账户门诊余额未使用完的参合患者，先使用家庭账户基金减免，家庭账户基金已用完才使用门诊统筹报销。

两项核实无误后参合患者的医疗费用给予当场减免。

门诊登记花名册要分类填写，即使用家庭账户减免的专门填写一本，使用门诊统筹报销的专门填写一本，然后把减免报销情况填写在医疗合作证上，经自审后，把处方和登记花名册报卫生院初审，再报乡合管办，经乡合管办审核并录入电脑后，报区合管办审核报销。

　　补偿比例是减去非补偿范围后的比例。

　　补偿形式及办法　　参合农民在市、区、乡、村定点医疗机构（含市级定点医疗机构）就诊或住院时，出示本人《新型农村合作医疗证》和户口本，由定点医疗机构初审并垫付减免补偿费用，当场给予减免，再由医疗机构按月向合管办报销。

按转诊程序到省级以上非营利性医疗机构住院治疗的患者、出院时先由个人垫付所发生的费用，后携带转院证明、诊断证明、日费用清单、医药费正规发票和户口本到所在乡镇（街道）合管办初审，所在乡镇（街道）合管办按月报区合管办审核，经区合管办审核后到所在乡镇（街道）定点医疗机构报销。

长期在区外经商、打工的参合人员因病住院，不需办理转诊手续，可就近在正规非营利性医疗机构住院治疗，出院后带齐相关材料（诊断证明、日费用清单、医药费正规发票和户口本）到所在乡镇（街道）合管办审核，乡镇（街道）合管办按每月报区合管办审核，再到所在乡镇（街道）定点医疗机构报销（补偿费用参照区内相应医疗机构级别报销办法执行，报销时间限于三个月内，但可由家人代办相关手续）。

合管办和定点医疗机构要加强监督和审核，严格执行相关制度，确保资金安全运行。

　　对医疗机构的支持　　无论是门诊服务还是住院服务，对医疗机构的支付均包括两部份：

个人直接付费和合作医疗基金付费。

门诊医疗费中，按比例报销的，由医疗机构直接给予参合患者减免，其他部分由患者直接支付给医疗机构;住院医疗费中，对于费用发生在起付线之内的病例，费用由个人直接向医疗机构全额付费，若费用超过起付线，超过部分由个人按规定报销比例给予报销、其余部分费用由个人直接支付给医疗机构，统筹基金支付的费用（年人均封顶线内）则由新型农村合作医疗经办机构用基金支付给医疗机构。

　　合管办有权向医疗机构调用原始医疗记录及有关凭证，用于医疗监督审计。

　　8、管理与监督制度　　管理制度　　新型农村合作医疗管理制度包括：

财务管理制度、医疗管理制度、就诊转院制度。

　　监督制度　　新型农村合作医疗领导小组每半年向同级党政领导报告工作，政府分管领导年末将新型农村合作医疗情况向同级政府办公会报告，并接受区、乡两级监督审计组织的监督。

　　乡镇（街道）新型农村合作医疗领导小组每半年召开一次，由村（居）民代表参加的会议，通报工作情况，公布收支账目，设立意见箱，接受群众监督，乡镇（街道）合管办每月向群众张榜公布新型农村合作医疗执行情况。

乡镇（街道）新型农村合作医疗财务的监督检查由乡镇（街道）财务所执行，并将结果书面报告乡镇人民政府（街道办事处）和区合管办。

区合管办的财务收支由区审计局负责进行审计，审计结果书面报告区人民政府和区新型农村合作医疗管理委员会。

　　区医疗机构的管理与监督制度　　区合管办每季度要对各乡镇（街道）新型农村合作医疗工作进行监督与评价。

定点医疗机构的监督管理、人员培训、服务规范的制订、减免医疗费用的报销审核由区、乡合管办负责。

区卫生局要对医疗单位的服务态度、医疗质量进行管理评价，发现问题及时解决。

　　费用控制　　新型农村合作医疗费用以区为单位统一进行管理。

区、乡医疗机构对参加新型农村合作医疗患者的门诊和住院要进行专项登记和管理。

医务人员要加强医德规范教育，做到“三合理”、四不准”，即：

合理检查、合理用药、合理治疗，不准开人情方、不准滥用药品、不准抬高药价、不准乱收费。

新型农村合作医疗服务机构必须严格按照《方案》规定进行结算和补偿，凡出现不符合《方案》规定的补偿金，概由负责诊治的医疗机构负责，新型农村合作医疗基金不予支付。

　　医疗机构的管理　　建立健全区、乡、村新型农村合作医疗管理制度，各级定点医疗机构必须遵守医疗原则，坚持合理用药，严禁开人情处方和做不必要的检查，杜绝浪费和搞特殊优待。

对病情复杂确需到省、市医院住院治疗的患者，必须由区级定点医疗机构同意并出具转诊证明方可转诊继续治疗（急救患者除外）。

实行当场减免的定点医疗机构应详细审验患者的《新型农村合作医疗证》和户口本，如出现假冒参合者报销医药费，则由定点医疗机构承当所有经济损失。

　　信息管理　　建立健全区、乡、村新型农村合作医疗统计台账，每季度分析资金运行情况。

区、乡合管办按月编制《新型农村合作医疗工作简讯》，并报有关部门。

区合管办按季度向新型农村合作医疗管理委员会、财政局、审计局呈报《新型农村合作医疗基金运行情况》。

区新型农村合作医疗管理委员会不定期向省、市有关部门汇报试点工作开展情况，请上级领导及专家指导工作，解决疑难问题。

　　9、实施时间　　本方案自2016年1月1日起执行。

　　附件　　补偿范围及非补偿范围　　以区为单位正式启动后，参加新型农村合作医疗的患者住院费用按规定比例给予补偿。

　　一、新型农村合作医疗非补偿范围　　

（一）因交通事故住院的费用。

（二）工伤、打架斗殴、服毒自杀、酗酒致伤或他伤住院治疗费用　　（三）预防保健服务、计划生育费、赔偿费、输血费等非医疗性费用。

　　（四）各种美容整形手术及生理缺陷的费用：

如斜眼、单眼、雀斑、口吃、先天性歪颈、脊柱弯曲、染发、狐臭。

　　（五）各种矫形治疗器具的费用，如假眼（肢、牙、耳）、助听器、眼镜、钢头颈、胃托（腰拖、腰围、疝气带、阴囊托）、拐杖、三轮车、胸罩、磁疗器等物品。

　　（六）《云南省新型农村合作医疗基本用药目录》管理规定以外属“自费药品范围”的部分，再合作医疗中不予报销。

　　（七）多功能视力矫正仪、周林频普仪、输血、产前和术前新增的“四项检查”（注：

艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒监测），属自费项目，在合作医疗中不予报销。

　　（八）“××区新型农村合作医疗慢性常见病门诊医疗病种”以外的病种，不属于新型农村合作医疗慢性常见病门诊补偿范围。

　　（九）病员不在指定的医疗机构住院或未经批准转院而住院的费用。