急性胃肠炎病历模板.doc
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成都本草堂康复医院
病历记录
科室:
内科姓名：
袁关雅性别：
女床号：
20床年龄：
61岁住院号:
00631
首次病程记录
2014-07-0815:
30
患者袁关雅，女，61岁，因“腹痛、恶心、腹泻10小时”于2014-07-0814:
50入院，其病例特点归纳如下：
1.老年女性；
2.起病急，病程短；
3.患者因昨夜进食“凉拌菜”于今日凌晨4点开始出现腹痛、腹胀、恶心症状，疼痛为持续性隐痛，阵发性绞痛，伴反酸、嗳气，疼痛无放射性。
上午7点，患者开始出现腹泻症状，共解黄色稀便4次，便中少许粘液，无脓血便及黑便。
药店购药服用后症状无明显缓解，为进一步检查治疗，遂来我院就诊，门诊收治入院。
患病以来纳眠差，小便正常，无明显消瘦。
4.既往有慢性胃炎病史3年，长期感上腹部胀痛、嗳气、反酸，进食后加重，未行正规检查治疗。
10+年前因阑尾炎行阑尾切除术。
5.查体：
T：
36.6℃P：
76次/分R：
22次/分BP：
112/70mmHg，神志清楚，精神差，步入病房，自主体位，查体合作。
咽无充血，咽反射正常。
胸廓对称无畸形，局部无隆起及凹陷，胸骨无压痛。
双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。
心前区无隆起，心率76次/分，律齐，心音强弱相等，未闻病理性杂音。
腹平坦，右下腹可见一长约10cm手术瘢痕。
腹软，中上腹剑突下及脐周压痛明显，肠鸣音约7-8次/分，墨菲氏征（-）。
移动性浊音（-）,肝肾区无叩击痛。
肛门与直肠及外生殖器未查。
脊柱：
发育正常，无畸形，生理弯曲存在。
双下肢无水肿，无静脉曲张。
神经系统生理反射存在，病理反射未引出。
5.诊断及诊断依据：
1）慢性胃炎急性加重：
患者既往有慢性胃炎病史3年，此次因进食“凉拌菜”后出现腹痛、恶心症状，查体：
中上腹剑突下压痛，故诊断。
2）急性肠炎：
患者因进食“凉拌菜”后出现腹泻、腹痛症状，查体：
脐周压痛明显，肠鸣音约7-8次/分。
故诊断。
6.鉴别诊断
急性胰腺炎患者急性起病，以腹痛、呕吐为主要症状，查体中上腹剑突下及脐周压痛明显，该病多以暴饮暴食为发病诱因，以持续性剧烈腹痛为主要表现，腹胀明显，查体可见肠鸣音减弱或消失，该患者症状及体征不支持，可进一步行淀粉酶检查以明确。
7.诊疗计划：
予以头孢噻肟及左氧氟沙星抗炎；奥美拉唑抑酸护胃；山莨菪碱及颠茄片止痛；蒙脱石散止泻；气滞胃痛颗粒对症；谷氨酰胺肠溶胶囊调节肠道功能等对症治疗。
主管医师：
2014-07-0911:
20庄福贵主治医师查房记录
今日庄福贵主治医师查看患者后指出：
患者袁关雅，女，61岁，因“腹痛、恶心、腹泻10小时”入院，其病例特点归纳如下：
1.老年女性；2.起病急，病程短；3.患者因昨夜进食“凉拌菜”于今日凌晨4点开始出现腹痛、腹胀、恶心症状，疼痛为持续性隐痛，阵发性绞痛，伴反酸、嗳气，疼痛无放射性。
上午7点，患者开始出现腹泻症状，共解黄色稀便4次，便中少许粘液，无脓血便及黑便。
今日患者解黄色稀便1次，腹痛、恶心症状较前明显缓解，反酸、嗳气较前有所减轻。
补充辅助检查：
胃肠彩超示：
.浅表性胃窦炎；腹部彩超未见异常；小便常规、心电图未见异常；血常规示：
嗜酸性粒细胞数目0.66×109/L，嗜酸性粒细胞百分比2.0%；血小板数目77×109/l。
肝功、肾功、血脂、淀粉酶、电解质未见异常。
现患者病情缓解，治疗有效，予以继续同前治疗。
主治医师：
2014-07-1011:
00
今日查房，患者诉腹痛、恶心、反酸、纳差较前明显缓解，今日未再腹泻，小便正常，无明显乏力、头昏痛。
查体：
生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。
心前区无隆起，心率84次/分，律齐，心音强弱相等，未闻病理性杂音。
腹软，中上腹剑突下及脐周压痛明显，肠鸣音正常，墨菲氏征（-）。
治疗继续同前，继观病情变化。
主管医师：
2014-07-1112:
00
今日查看患者，患者诉腹痛、恶心、反酸较前明显缓解，纳眠尚可，大小便正常。
今患者诉肛门坠胀、疼痛，大便时肛门烧灼感，伴里急后重，追询病史，患者既往有“痔疮”病史数年，症状严重时使用“痔疮膏”等局部用药治疗，未行正规检查治疗。
专科查体：
生殖器正常，截石位3、5、9、11点方向齿状线外可见多个大小不一赘生物，最大1.0CM×1.1CM,最小0.6×0.7CM,可见血栓形成，肛内乳头肌呈充血、水肿性改变。
指肠指检：
3、5、11点位方向可扪及内痔稍突出于肛管，指套抽出可见少许血染。
补充诊断：
混合痔。
治疗暂且同前，继观病情变化，待内科病情稳定后转外科行痔疮手术治疗。
主管医师：
2014-07-1309:
00转科记录
患者袁关雅，女，61岁，因“腹痛、恶心、腹泻10小时”于2014-07-0814:
50入住内科。
现转入外科。
入院情况：
入院查体：
T：
36.6℃P：
76次/分R：
22次/分BP：
112/70mmHg，神志清楚，精神差，心脏、肺部查体未见异常。
腹软，中上腹剑突下及脐周压痛明显，肠鸣音约7-8次/分，墨菲氏征（-）。
移动性浊音（-）,肝肾区无叩击痛。
辅助检查：
胃肠彩超示：
.浅表性胃窦炎；腹部彩超未见异常；小便常规、心电图未见异常；血常规示：
嗜酸性粒细胞数目0.66×109/L，嗜酸性粒细胞百分比2.0%；血小板数目77×109/l。
肝功、肾功、血脂、淀粉酶、电解质未见异常。
入院诊断：
1）慢性胃炎急性加重；2）急性肠炎。
诊疗经过：
入院后予以头孢噻肟及左氧氟沙星抗炎；奥美拉唑抑酸护胃；山莨菪碱及颠茄片止痛；蒙脱石散止泻；气滞胃痛颗粒对症；谷氨酰胺肠溶胶囊调节肠道功能等对症治疗。
目前情况：
，患者诉腹痛较前明显缓解，无腹泻、腹痛、恶心、反酸等症状，。
患者诉肛门坠胀、疼痛，大便时肛门烧灼感，伴里急后重，追询病史，患者既往有“痔疮”病史数年，症状严重时使用“痔疮膏”等局部用药治疗，未行正规检查治疗。
专科查体：
生殖器正常，截石位3、5、9、11点方向齿状线外可见多个大小不一赘生物，最大1.0CM×1.1CM,最小0.6×0.7CM,可见血栓形成，肛内乳头肌呈充血、水肿性改变。
指肠指检：
3、5、11点位方向可扪及内痔稍突出于肛管，指套抽出可见少许血染。
目前诊断：
1.混合痔2.慢性胃炎急性加重3.急性肠炎
转科目的及注意事项：
现患者诉未再腹泻，腹痛、恶心、反酸、纳差较前明显缓解，诉肛门坠胀、疼痛较前无明显减轻。
现患者内科病情基本稳定，予以今日转外科行混合痔手术治疗。
主管医师：
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