教案-重症监测与复苏.doc
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皖南医学院教案
授课时间：
2009.3.9-3.13 教案完成时间：
2009.2.12
授课名称：
外科学
0年级临床专业（本、专、研）
授课时间
学时
2
授课教师
金孝炬
专业技术职务
教授
教学班学生数
122
教学目的
及任务
掌握：
呼吸监测和呼吸治疗的常用方法。
心肺脑复苏的基本过程。
心肺脑复苏的用药及其意义。
血流动力学监测的临床意义。
口对口人工呼吸方法。
熟悉：
心跳呼吸停止的诊断。
电除颤的原理及方法。
了解：
重症监测治疗室（ICU）的作用、组成及收治对象。
治疗评分系统。
人工呼吸的原理，心脏按压的原理，掌握胸内、外按压方法。
教学内容、步骤及时间分配：
第九章重症监测与复苏
第一节重症监测治疗
一、概述5分钟
二、ICU的工作内容20分钟
装
订
线
三、病情的评估5分钟
第二节心肺脑复苏
一、概述10分钟
二、初期复苏20分钟
三、后期复苏20分钟
四、复苏后治疗20分钟
本单元重点
血流动力学监测的临床意义；心跳骤停的诊断和类型；人工呼吸、心脏按压的方法及药物、电除颤和起搏治疗
本单元难点
心肺复苏的合理用药及后期复苏的处理原则
教学方法及准备
多媒体板书
所用教材
吴在德主编《外科学》人民卫生出版社2004年5月第六版
参考资料
庄心良主编《现代麻醉学》人民卫生出版社2003年9月第三版
教研室审阅意见
基本内容
注解（进展、辅助
手段和时间分配）
第九章重症监侧治疗与复苏
第一节重症监侧治疗
一、概述
重症监测治疗室（intensivecareunit,ICU）是集中各有关专业的知识和技术，先进的监测和治疗设备，对重症病例的生理功能进行严密监测和及时有效治疗的专门单位。
感染、应激等多种病因都可引起病人发生器官或系统的功能不全或衰竭、代谢障碍、内环境紊乱等。
在此阶段，病人的病理生理变化非常迅速，需要对病人的生理功能进行系统、实时和动态的监测，并进行及时或有预见性的治疗。
ICU现已发展为具有对重症病人进行监测、诊断、治疗和对东理功能的支持和调控等功能，并有培训专业人员和进行科研的能力，成为临床医学中的专门学科一一危重病医学（criticalcaremedicine），是现代化医院中不可缺少的医疗单位。
ICU的设立应根据医院的规模、病种、技术力量和设备条件而定。
一般认为，规模较小的医院可设综合性ICU，为各专业服务。
500张床位以上的医院应设有专业ICU。
ICU的专业化是近年来发展的趋势，如外科重症监测治疗病房（'SICU）、冠心病监测治疗病房（CCU）和呼吸监测治疗病房（RICU）等。
也可将各专业ICU集中在一个区域，建立ICU中心或危重病医学科，可集中使用大型仪器和设备，有利于充分利用人力、物力和财力资源。
ICU床位在综合医院一般为总床位的3%-6%，在专科医院（如心脏外科）可增加到10％一15％。
ICU是一个多专业协作的医疗单位，必须分工明确，组织有序。
ICU主任全面负责医疗、教学、科研及行政管理工作。
主治医师1-2名，主要负责日常医疗工作，并与护士长共同负责日常病房管理工作。
住院医师2---4名，实行24小时值班制，负责收治病人，基本监测的实施和常规治疗。
病人人ICU后主要由ICU主治医师负责管理与治疗，但病人的原病情仍应由该专业的主管医师负责，原来的经管医师仍然是该病人的主管医师，并对治疗负责。
ICU医师还应与心脏病学、药理学、营养学、影像医学等专家密切联系。
一护士长1-2名，负责护理和护士培训工作，并参与行政管理。
在正常工作期间，责任护士与床位数的比例为1:
'1-2。
护士总数与床位数的比例为3-4:
1。
二、ICU的工作内容
ICU的主要工作内容是对重症病人的生理功能进行严密监测，收集临床资料；对临床资料进行综合分析以作出正确诊断；及时发现和预测重症病人的病情变化和发展趋势；针对病情采取积极有效的治疗措施场防止严重病隋的发展；改善和促进器官功能的恢复，或进行生命支持治疗以便争取时间治疗原发患经过适当治疗后应及联对病情进行分析和判断，衡量治疗效果及其预后。
主要内容包括：
装
订
线
5分钟
国内外进展
图片展示
5分钟
（教案续页）
基本内容
注解（进展、辅助
手段和时间分配）
（一）循环系统
1.循环监测心电图是危重病人的常规监测项目。
监测心电图的临床意义主要是了解心率的快慢，心律失常类型的诊断，心肌缺血的判断等。
血液动力学监测，龙其是有创伤性监测，可以实时反映病人的循坏状缺并可根据溯定的心排出量和其他参数计算出血流动力学的全套数据（表9-1），为临床诊断、治疗和预后的评估提供可靠的依据。
2．根据监测结果评估循环功能和决定治疗原财在ICU维持重症病人循环功能的稳定是十分重要的孟这有叔于对心率、心律、心脏前负荷、后负荷和心肌收缩性的正确评价和维持。
连续监测循环功能有利于对循环状态的判断和治疗原则的确定。
当肺毛细血管楔压（pulmonarycap-illary`wedgepres'urePWP）低于OmmHg，表示心脏前负荷降低，有效循环血量不足。
应参考血细胞比容（HCF）及血浆胶体渗透压，选择不同输液（晶体液、胶体液或全血）补充。
当玫卿P高于18mmHg时，说明心脏前负荷升高，应用利尿药或血管扩张药降低前负荷，可使PCWP降低，保护心肌功能，心排出量（cardiacoutput,CO）增加或维持不变。
当TPR低于100kPa"s几时，表示心脏后负荷降低，应首先补充血容量，并可辅以适量血管收缩药治疗。
当TPR高于200kPas几时，表示心脏后负荷升摘，应用血管扩张药可使心搏出量（strokevolume;SV）和CO增加，并降低心肌氧耗量。
当心肌收缩性降低时气，表现为心脏指数（cardiacindex，CI）和左心室排血作功指数（leftventricularstrokev0Ykindex，．LVSW珍降低；可用正性合肌力药物怡疗，必要时应用主动脉内球囊反搏辅助。
一当心肌收缩力增强，心率增快，血压升高，心肌氧耗量增加时、适当应用俘－肾上腺能受体阻滞剂或钙通道阻断剂，可降低心肌的氧耗量，起到心肌保护作用。
（二）呼吸系统
1．呼吸功能监测急性肺通气功能衰竭在术后病人中并非少见，术后肺部并发症是引起死亡的主要原因之一。
手术前肺功能异常者较易发生术后肺部并发症，术前肺功能正常者的术后肺部并发症的发生率约为3％，而异常者为70%。
因此正确认识和监测术后肺功能改变，对于预防术后肺部并发症有着重要意义。
主要监测肺通气功能、氧合功能和呼吸机械功能，以帮助判断肺功能的损害程度、治疗效果以及组织器官对氧的输送和利用状况。
常用呼吸功能监测参数见表9-20
2:
呼吸治疗
（1）氧气治疗（oxygentherapy）：
循环功能的好坏是输送氧的关键，而氧供（oxygendelivery,DO2）取决于血液在肺内氧合的程度，血液携氧的能力，心排出量以及组织细胞利用氧的能力。
装
订
线
5分钟
5分钟
（教案续页）
基本内容
注解（进展、辅助
手段和时间分配）
供氧方法有：
高流量系统：
病人所吸人的气体都由该装置供给，气体流速高、FiO2可以稳定控制并能调节。
常用的有文图里（Venturi）面罩。
为维持Eq的稳定，应调节氧与空气的比例扩并保持足够的氧流量（表9-3）。
低流量系统：
所提供的气流量不能满足病人吸气总量，因而在吸人一定氧的同时还吸入一定量的空气。
因此FiO2不稳定，也不易控制，适用于不需要精确控制FiO2的病人。
常用方法有：
鼻导管吸氧、面罩吸气、带贮气囊面罩吸氧（表9-4）。
（2）机械通气的应用：
机械通气是治疗呼吸衰竭的有效方法，也是危重医学中的基本内容。
呼吸衰竭可因肺氧合功能或呼吸泵功能障碍而引起。
前者是因肺病理改变引起肺泡气与血液间的气体交换障碍，临床表现以低氧血症为主。
呼吸泵功能衰竭又称通气功能衰竭，临床表现CO2排出障碍为主，也可继发低氧血症。
引起呼吸泵功能衰竭的原因有：
呼吸肌疲劳、胸廓运障碍、神经肌肉接头病变、中枢神经功能抑制或丧失。
一般来说，肺实质病变主要是引起氧合功能障碍或衰竭，也可继发COz排出障碍。
因泵功能衰竭引起的低氧血症，机械通气使肺通气能恢复后即可纠正。
因肺实质病变引起的低氧血症，单纯依赖机械通气有时很难改善，应该采取氧治疗、胸部物理治疗（Cpt）、呼气终末正压（PEEP）或循环支持治疗等综合治疗措施。
任何机械通气模式都有治疗的一面，也存在潜在的合并症。
机械通气本身也可引起或加重肺损伤，称为机械通气引起的肺损伤（ventilator-inducedlunginjury,VILI），肺泡过度扩张或肺内压过高可导肺组织及间质结构的破坏和肺泡膜损伤。
表现为肺水肿、肺顺应性降低和氧合功能障碍，并可引起纵隔气肿、皮下气肿和气胸等。
VILI与肺吸气末容量、气道压及持续时间等因素相关，而肺泡吸气终末容量是影响VILI的主要因素。
VILI的主要病理改变是肺泡毛细血管膜的通透性增加，可能与肺表面活性物质减少或失活、肺表面张力升高、肺泡内皮通透性增加、炎性细胞和递质释放等因素有关。
因此，正确认识机械通气对生理的影响，选择适当的通气模式、呼吸参数及辅助治疗措施，对于提高疗效和减少并发症具有重要意义。
（3）胸部物理治疗（chestphysiotherapy,Cpt）、呼吸道加温和湿化治疗：
（三）肾功能的监测与保护
（四）水、电解质和酸碱平衡的调控
体液和酸碱的动态平衡是维持人体内环境稳定和正常生理功能的必要条件。
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线
5分钟
（教案续页）
基本内容
注解（进展、辅助
手段和时间分配）
（五）营养支持
各种创伤、感染、器官功能障碍等，使病人都处于应激状态，因修复创伤和恢复器官功能所需能量明显增加，结果引起代谢亢进。
但危重病人往往不能正常地摄取营养，如果不给予营养支持，势必引起营养状态的恶化，这对病情的恢复是十分不利的。
营养支持的目的是有效供给病人的能量和营养物质，促进病人对能量的利用，而病人有效利用能量更为重要。
因为，只有病人能利用和俏耗能量几才有可能修复创伤和恢复器官功能。
但首先要供给病人足够的营养物质和代谢所必需的氧，这需要根据病人对能量的储存情况、营养不良的程度、所处代谢状态及耐受能力等方面来到断病人对能量的器求、同时根据治疗后的反应（即营养状态的评定）来调整。
三、病情的评估
ICU主要收治那些经过严密监测和积极治疗后有可能恢复的各类危重病人。
进一步说，所收病人是否需要ICU中的监测、治疗和护理；在ICU中是否能够获得普通病房所不能达到的疗效。
在临床工作中，对病情严重程度的评估及其转归的预测难度很大，目前还没有统一的方法。
一般来说，根据病人生理功能紊乱的程度，可将病情初略地分为四级：
Ⅰ级病例为无需经常观察病情、也不需作任何有创性监测者。
Ⅱ级病例指病人的生理功能尚未稳定，为了防止意外发生，需要严密监测者。
Ⅲ级指目前病人的生理功能虽然基本稳定，但随时有可能发生突发性危险，必须进行有创性监测和加强护理者。
Ⅳ级病例为病情严重程度已达到必须进行较复杂的监测和特殊治疗措施，方能使病情改善者。
llI-1V级病例都必须收人ICU治疗。
但这种方法没有客观指标，容易受到经验和条件的影响。
治疗干预评分系统（therapeuticinterventionscoringsystem,TISS）是根据病人所需要采取的监测、治疗、护理和诊断性措施进行评分的方法。
病情越重，所采取的监测、治疗及检查的措施越多，TISS评分越高。
'TISS对于评价病情严重程度和治疗效果都具有一定价值。
一般认为，积分为40分以上者都属高危病人。
TISS简单易行，但未考虑到病人的年龄和既往健康状况，不同水平的医疗单位所采取的监测和治疗方法也不一致。
急性生理及慢性健康评估系统（acutephysiologyand;chronichealthevaluation,APACHEⅡ）是目前比较广泛采用的评估方法。
APACHEII由急性生理改变和慢性健康状况两部分组成，包括I2项常规监测的生理指标，加上年龄和既往健康等状况，而每项评分是根据入住ICU第一个24小时测定值进行评定。
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5分钟
（教案续页）
基本内容
注解（进展、辅助
手段和时间分配）
生理指标正常者为0分、高于或低于正常值都要加分，异常的程度不同，分值也有区别。
因此，积分越高病情越重，预后也越差。
APACHEII评分大于24者的死亡率在90'%以上，而小于10者的死亡率几乎接近0。
但APACHEII并未能考虑入住ICU之前的治疗情况，有的病人可能因入住ICU之前的治疗而使病情改善，积分降低，则不能反映病人真正的危险性。
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第二节心肺脑复苏
一、概述
随着医学的发展，复苏的内容和概念已发生变化。
现代医学将有关抢救各种重危病人所采取的措施都称为复苏。
早年所谓的“复苏”主要是指“心肺复苏”（cardiopulmonaryresuscitation，CPR）'，即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。
但是，心肺复苏成功的关键不仅是自主呼吸和心跳的恢复，更重要的是中枢神经系统功能的恢复。
从心脏停搏到细胞坏死的时间以脑细胞最短，因此，维持脑组织的灌流是心肺复苏的重点，一开始就应积极防治脑细胞的损伤，力争脑功能的完全恢复。
故将“心肺复苏”扩展为“心肺脑复苏”（cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR），并将其分为三个阶段：
初期复苏（basiclifesupport,BLS）、后期复苏（advancedlifesup-port,ALS）和复苏后治疗（post-resuscitationtreatment，PRT）。
心肺脑复苏成功的关键是时伺。
在心脏停搏（Cardiacarrest）后4分钟内开始初期复苏、8分钟内开始后期复苏者的恢复出院率最高。
因此早期开始复苏是提高成活率和脑功能完全恢复率的基础，有数复苏开始的时间虽仅有分秒之差，却可显著影响复苏的效果。
事故发生的时间地点一般都无从预知，如果只靠医疗机构的力量来处理、则很难做到及时。
即使在医院内抢救，也可能因某些原因而延误复苏开始的时间。
因此，动员和组织全社会的力量进行互救，普及复苏基本知识和技术的教育，对于尽早建立复苏措施具有重要意义。
基层医务人员、医疗辅助人员、消防队员、警察、司机及事故易发单位的工作人员等，都应接受培训。
在医院内应建立完整的报警和急救反应系统、每个独立单位都应常备复苏设备、并应经常检查，以便能高效率高质量完成复苏急救任务。
二、初期复苏（心肺复苏）
初期复苏（basiclifesupport,BLS）是呼吸、循环骤停时的现场急救措施，一般都缺乏复苏设备和技术条件。
10分钟
强调时间就是生命
基本技能
（教案续页）
基本内容
注解（进展、辅助
手段和时间分配）
主要任务是迅速有效地恢复生命器官（特别是心脏和脑）的血液灌流和供氧。
初期复苏的任务和步骤可归纳为ABC：
A（airway）指保持呼吸道顺畅，B（breathing）指进行有效的人工呼吸，C（circulation）指建立有效的人工循环。
人工呼吸和心脏按压是初期复苏时的主要措施。
（一）人工呼吸
保持呼极道通畅是进行人工呼吸（artificialrespiration）的先决条件。
因此，首先应保持呼吸道通畅，同时以耳靠近病人的口和鼻，以听或感觉是否有气流、并观察病人胸部是否有起伏，以判断呼吸是否停止。
如胸廓无起伏亦无气流，表示呼吸已经停止，应立即进人工呼吸。
昏迷病人很容易因各种原因而发生呼吸道梗阻，其中最常见原因是舌后坠和呼吸道内的分泌物、呕吐物或其他异物引起呼吸道梗阻。
因此，在施行人工呼吸前必须清除呼吸道内的异物或分泌物，利用托下领或（和）将头部后仰的方法可消除由于舌后坠引起的呼吸道梗阻。
有条件时（后期复苏）可通过放置口咽或鼻咽通气道、食管堵塞通气道或气管内插管等方法，以维持呼吸道通畅。
有效的人工呼吸，应该能保持病人的PaO2和PaC2无接近正常。
人工呼吸方法可分为两类：
一类是徒手人工呼吸法，其中以口对口（鼻）人工呼吸最适于现场复苏。
另一类是利用器械或特制的呼吸器以求得最佳的人工呼吸，主要用于后期复苏和复苏后处理，应由专业人员使用。
施行口对口人工呼吸时，应先将病人的头后仰，并一手将其下颌向上、后方钩起以保持呼吸道顺畅；另一手压迫于病人前额保持病人头部后仰位置，同时以拇指和示指将病人的鼻孔捏闭。
然后术者深吸一口气，对准病人口部用力吹入。
开始时可连续吹入3--4次，然后以每5秒钟吹气一次的频率进行。
每次吹毕即将口移开并作深吸气、此时病人凭其胸肺的弹性被动地完成呼气。
施行过程中应观察胸壁是否起伏，吹气时的阻力是否过大，否则应重新调整呼吸道的位置或清除呼吸道内的异物或分泌物。
施行口对口人工呼吸的要领是每次深吸气时必须尽量多吸气，吹出时必须用力。
这样可使吹出的气体中氧浓度较高，可达16%以上；病人所获得的潮气量成人可高达800m1。
对于原来肺功能正常者PaO2可达10kPa（75mmHg），SaO2高于90%。
这种方法的缺点是操作者易感疲乏。
（二）心脏按压
心脏按压是指间接或直接按压心脏以形成暂时的人工循环的方法。
心脏停搏时丧失其排血能力，使全身血液循环处于停止状态。
可表现为三种类型：
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5分钟
5分钟
（教案续页）
基本内容
注解（进展、辅助
手段和时间分配）
①心室停顿（ventricularstand-still），心脏完全处于静止状态；
②心室纤颤（ventric-ularfibrillation），心室呈不规则蠕动而无排血功能；
③电，机械分离（electro-mechanicaldissociation），心电图显示有心电活动（心室复合波），但无机械收缩和排血功能。
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当病人的神志突然丧失，大动脉搏动捎失（触诊颈总动脉或股动脉）及无自主呼吸、即可诊断为呼吸循环骤停。
切忌反复测血压或听心音、等待心电图，势必延迟复苏时间。
心脏停搏使全身组织细胞失去血液灌流和缺氧，而脑细胞经受4--6分钟的完全性缺血缺氧，即可引起不可逆性损伤。
因此，尽早建立有效的人工循环对病人的预后产生显著影响。
有效的心脏按压能维持心脏的充盈和搏出，诱发心脏的自律性搏动，并可能预防生命重要器官（如脑）因较长时间的缺血缺氧而导致的不可逆性改变。
心脏按压分为胸外心脏按压和开胸心脏按压两种方法。
1.胸外心脏按压（extemalchestcompression）传统概念认为，胸外心脏按压之所以能使必脏排血，是由于心脏在胸骨和脊柱之间直接受压，使心窒内压升高推动血液循环，即心泵机制。
近来研究认为，压迫胸壁所致的胸内压改变起着主要作用。
在胸外心脏按压时，胸内压力明显升高并传递到胸内的心脏和血管，再传递到胸腔以外的大血管，驱使血液流动。
当按压解除时，胸内压下降并低于大气压，静脉血又回流到心脏、称为胸泵机制。
但无论其机制如何，只要正确操作，即能建立暂时的人工循环，动脉压可达80-100mmHg，足以防止脑细胞的不可逆损害。
施行胸外心脏按压时，病人必须平卧，背部垫一木板或平卧于地板上。
术者立于或跪于病人一侧。
沿季肋摸到剑突，选择剑突以上4一5cm处，即胸骨上2//3与下1/3的交接处为按压点。
将一手掌跟部置于按压点，另一手掌跟部覆于前者之上。
手指向上方翘起，两臂伸直，凭自身重力通过双臂和双手掌，垂直向胸骨加压，使胸骨下陷4-5cm，然后立即放松，使胸廓自行恢复原位但双手不离开胸壁。
如此反复操作，按压时心脏排血，松开时心脏再充盈，形成人工循环。
按压与松开的时间比为1：
1时心排出量最大，按压频率以80-100次／分为佳。
单人复苏时，心脏按压15次进行口对口呼吸2次（15:
2）。
双人复苏时，心脏按压5次进行口对口人工呼吸1次（5:
1）。
如果已经气管内插管，人工呼吸频率为12次/分，可不考虑是否与心脏按压同步的问题。
图示
5分钟
（教案续页）
基本内容
注解（进展、辅助
手段和时间分配）
心脏按压有效时可以触及颈动脉或股动脉的搏动。
监测呼气末CO2分压（ETCO2）用于判断CPR的效果更为可靠，ETCO2升高表明心排出量增加，肺和组织的灌注改善。
心脏按压过程中如果瞳孔立即缩小并有对光反应者，预后较好。
如无药物的影响而瞳孔始终完全散大且角膜呈灰暗色者，预后一般不良。
但瞳孔的变化只能作为复苏效果的参考，不宜根据瞳孔的变化来决定是否继续复苏。
胸外心脏按压较常见的并发症是肋骨骨折。
肋骨骨折可损伤内脏，引起内脏的穿孔、破裂及出血等。
尤以心、肺、肝和脾较易遭受损伤，应尽量避免。
老年人由于骨质较脆而胸廓又缺乏弹性，更易发生肋骨骨折，应倍加小心。
2．开胸心脏按压（openchestcompression）
虽然胸外心脏按压可使主动脉压升高，但右房压、右室压及颅内压也升高。
因此冠脉的灌注压和血流量并无明显改善、脑灌注压和脑血流量的改善也有限。
而开胸直接心脏按压更容易刺激自主心跳的恢复，且对中心静脉压和颅内压的影晌较小。
因而增加心肌和脑组织的灌注压和血流量，有利于自主循环的恢复和脑细胞的保护。
但开胸心脏按压在条件和技术上的要求都较高，且难以立即开始，可能会延迟复苏时间。
因此，对于胸廓严重畸形，胸外伤引起的张力性气胸，多发性肋骨骨拆、心包填塞，胸主动脉瘤破裂需要立即进行体外循环者，以及心脏停搏发生于已行开胸手术者，应该首选开胸心脏按压。
胸外心脏
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