三级医院现场评审学习记录（三）.doc

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书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。

三级医院现场评审学习记录

专家评审主题鲜明，内容突出，紧紧围绕：

质量、安全、管理、服务、绩效，突出病人为中心。

专家评审方法明确：

追踪检查、现场人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析。

追踪检查有个案追踪和系统追踪。

专家评审从审阅病历开始，查阅的病历主要有。

多耐药的、输血的、危重的、死亡的、住院超过30天的、非计划手术的。

病历中查阅的有特殊用药单、会诊单、首页（重点）、输血治疗同意书、输血记录、股静脉置管记录、抢救记录、死亡记录、30天查房记录、会诊记录、检验报告单、手术知情同意书。

在审阅时专家发现问题记录下来，然后追踪。

例一：

查看病历普外科有多重耐药的，追踪普外，询问科室院感质控员，你科里发生过耐药病例吗，发现耐药你是如何防护的，质控有讨论记录吗。

记录在哪。

讨论时院感科、医务科有参于吗。

回答是：

有一例，icu转下来的，标本在icu采的，报告发在我们科室，我们10月14日进行了隔离，10月16日解除隔离，专家追问，谁通知你们解除隔离的，icu下来的，你们与他们有什么互动。

然后查看科室多耐药工作记录。

例二。

在检查中专家发现有大量输血的病例，追踪到输血科询问，医院输血量大吗。

最大一次供血量是多少。

库存血量上限大概多少。

用血量大的有哪几个科室，什么时间。

查看记录。

询问大量用血时如何调配。

临床不合理用血主要有哪些方面。

科室有权限控制不合理用血吗。

与临床医生有沟通吗。

建立了这样的机制吗。

据大量用血这一现象第二天追踪到普外科，查询科室用血分析管理，询问科主任科室有大量输血病人吗。

输血量多少。

有多少例。

有评估吗。

大量输血医院有制度干扰吗。

管理部门有到现场讨论吗。

例如三：

追踪普外59床，一烧伤弃婴，住院超过30天。

专家请经管医生汇报病情，查病历时专家说，病历完善，超过30天需大查房。

询问主任：

大查房记录在哪。

见病历中有大查房记录，专家追问：

持续改进措施在哪。

有分析原因和采取措施吗。

专家查信息资料了解到普外住院超过30天病人，有30多个。

专家查问：

有总体原因分析和汇总吗。

有从自身原因分析吗。

比如：

因院感、非计划手术等引起的。

回答：

每月质控会上科室有讨论分析记录。

专家要求拿出20

14、2021年的分析质料看看。

例四：

专家追踪科室非计划手术。

专家查病历时掌握到普外2021有4例非计划手术病人、骨科有3例，分别询问两位主任：

你科有非计划手术病人吗。

你如何处理。

原因有哪些。

讨论过程中有分析因第一次手术不足引起的吗。

查看讨论记录、质量持续改进记录。

查看科室工作记录本包括。

医疗质量持续改进本、疑难病人讨论记录本、抢救记录本、输血记录及评估、医护交接班记录本、死亡讨论记录等。

另外专家重点追踪的还有医疗不良事件、危急值等。

评审中，专家人员访谈面广，被访谈的人数较多，我们这一组专家去的科室有病案、放射、ct、输血科、检验科、病理、核医学、b超、普外、骨科、手术室、医务科、质控科，访谈人员80多人，访谈人员无职称的有（实习生、轮科生）、有职称的有初级、中级、高级医护人员，有职务的有科主任、副主任、护士长，真正体现全员参于，访谈围绕人、机、料、法、环展开，重点关注质量与安全。

一、人

人员结构

培训

岗位能力

1.科室人员结构、职称分布。

如在放射科、病理科等科室都有查证书及科室人员其他相关资料。

有问，你来院几年了，你的职称是什么。

2.查培训

访谈实习生你来科室多长时间，科室有对你进行培训吗。

培训了几次，内容是什么。

访谈放射科、病理科平时科里有培训吗。

培训有年度计划吗，科室成员参于计划制订吗，查看科室计划及培训内容；访谈输血科、病理科开展了哪些新技术；访谈普外、骨科医生医院有培训吗。

开展了哪些技能培训，例如心肺复苏、外科洗手及我们之前强化训练的十八项技能操作。

询问科里有计划、有机会让你们外出学习吗。

3.考核岗位能力，在放射科、ct室考核医生阅片。

如放射科问初级医生，你的报告是如何判断发出的。

请阅读这个胸片，你如何描述，如何定位。

访谈放射科主治医生，你工作几年，升主治几年，平时有抢救病人吗。

科里有抢救药品吗。

药品备有多少种，你这里有除颤仪吗。

病人呼吸心跳停止，你一人当班，你该怎么办。

在放射科还检查了抢救车内药品、抢救物品（三医院的抢救车有五层、每一层分门别类放好抢救药品及物品）专家说，请你告诉我，注射器放在哪一层。

同时专家又设了个陷阱，指着另外一个柜子对进来的一位医生说，你会操作简易呼吸囊，拿出来，操作一下。

在ct室，询问工作人员报告审核程序是怎样。

考核工作人员阅ct片，之后又将ct片给主任，问，如果你来审核，你会如何修改。

考核检验人员职业暴露怎么办。

标本喷溅的操作处理。

二、机

设备保养

维修

在放射科、外科都有询问科里有除颤仪吗。

这栋楼有几台。

科内需要时你知道向哪里要，呼叫电话是多少。

在放射科还查看氧气瓶、氧流量、登记本。

ct室询问科室有几台ct机，现场人员回答两台，坏了一台；专家查询机器维修记录，查看ct故障保修单、维修制度，器械科下科室的工作记录及签名，量化工作本。

询问一台ct机满负荷运转，出了故障病人需要检查时，怎么办。

医院有建立机制保障吗。

血库贮血冰柜及病理科冰柜温度及温度监测记录，询问大型设备合格证。

三、料

物质供应

查询病理科酒精、试剂等物品从哪里来，谁去领，消耗记录在哪。

如何管理，当试剂、物品怀疑有质量问题时，沟通程序是怎样。

在骨科专家询问，科里耗材多吗。

医院对科里有什么要求。

有哪些贵重耗材，贵重耗材标准是什么，怎样申领。

四、法

查管理制度、岗位职责、工作记录

1.权限管理

全员都要知道，我是谁，我的职责是什么，我有哪些权限，我当班时权限受限，如何处理。

在乳外科专家问主治医生，你抗菌药使用权限是什么。

当班时需要用权限受限的药怎么办。

在普外科查初级医师，你当班，科里有几个病人，病危多少、病重多少，昨天手术多少，你能上手术台，能参加手术吗。

当班时你不能的手术该怎么办，术前谈话是谁去谈。

回答：

二线班，中级以上。

你不能去谈，你认为公平吗，有谈话制度和要求吗；询问高年资主治医生，你来院几年了，何时升的主治，医院有规定你能单独开展几级手术，来病人后，你的用药权限是什么，需要用限制级的药怎么办。

在骨科，询问主任，科内最近有大量输血的吗，用血的权限，制度如何规定。

2.制度、条款、流程、多科协调落实情况。

在放射科，查询急诊报告单和复核单的管理，询问急诊报告单如何发，是直接给病人吗，急诊报告与复核报告有异议如何处理，病人报告不符的统计分析记录在哪，发出疑难报告时与临床有联系吗，有追踪吗，查2021年登记本。

疑难阅片记录在哪，晚上急诊第二天复核的记录在哪。

查看一例疑难讨论记录，请申请疑难讨论的医生汇报病情，询问疑难讨论谁主持，哪些人参加，怎样发言，谁总结，主任总结讨论后有何提高意义。

有工作记录吗；检验科查标本接收登记，问拒收标本有什么规定，医生有意见吗；询问节假日如何排班，在病理科查看了排班表；询问输血科平时输血对临床有指导吗，不合理用血有哪些；询问ct室危急值如何报告，ct危急值有哪些，门诊危急值如何报告，登记在哪，参加临床讨论吗，有随访吗，随访那些病人人，记录呢；询查病理科外院会诊，院内送出的切片如何操作，接收下面送来的标本有制度规范吗，谁送过来，有会诊单吗，查看登记、申请单等材料，专家问，如何保证送来的标本质量的真实性，专家建议让患者自己写出申明，检验单上同时有只对此标本负责申明；专家又问，借出的标本有登记，还回时有结果复印单留下吗，回答，有，但只有11月份的，今年10月份改进的，专家追问这样改进后有何好处。

在临床，围绕核心制度、核心条款展开一系列询问，1）用血指针2）危急病人术前如何评估，怎样与家属协调，科室如何讨论，什么时候参加讨论有制度规定吗，3）科里如何大查房，院长有业务查房、有行政查房吗。

找出一例二级手术、高龄手术的手术讨论记录4）科室病情交班，需要交那些，什么时候规范的。

5）病人入院时要观察什么，病情评估是医护人员一起做吗6）手术三方核查是哪三方，核查的好处是什么7）术前谈话制度8）术前知情同意是据不同手术谈话吗9）你管的病人中死亡的有讨论吗，讨论内容有哪些。

10）如胆囊炎术前要做哪些检查。

11）发生多耐药，有多科协调会吗，有记录吗，从什么时候开始规范的。

12）术中输血制度，术中输血医嘱谁来开，术前用药什么时候开始，规定是什么。

3、绩效管理

询问放射科、病理科、输血科的奖金绩效如何分配。

五、环

环境

查危险物品管理

病理科询问危险物品如何存放管理，请工作人员操作打开危险物品存放地的门、柜子。

查看危险品登记本。

查看双人双锁保管。

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