留守儿童档案.docx

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留守学生档案

年级：

姓  名

性别

出生年月

家长姓名

联系电话

父母外出情况

（1）父亲外出   

（2）母亲外出  （3）父母均外出

父母外出地点

外出后回家频率

父母外出所从事的工作

户口所在地址

现住址

现临时监护人姓名

与临时监护人的关系

现临时监护人住址

联系电话

学生学习、心理、生活

情况简介

家庭情况

简介

备注

注：

此表一式两份上交、父母回家率可填1年、2年等