脑卒中专用生活质量量表.doc

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脑卒中专用生活质量量表（SS-QOL）中译本

编号：

住院号：

被调查者姓名：

调查开始时间：

1．这些问题是关于脑卒中对您精力的影响（3项）：

您觉得最近1周以来

完全

是这样

基本

是这样

不能肯定

基本

不是这样

完全

不是这样

1．大多数时间感到疲倦

1

2

3

4

5

2．白天必须时常休息

1

2

3

4

5

3．非常疲倦不能从事想干的工作

1

2

3

4

5

2．这些问题是关于脑卒中对您在家庭中所担角色的影响（3项）：

您觉得最近2周以来

完全

是这样

基本

是这样

不能肯定

基本

不是这样

完全

不是这样

1．不与家人一起进行消遣活动

1

2

3

4

5

2．是家庭的负担

1

2

3

4

5

3．身体状况影响家庭生活

1

2

3

4

5

3．这些问题是关于脑卒中对您语言的影响（5项）：

您觉得最近2周以来

完全困难

（不能做）

有很大

困难

中等困难

有一点

困难

完全

没有困难

1．语言是否有困难？

比如，停顿、结巴、口吃、吐字不清等

1

2

3

4

5

2．是否由于说话不清，打电话存在困难？

1

2

3

4

5

3．他人是否难于理解你的话语？

1

2

3

4

5

4．是否常常难于找到恰当的词达意？

1

2

3

4

5

5．是否得重复说才能让他人明白你的意思？

1是这样

2基本是

3不肯定

4基本

不是

5不是

4．这些问题是关于脑卒中对您的活动能力的影响：

（6项）

您觉得最近2周以来

完全困难

（不能做）

有很大

困难

中等困难

有一点

困难

完全

没有困难

1．走路是否有困难？

（如是，见问题4）

1

2

3

4

5

2．俯身或者取物时是否会失去平衡？

1

2

3

4

5

3．上楼梯是否困难？

1

2

3

4

5

4．走路或者乘轮椅时，是否不得不时常休息？

1

2

3

4

5

5．站立是否有困难？

1

2

3

4

5

6．从椅子上起来是否有困难？

1

2

3

4

5

5．这些问题是关于脑卒中对您的情绪的影响：

（5项）

您觉得最近2周以来

完全

是这样

基本

是这样

不能肯定

基本

不是这样

完全

不是这样

1．对前途失望

1

2

3

4

5

2．对他人、对周围活动没兴趣

1

2

3

4

5

3．不愿与他人交往

1

2

3

4

5

4．对自己没有信心

1

2

3

4

5

5．对食物没兴趣（厌食）

1

2

3

4

5

6．这些问题是关于脑卒中对您个性的影响：

（3项）

您觉得最近1周以来

完全

是这样

基本

是这样

不能肯定

基本

不是这样

完全

不是这样

1．爱发脾气

1

2

3

4

5

2．对别人没耐心

1

2

3

4

5

3．性格变了

1

2

3

4

5

7．这些问题是关于脑卒中对您自理能力的影响：

（5项）

您觉得最近2周以来

完全困难

（不能做）

有很大

困难

中等困难

有一点

困难

完全

没有困难

1．吃饭是否有困难

1

2

3

4

5

2．做饭、比如在切食品或者准备特殊食品时，是否有困难？

1

2

3

4

5

3．穿衣，比如在穿袜子、穿鞋、解衣扣、或者拉拉锁时是否有困难

1

2

3

4

5

4．洗浴有困难？

1

2

3

4

5

5．大小便有困难？

1

2

3

4

5

8．这些问题是关于脑卒中对您的社会角色的影响：

（5项）

您觉得最近2周以来

完全

是这样

基本

是这样

不能肯定

基本

不是这样

完全

不是这样

1．想出去，但常常不能出去

1

2

3

4

5

2．想消遣娱乐，但是不能时间长

1

2

3

4

5

3．想见朋友，但是常常不能如愿去见

1

2

3

4

5

4．性生活不如以前

1

2

3

4

5

5．身体状况影响了社交

1

2

3

4

5

9．这些问题是关于脑卒中对您思维的影响：

（3项）

您觉得最近2周以来

完全

是这样

基本

是这样

不能肯定

基本

不是这样

完全

不是这样

1．思想很难集中

1

2

3

4

5

2．记事困难

1

2

3

4

5

3．把事情写下来才能记住

1

2

3

4

5

10.这些问题是关于脑卒中对您上肢功能的影响：

（5项）

您觉得最近2周以来

完全困难

（不能做）

有很大

困难

中等困难

有一点

困难

完全

没有困难

1．书写有困难吗？

1

2

3

4

5

2．穿袜子有困难吗？

1

2

3

4

5

3．解衣扣有困难吗？

1

2

3

4

5

4．拉拉锁有困难吗？

1

2

3

4

5

5．启瓶盖有困难吗？

1

2

3

4

5

11.这些问题是关于脑卒中对您视力的影响：

（3项）

您觉得最近2周以来

完全困难

（不能做）

有很大

困难

中等困难

有一点

困难

完全

没有困难

1．是否因看不清而难以有爱看的电视节目？

1

2

3

4

5

2．因视力不好而难以看清东西吗？

1

2

3

4

5

3．从旁边过的东西难以看见吗？

1

2

3

4

5

12．这些问题是关于脑卒中对您工作或劳动的影响：

（3项）

您觉得最近2周以来

完全困难

（不能做）

有很大

困难

中等困难

有一点

困难

完全

没有困难

1．干户外日常的工作或活计有困难吗？

1

2

3

4

5

2．开始的工作或活计完成它有困难吗？

1

2

3

4

5

3．以前的工作或活计现在干有困难吗？

1

2

3

4

5

*这个问题是关于脑卒中对您总的健康状况的影响：

您觉得现在与脑卒中前比较

差多了

差一些

差不多

您的健康状况

1

2

3

*您对上述做出的评价，自己认为准确可靠吗？

1=不准确可靠2=不十分肯定3=相当准确可靠4=绝对准确可靠

非常感谢您的合作！

调查结束时间：

调查者：

调查日期：

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