生育生活质量量表.doc

生育生活质量量表.doc

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生育生活质量问卷（FertilityQualityofLife;FertiQoL）

请针对以下每个问题选择最能贴切反映您目前的想法和感受的答案（在数字上打划“√”）。

部分问题可能与您的隐私生活有关，但这是充分衡量您生活各方面的必要问题。

1．您如何评价您的健康状况？

（0）非常差

（1）差

（2）一般（3）好（4）非常好

2．您对您的生活质量是否满意？

（0）非常不满意

（1）不满意

（2）既非满意也非不满意（3）满意（4）非常满意

3．您的注意力和专注力是否受到不孕不育的影响？

（0）完全

（1）很大程度上

（2）中度（3）轻度（4）完全不

4．您是否认为由于生育问题，您不能在生活上继续前行和实现其它生活目标及计划？

（0）完全

（1）很大程度上

（2）中度（3）轻度（4）完全能

5．您是否因为生育问题的困扰而感到筋疲力尽或疲惫不堪？

（0）完全

（1）很大程度

（2）中度（3）轻度（4）完全不

6．您是否认为您有能力应对您的生育问题？

（0）完全

（1）很大程度上

（2）中度（3）轻度（4）完全不能

7．您是否对朋友对您的生育问题所提供的支持感到满意？

（0）非常不满意

（1）不满意

（2）既非满意也非不满意（3）满意（4）非常满意

8．尽管您有生育问题的困扰，您是否对您的性关系感到满意？

（0）非常不满意

（1）不满意

（2）既非满意也非不满意（3）满意（4）非常满意

9．您的生育问题是否让您有妒忌或不满的情绪？

（0）总是

（1）很经常

（2）比较经常（3）很少（4）从未

10．您是否因为您不能生育孩子而悲伤或失落感？

（0）总是

（1）很经常

（2）比较经常（3）很少（4）从未

11．您是否由于生育问题而在希望和失望的情绪中徘徊？

（0）总是

（1）很经常

（2）比较经常（3）很少（4）从未

12．您是否因为生育问题而在社交关系中处于孤立状态？

（0）总是

（1）很经常

（2）比较经常（3）很少（4）从未

13．尽管您有生育问题，您和您爱人是否仍有感情？

（0）总是

（1）很经常

（2）比较经常（3）很少（4）没有

14．您的生育是否干扰到您的日常工作或职责？

（0）总是

（1）很经常

（2）比较经常（3）很少（4）从不

15．您是否因为您的生育问题而在度假或参加庆祝活动等社交场合感到不适？

（0）总是

（1）很经常

（2）比较经常（3）很少（4）从未

16．您是否认为您的家庭能够理解您正经历的一切？

（0）总是能

（1）很经常能

（2）比较经常能（3）很少能（4）从不

17．生育问题是否增加了您对您爱人的感情？

（0）极度

（1）非常

（2）中度（3）轻度（4）完全没有

18．您是否因为您的生育问题而感到悲伤和抑郁？

（0）极度

（1）非常

（2）中度（3）轻度（4）完全不

19．您的生育问题是否让您觉得自己比不上有孩子的人？

（0）极度

（1）非常

（2）中度（3）轻度（4）完全不

20．您是否因为生育问题而感到疲劳？

（0）极度疲劳

（1）非常疲劳

（2）中度疲劳（3）轻度疲劳（4）完全不疲劳

21．生育问题是否不好地影响到您与您爱人的关系？

（0）极度

（1）非常

（2）中度（3）轻度（4）完全不

22．您是否认为很难与您爱人交流您对不孕不育一事的感受？

（0）极度难

（1）非常难

（2）中度难（3）轻度难（4）完全不难

23．尽管您有生育问题，您是否满足您与爱人的关系？

（0）极度满足

（1）非常满足

（2）中度满足（3）轻度满足（4）完全不满足

24．您是否感到您生育孩子一事有来自社会的压力？

（0）极度有压力

（1）非常有压力

（2）中度有压力（3）轻度有压力（4）完全没压力

25．您的生育问题是否让您感到生气？

（0）极度生气

（1）非常生气

（2）中度生气（3）轻度生气（4）完全不生气

26．您是否因为您的生育问题而感到痛苦和身体不适？

（0）极度不适

（1）非常不适

（2）中度不适（3）轻度不适（4）没有不适

27．不孕不育症的治疗是否对您的情绪产生了不好的影响？

（0）总是

（1）很经常

（2）比较经常（3）很少（4）从未

28．您是否可以获得您所想要的不孕不育症医疗服务？

（0）总是

（1）很经常

（2）比较经常（3）很少（4）从未

29．关于您的不孕不育症治疗过程及/或药物治疗，您觉得麻烦程度如何？

（0）极度麻烦

（1）非常麻烦

（2）中度麻烦（3）轻度麻烦（4）完全不麻烦

30．您担心治疗对您的日常生活及工作活动所带来的影响吗？

（0）极度担心

（1）非常担心

（2）中度担心（3）轻度担心（4）完全不担心

31．您感觉治疗不孕不育症的医护人员能理解您所经历的一切吗？

（0）极度理解

（1）非常理解

（2）中度理解（3）轻度理解（4）完全不理解

32．您是否对不孕不育症药物及治疗为您的身体所带来的副作用感到担心？

（0）极度担心

（1）非常担心

（2）中度担心（3）轻度担心（4）完全不担心

33．您是否对为您提供的情感需要的服务的质量感到满意？

（0）非常不满意

（1）不满意

（2）既非满意也非不满意（3）满意（4）非常满意

34．您将如何评价您所接受的手术及/或医疗治疗？

（0）非常不满意

（1）不满意

（2）既非满意也非不满意（3）满意（4）非常满意

35．您将如何评价您所接收的药物、手术及/或医疗治疗的相关信息的质量？

（0）非常不满意

（1）不满意

（2）既非满意也非不满意（3）满意（4）非常满意

36．您是否对您与治疗不孕不育症的医护人员之间的接触感到满意？

（0）非常不满意

（1）不满意

（2）既非满意也非不满意（3）满意（4）非常满意