河南郑州“7.20”特大暴雨灾害事件—灾害应对处置.pptx
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河南郑州“7.20”特大暴雨灾害调查报告（灾害应对处置）典型事件警示案例灾害应对处置灾害应对处置
（一）郑州市委市政府、有关区县（市）和部门单位这场特大暴雨发生后，郑州市委市政府做了大量工作，及时组织处置常庄水库、郭家咀水库等重大险情，积极开展灾后救助和恢复重建，但灾害仍然造成了重大人员伤亡和财产损失。
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（一）郑州市委市政府、有关区县（市）和部门单位这有极端暴雨防御难度大的原因，有城市发展快、历史欠账多的原因，也集中暴露出郑州市委市政府、有关区县（市）和部门单位领导干部认识准备不足、防范组织不力、应急处置不当等问题。
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（一）郑州市委市政府、有关区县（市）和部门单位主要有以下六个方面：
应对部署不紧不实、应急响应严重滞后、应对措施不精准不得力、关键时刻统一指挥缺失、缺少有效的组织动员、迟报瞒报因灾死亡失踪人数。
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（一）郑州市委市政府、有关区县（市）和部门单位1、应对部署不紧不实在这轮强降雨到来之前，气象部门已经作出了预报，7月15日至16日，国务院领导同志专门到河南郑州等地检查指导防汛工作，对防范强降雨、防控重大风险、全力确保安全度汛提出明确要求。
河南省委省政府于7月13日、7月16日专门作出部署。
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（一）郑州市委市政府、有关区县（市）和部门单位1、应对部署不紧不实在党中央、国务院高度重视和省委省政府提出明确要求的情况下，郑州市委市政府对此轮强降雨过程重视不够，主要负责人仍主观上认为北方的雨不会太大，思想麻痹、警惕性不高、责任心不强，防范部署不坚决不到位、缺乏针对性。
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（一）郑州市委市政府、有关区县（市）和部门单位1、应对部署不紧不实7月13日、16日全省防汛工作视频会后郑州市也接着召开会议，但部署一般化，没有采取具体的、有力有效的落实措施；灾害应对处置灾害应对处置
（一）郑州市委市政府、有关区县（市）和部门单位1、应对部署不紧不实在17日、18日双休日灾害应对准备的最关键最要紧的两天，市委市政府主要负责人对防汛工作没有组织分析研判、动员部署、督促检查等行动，除一名副市长调研道路综合改造及积水点整改情况外，其他市领导均没有检查防汛工作；灾害应对处置灾害应对处置
（一）郑州市委市政府、有关区县（市）和部门单位1、应对部署不紧不实直到19日下午市委主要负责人、20日上午市政府主要负责人才自13日以来第一次检查防汛工作。
有关区县（市）党委政府和部门基本上也是这种情况，防汛准备的“关键期”变为了“空白期”。
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（一）郑州市委市政府、有关区县（市）和部门单位1、应对部署不紧不实没有压紧压实防汛责任，郑州市5月15日就进入防汛期，市防指7月14日才印发2021年市委市政府领导防汛抗旱责任分工及工作职责的通知，其中明确市委市政府领导同志包保各区县（市），并要求各区县（市）也要明确包保责任，到7月20日灾害发生，两级包保责任基本没有落实。
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（一）郑州市委市政府、有关区县（市）和部门单位2、应急响应严重滞后郑州市防汛应急预案明确了启动级响应的7个条件，其中之一为“常庄水库发生重大险情”，常庄水库20日10:
30开始出现“管涌”险情，郑州市未按规定启动级应急响应。
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（一）郑州市委市政府、有关区县（市）和部门单位2、应急响应严重滞后郑州市以气象灾害预报信息为先导的防汛应急响应机制尚未有效建立，应急行动与预报信息发布明显脱节，直到20日16:
01气象部门发布第5次红色预警，郑州市才于16:
30启动I级应急响应，但也没有按预案要求宣布进入紧急防汛期。
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（一）郑州市委市政府、有关区县（市）和部门单位2、应急响应严重滞后实际上此时灾难已经发生，山丘区4个市死亡失踪的251人（荥阳96人、巩义84人、新密58人、登封13人）中，90%以上死亡失踪时间集中在级应急响应启动前的13时至15时。
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（一）郑州市委市政府、有关区县（市）和部门单位2、应急响应严重滞后相比之下，登封市是郑州市所有区县（市）中启动应急响应最早的，也是山丘区4个市中因灾死亡失踪人数最少的。
19日20:
00登封市启动级应急响应，23:
30根据调度研判情况决定直接提升至级应急响应，比郑州市早了17个小时，赢得了灾害应对处置的主动权。
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（一）郑州市委市政府、有关区县（市）和部门单位2、应急响应严重滞后荥阳市启动应急响应最晚（21日4:
00启动级应急响应），因灾死亡失踪人数最多。
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（一）郑州市委市政府、有关区县（市）和部门单位3、应对措施不精准不得力
（1）7月13日：
郑州市委主要负责人在全市防汛工作视频会上提出防汛“五不”目标（重要水利工程不出事、因地质灾害小流域洪水人员伤亡不发生、重要交通不中断、居民家里不进水、局部地区不出现长时间积水），这是防汛工作常态化条件下的要求。
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（一）郑州市委市政府、有关区县（市）和部门单位3、应对措施不精准不得力
（2）7月19日：
郑州市有12个区县（市）153个站点降雨已经超过50毫米、18个站点已经超过150毫米，对这一严峻情况，没有引起高度警觉，没有认识到问题的严重性；灾害应对处置灾害应对处置
（一）郑州市委市政府、有关区县（市）和部门单位3、应对措施不精准不得力
（2）7月19日：
当日下午市委主要负责人在基层检查、晚上市政府负责人召开防汛视频紧急调度会，继续强调“五不”目标，仍以常态化目标要求应对重大雨情、汛情，没有精准施策，措施空泛。
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（一）郑州市委市政府、有关区县（市）和部门单位3、应对措施不精准不得力（3）7月20日：
早上6时气象部门发布了第2次暴雨红色预警，在这个关键时刻，市委市政府主要负责人仍没有足够重视，行动不果断、措施不得力。
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（一）郑州市委市政府、有关区县（市）和部门单位3、应对措施不精准不得力（3）7月20日：
8时许，市政府主要负责人虽然签发市防指紧急通知，但没有按红色预警果断采取停止集会、停课、停业措施，只提出“全市在建工程一律暂停室外作业、教育部门暂停校外培训机构”，仅建议“全市不涉及城市运行的机关、企（事）业单位今日采取弹性上班方式或错峰上下班”，且媒体网站发布上述建议要求时，人们早已正常上学上班了，错失了有效避免大量人员伤亡的时机。
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（一）郑州市委市政府、有关区县（市）和部门单位4、关键时刻统一指挥缺失在这场重大灾害应对过程中，郑州市委市政府缺乏全局统筹，对市领导在前后方、点和面上的指挥没有具体的统一安排，关键时刻无市领导在指挥中心坐镇指挥、掌控全局。
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（一）郑州市委市政府、有关区县（市）和部门单位4、关键时刻统一指挥缺失7月20日10:
30，常庄水库出现重大险情后，市委市政府主要负责人和3位副市级领导都赶赴现场，当日市领导多在点上奔波，有的撞在一起、有的困在路上。
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（一）郑州市委市政府、有关区县（市）和部门单位4、关键时刻统一指挥缺失市委市政府主要负责人因灾导致通信不畅、信息不灵，不了解全市整体受灾情况，对地铁5号线、京广快速路隧道、山丘区山洪灾害等重大险情灾情均未及时掌握，失去了领导应对这场全域性灾害的主动权。
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（一）郑州市委市政府、有关区县（市）和部门单位4、关键时刻统一指挥缺失郑州市所属区县（市）党委政府领导也普遍缺乏应急指挥意识和经验。
虽然7月16日郑州市防指印发防汛工作通知，要求“当收到气象部门发布的红色预警信号后，指挥长要亲自坐镇指挥”，但19日晚红色预警发布后，各区县（市）指挥长除登封市外均未坐镇指挥。
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（一）郑州市委市政府、有关区县（市）和部门单位5、缺少有效的组织动员河南省委7月13日就宣布进入“战时状态”，直到20日8:
30郑州市在召开防汛紧急调度视频会时才提出全面动员各方面力量全力做好防大汛、抢大险、救大灾工作，整个过程未实际开展全社会组织动员，没有提前有效组织广播、电视、报纸、新媒体等广泛宣传防汛安全避险知识。
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（一）郑州市委市政府、有关区县（市）和部门单位5、缺少有效的组织动员19日21:
59至20日16:
01的5次暴雨红色预警，电视台只是常规化在天气预报中播报，通过郑州三大电信运营商全网推送的也只有19日一次；城管、水利部门预警信息只发送给区县（市）防指或相关部门单位，未按预案规定向社会发布。
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（一）郑州市委市政府、有关区县（市）和部门单位5、缺少有效的组织动员20日8时许市防指发出紧急明电通知建议市民尽量减少外出，郑州市宣传部门18:
58才在微信工作群中部署“所属新媒体不间断滚动播放本地气象预报预警、雨情等信息”，此时全市已经严重受灾。
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（一）郑州市委市政府、有关区县（市）和部门单位5、缺少有效的组织动员由于组织动员不力，20日当天许多群众正常出行，机关企事业单位常态运转，人员密集场所、城市隧道、地铁、城市地下空间以及山丘区临河临坡村居等，没有提前采取有效的避险防范措施。
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（一）郑州市委市政府、有关区县（市）和部门单位5、缺少有效的组织动员全市因灾死亡失踪的380人，大多数是分散性的，遇难时多处于正常活动状态。
其中山丘区4个市最为明显，因灾死亡失踪的251人中，在居住地或固定经营场所120人、占47.8%，在外生产或行路途中87人、占34.7%，二者占山丘区4个市死亡失踪总人数的82.5%。
同时，还有24人在转移或救援过程中遇难，有20人在转移后又返回导致遇难，二者占17.5%，说明转移和救援组织不力、管理不到位。
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（一）郑州市委市政府、有关区县（市）和部门单位6、迟报瞒报因灾死亡失踪人数截至9月30日，郑州市因灾死亡失踪380人，其中在不同阶段瞒报139人：
郑州市本级瞒报75人、县级瞒报49人、乡镇（街道）瞒报15人。
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（一）郑州市委市政府、有关区县（市）和部门单位6、迟报瞒报因灾死亡失踪人数一是未按规定统计上报。
7月25日至28日，郑州市连续4天未通过报灾系统上报因灾死亡失踪人数，截至7月29日仅上报97人。
直到中央领导同志多次要求，省委办公厅、省政府办公厅7月29日、8月1日两次发出紧急通知后才统计上报，7月30日上报322人、8月1日上报339人。
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（一）郑州市委市政府、有关区县（市）和部门单位6、迟报瞒报因灾死亡失踪人数二是刻意阻碍上报因灾死亡失踪人员信息。
郑州市对因灾死亡失踪人数统计上报态度消极，不仅没有主动部署排查、要求及时上报，反而违规要求先核实人员身份等情况再上报，以多种借口阻碍信息报送工作。
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（一）郑州市委市政府、有关区县（市）和部门单位6、迟报瞒报因灾死亡失踪人数三是对已经掌握的信息隐瞒不报。
7月25日至29日郑州市县两级共瞒报116人；8月18日至19日中央领导同志考察河南期间，郑州市已掌握新增因灾死亡12人，但仍不如实报告；8月20日调查组进驻后，因灾死亡失踪人数比8月2日公布数增加41人，其中23人属于瞒报。
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（二）造成重大人员伤亡和社会关注的事件调查组还对造成重大人员伤亡和社会关注的事件（郑州地铁5号线亡人事件、郑州京广快速路北隧道亡人事件、郑州郭家咀水库漫坝事件、荥阳市崔庙镇王宗店村山洪灾害）进行了深入调查，复盘了发生过程，查明了主要原因和问题，认定了事件性质。
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（二）造成重大人员伤亡和社会关注的事件1、郑州地铁55号线亡人事件7月20日，地铁5号线04502次列车行驶至海滩寺站至沙口路站上行区间时遭遇涝水灌入、失电迫停，经疏散救援，953人安全撤出，14人死亡。
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（二）造成重大人员伤亡和社会关注的事件1、郑州地铁55号线亡人事件调查认定，这是一起由极端暴雨引发严重城市内涝，涝水冲毁五龙口停车场挡水围墙、灌入地铁隧道，郑州市地铁集团有限公司和有关方面应对处置不力、行车指挥调度失误，违规变更五龙口停车场设计、对挡水围墙建设质量把关不严，造成重大人员伤亡的责任事件。
查明的主要问题：
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（二）造成重大人员伤亡和社会关注的事件1、郑州地铁55号线亡人事件
（1）应对处置不力未及时采取预警响应行动，7月19日至20日，气象部门多次发布暴雨红色预警后，郑州地铁集团有限公司未按有关预案要求加强检查巡视，对运营线路淹水倒灌隐患排查不到位；灾害应对处置灾害应对处置
（二）造成重大人员伤亡和社会关注的事件1、郑州地铁55号线亡人事件
（1）应对处置不力在20日15:
09五龙口停车场多处临时围挡倒塌、16:
00地铁5号线多处进水的情况下，郑州地铁集团有限公司没有引起高度重视，没有领导在线网控制中心（OCC）和现场一线统一指挥、开展有效的应急处置，直到18:
04才发布线网停运指令，此时列车已失电迫停。
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（二）造成重大人员伤亡和社会关注的事件1、郑州地铁55号线亡人事件
（1）应对处置不力郑州地铁集团有限公司应对处置管理混乱，未执行重大险情报告制度，事发整个过程都没有启动应急响应，18:
37乘客疏散被迫中断，但直到19:
48地铁运营分公司才向郑州地铁集团有限公司值班处报告，400多名乘客已被困车厢1个多小时，严重延误了救援时机。
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（二）造成重大人员伤亡和社会关注的事件1、郑州地铁55号线亡人事件
（2）行车指挥调度失误20日17时左右涝水冲倒停车场出入场线洞口上方挡水围墙、急速涌入地铁隧道后，因道岔发生故障报警，列车在海滩寺站被扣停车，在没有查清原因、不了解险情的情况下于17:
46又放行。
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（二）造成重大人员伤亡和社会关注的事件1、郑州地铁55号线亡人事件
（2）行车指挥调度失误17:
47水淹过轨面后，司机按照规定制动停车，但OCC主任调度员在未研判掌握列车现场险情的情况下，指令列车退行，约30米后列车失电迫停，导致列车所在位置标高比退行前所在位置标高低约75厘米，增加了车内水深，加重了车内被困乘客险情。
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（二）造成重大人员伤亡和社会关注的事件1、郑州地铁55号线亡人事件（3）违规设计和建设施工一是擅自变更设计。
郑州地铁集团有限公司为了物业开发将五龙口停车场运用库东移30米、地面布置调整为下沉1.973米布置，使停车场处于较深的低洼地带，导致自然排水条件变差，不符合地铁设计规范相关规定，属于重大设计变更，但未按规定上报审批。
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（二）造成重大人员伤亡和社会关注的事件1、郑州地铁55号线亡人事件（3）违规设计和建设施工二是停车场挡水围墙质量不合格。
停车场围墙按当时地面地形“百年一遇内涝水深0.24米”设计，经调查组专家验算“百年一遇”应为0.5米。
建设单位未经充分论证，用施工临时围挡替代停车场西段新建围墙，长度占四成多，几乎没有挡水功能；施工期间，又违反工程基本建设程序，对工程建设质量把关不严，围墙未按图做基础。
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（二）造成重大人员伤亡和社会关注的事件1、郑州地铁55号线亡人事件（3）违规设计和建设施工三是五龙口停车场附近明沟排涝功能严重受损。
明沟西侧因道路建设弃土形成长约300米、高约1米至2米带状堆土，没有及时清理，阻碍排水。
有关单位违规将部分明沟加装了长约58米的盖板，降低了收水能力。
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（二）造成重大人员伤亡和社会关注的事件2、郑州京广快速路北隧道亡人事件7月20日，郑州京广快速路北隧道发生淹水倒灌，查实6人死亡，其中2名逃生时在隧道引坡段溺亡、1名横穿京广快速路时滑入隧道引坡段溺亡、1名郑州市城市隧道综合管理养护中心人员在隧道内值守时因公殉职、2名中学生骑同一辆电动自行车驶入隧道后被困溺亡；查实247辆汽车被淹，其中隧道内18辆、引坡段87辆、隧道出口道路上142辆，车内均无遇难人员，隧道内没有公交车。
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（二）造成重大人员伤亡和社会关注的事件2、郑州京广快速路北隧道亡人事件经调查，这是一起由极端暴雨引发，郑州市隧道管理单位和有关部门封闭隧道、疏导交通不及时，造成较大人员死亡和重大财产损失的责任事件。
查明的主要问题：
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（二）造成重大人员伤亡和社会关注的事件2、郑州京广快速路北隧道亡人事件
（1）未及时封闭隧道20日15时许，北隧道西洞匝道出口路面积水超过40厘米，按照郑州市城市隧道综合管理养护中心2021年度隧道防汛应急专项预案规定，普通道路积水超过40厘米时，应关闭隧道。
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（二）造成重大人员伤亡和社会关注的事件2、郑州京广快速路北隧道亡人事件
（1）未及时封闭隧道郑州市城市隧道综合管理养护中心为保障隧道通行，在封闭个别匝道口的情况下，未实施全线封闭，直到16:
16才强制封闭，但为时已晚，大量涝水涌入隧道，车辆已经被困，之后车内人员陆续弃车逃生。
17:
30隧道淹没。
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（二）造成重大人员伤亡和社会关注的事件2、郑州京广快速路北隧道亡人事件
（2）未及时疏导交通20日15:
38北隧道西洞出口处路面发生车辆拥堵。
15:
46郑州市城市隧道综合管理养护中心通过监控视频发现隧道引坡段明显堵车，但未及时报告和处置。
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（二）造成重大人员伤亡和社会关注的事件2、郑州京广快速路北隧道亡人事件
（2）未及时疏导交通7月20日，郑州市公安交管部门未按预案规定在隧道西洞出口处路面指挥疏导堵车；安装在铁道天润花园制高点、新浦西街京广路现代儿童鞋城制高点的摄像头当天运行正常，可实时监控堵车情况，但公安交管部门未发现并处置。
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（二）造成重大人员伤亡和社会关注的事件3、郑州郭家咀水库漫坝事件7月21日0:
40，郭家咀水库发生漫坝，最大漫溢水深0.5米，威胁下游数万人生命安全和南水北调工程安全。
经开挖临时泄洪沟紧急泄洪，并及时转移受威胁群众9.8万人，虽未发生溃坝和人员伤亡，但造成重大经济损失和社会影响。
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（二）造成重大人员伤亡和社会关注的事件3、郑州郭家咀水库漫坝事件经调查，这是一起因建设和施工单位侵占毁坏水工程、有关部门监管不力导致溢洪道堵塞，极端暴雨引发水库漫坝重大险情的违法事件。
查明的主要问题：
灾害应对处置灾害应对处置
（二）造成重大人员伤亡和社会关注的事件3、郑州郭家咀水库漫坝事件一是溢洪道被侵占堵塞。
2018年9月开始，河南五建建设集团有限公司施工建设郑州市南四环路跨张李垌沟（郭家咀水库溢洪道）桥时，在溢洪道内修建施工便道、进行弃土弃渣，且未制定度汛方案和应急预案，未落实度汛措施，导致溢洪道被侵占堵塞，无法正常泄洪。
根据调洪演算结果，若溢洪道正常运行，库水位最高161.10米，尚低于坝顶高程2.40米，不会出现漫坝。
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（二）造成重大人员伤亡和社会关注的事件3、郑州郭家咀水库漫坝事件二是水库库区被侵占、库容减小。
郭家咀水库原设计总库容487.6万立方米，本次调查实测总库容仅222.3万立方米，除多年运行自然淤积外，还存在库区人为占用等问题，加剧了漫坝险情的发展。
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（二）造成重大人员伤亡和社会关注的事件3、郑州郭家咀水库漫坝事件三是监督管理不力。
郑州市二七区政府、水行政主管部门、水库主管部门等监管执法不严，未采取有效措施制止违法违规行为。
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（二）造成重大人员伤亡和社会关注的事件4、荥阳市崔庙镇王宗店村山洪灾害王宗店村位于崔庙镇西南部，四面环山。
该村王宗店组以上集水面积约21.95平方公里，上游有3条支沟。
7月20日，洪水汇集、路基壅水溃决后，高位洪水短距离快速涌流至王宗店村。
村委会所处位置断面洪峰流量768立方米/秒，洪水涨幅7.15米，3:
15-13:
30仅15分钟就涨了2.4米。
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（二）造成重大人员伤亡和社会关注的事件4、荥阳市崔庙镇王宗店村山洪灾害暴雨洪水造成王宗店村死亡失踪23人，是郑州市山丘区4个市死亡失踪人数最多的村庄。
调查认定，极端暴雨引发山洪和滑坡、跨沟路基阻水溃决，应急预案措施不当、疏散转移不及时，是造成重大人员死亡失踪的主要原因。
查明的主要问题：
灾害应对处置灾害应对处置
（二）造成重大人员伤亡和社会关注的事件4、荥阳市崔庙镇王宗店村山洪灾害一是村居和村道建设侵占行洪通道。
民居和村委会沿沟道而建；村庄上游修建的8座山塘谷坊和23条横穿沟道的村道，仅有2座跨沟路基有过水涵洞，阻水严重。
受连续强降雨影响，27座村道、山塘连续溃决，其中一处跨沟路基阻水量约10万立方米，溃决后抬高王宗店村洪峰水位近2米。
灾害应对处置灾害应对处置
（二）造成重大人员伤亡和社会关注的事件4、荥阳市崔庙镇王宗店村山洪灾害二是预案修编不严格。
2021年修订预案时，村委会擅自删除了划定危险区中的受溪河洪水威胁区域，减少应转人员200多人，仅保留受地质灾害威胁人员12人。
崔庙镇对该村预案审核把关不严。
灾害应对处置灾害应对处置
（二）造成重大人员伤亡和社会关注的事件4、荥阳市崔庙镇王宗店村山洪灾害三是转移人员不坚决、不彻底。
该村干部在收到水利部门“立即转移”预警信息和发现山洪沟涨水时麻痹大意，存在侥幸心理，未果断下决心转移避险。
崔庙镇未有效督促转移。
灾害应对处置灾害应对处置
（二）造成重大人员伤亡和社会关注的事件另外，查明登封电厂集团铝合金有限公司7月20日爆炸情况。
经调查认定，这是一起由极端暴雨引发颍河水位暴涨，漫溢洪水涌入公司车间电解槽，与高温熔融铝液发生反应造成爆炸的次生事故。
爆炸导致房屋倒塌致5人死亡，但登封市告成镇党委、政府只上报“因灾死亡”，未如实报告真实原因，并且违规使用灾后重建补助资金400万元用于死亡人员家属补偿。
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